居民檔案、老年人體檢

高血壓、糖尿病人規范管理

主要內容居民健康檔案規范化管理1

老年人規范化管理2高血壓規范化管理3

糖尿病人規范化管理4居民健康檔案一、存在的問題居民健康檔案未使用新的規范的格式，將基本信息印在檔案袋上；居民健康檔案填寫不規范；居民健康檔案更新不及時；居民健康檔案信息真實性？建檔率達不到要求；只有基本信息，沒有健康體檢的內容。二、居民健康檔案規范1、檔案袋（一人一袋）2、檔案封面及基本信息表（填寫完整無缺項，目前主要缺項為編號、血型）3、體檢表（必須進行健康體檢、健康評價、健康指導及危險因素指導，體檢項目根據國家要求定）4、及時更新（每三年一次，2013年前的今年必須進行更新，如聯系電話、既往病史、生活環境、體檢情況）5、及時錄入信息系統未進行體檢的檔案不能作為已建檔上報性別0未知的性別1男2女9未說明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話要及時更新聯系人姓名家屬聯系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數民族

□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳5/3文化程度1文盲及半文盲2小學3初中4高中/技校/中專5大學專科及以上6不詳□職業1國家機關、黨群組織、企業、事業單位負責人2專業技術人員3辦事人員和有關人員4商業、服務業人員5農、林、牧、漁、水利業生產人員6生產、運輸設備操作人員及有關人員7軍人8不便分類的其他從業人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫療費用支付方式1城鎮職工基本醫療保險2城鎮居民基本醫療保險3新型農村合作醫療4貧困救助5商業醫療保險6全公費7全自費8其他

□/□/□藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他

□/□/□/□暴露史1無有：2化學品3毒物4射線□/□/□個人基本信息表姓名：編號□□□-□□□□□既往史疾病

（現在仍對健康有影響的疾病）1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤

7腦卒中8重性精神疾病9結核病10肝炎11其他法定傳染病12職業病

13其他

□確診時間年月/□

確診時間年月/□確診時間年月□確診時間年月/□

確診時間年月/□確診時間年月手術1無2有：名稱1

時間

/名稱2

時間

□

外傷1無2有：名稱1

時間

/名稱2

時間

□輸血1無2有：原因1

時間

/原因2

時間

□家族史父親□/□/□/□/□/□

母親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子女□/□/□/□/□/□

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱（具體的遺傳疾病）□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾

□/□/□/□/□/□生活環境*廚房排風設施1無2油煙機3換氣扇4煙囪□燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他□飲水1自來水2經凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他□廁所1衛生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁□禽畜欄1單設2室內3室外□農村居民或城鄉結合部居民填寫老年人健康管理健康評價健康指導健康體檢存在的問題服務人群要求是65歲及以上，部分擴展到60歲，但實際健康管理率達不到要求；健康體檢表填寫不規范，主要體現在健康體檢結果有檢查單據但結果未填寫，現存健康問題、健康評價、健康指導、危險因素控制填寫存在邏輯錯誤或空項。輔助檢查內容少，或無輔助檢查的單據。信息不真實。中醫體質辨識與中醫健康指導缺乏。老年人規范管理1、檔案袋（一人一袋，各年體檢記錄歸于一處）2、檔案封面及基本信息表（填寫完整無缺項，目前主要缺項為編號、血型）3、體檢表4、老年人生活自理能力評估表5、中醫體質辨識及中醫指導6、及時更新（每三年一次，2013年前的今年必須進行更新，如聯系電話、既往病史、生活環境、體檢情況）7、及時錄入信息系統老年人體檢一般體檢（生活方式和健康狀況評估、體檢檢查）輔助檢查：包括血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等7項。2015年新增黑白B超。輔助檢查必須有檢查的單據。同時將體檢結果填在表中。注意體檢單檢查日期與實際體檢日期單位體檢的如何處理？（復印健康體檢報告）4、健康評價結合既往史、現存主要的健康問題以及本次體檢發現的健康問題綜合后進行健康評價。如：（1）體檢無異常；（2）體檢有異常，注明異常是什么？如：超重、肥胖、血壓高值、高血壓、糖調節受損、糖尿病、血脂異常、高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、慢性阻塞性肺部疾病；心電圖ST段改變，膽結石，腰椎間盤突出，等等。（不能將檢查結果中并無診斷意義的全部列出，必須是規范的醫學術語。）。5、健康指導告知健康體檢結果并進行相應健康指導。建議提供書面的健康結果告之書與指導意見（要有發放的佐證，如發放簽字表）。對發現已確診的原發性高血壓、Ⅱ型糖尿病等患者、慢阻肺、腫瘤、心腦血管疾病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。對體檢中發現有異常的老年人建議復查（需要復查結果來佐證）對于具有慢性病危險因素的老年人應納入高風險人群管理，如超重、肥胖、血脂異常、吸煙、血壓高值、糖調節受損等，且未納入其他慢性病健康管理的老年人，應納入高風險人群健康管理中需要轉診的轉診。對于體檢無異常的建議定期體檢。告知或預約下一次健康管理服務的時間。CompanyLogoCompanyLogo身高：162cm體重：72kg腰圍：86cm空腹血糖：7.8mmol/L收縮壓：162mmHg舒張壓：105mmHg體檢結果感謝您參加一年一度的健康體檢，通過此次體檢，你的健康狀況:肥胖、高血壓、糖尿病。溫馨提示：健康指導你患有高血壓與糖尿病，你應注意以下幾個方面:1、了解糖尿病的防治知識，如什么是糖尿病，其癥狀、體征、常見并發癥以及危險因素，提倡健康的行為，如合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡。

2、糖尿病合并高血壓在防治中既有共性也有其特殊性。不但要嚴格控制血糖，還要嚴格控制血壓。建議您到社區醫療機構建立健康檔案，自覺接受社區醫生給予的慢病防治指導。

3、制定合理健康的平衡飲食十分重要，尤其對肥胖者應給以低脂肪，低飽和脂肪酸，高纖維和低熱量飲食要求在保證基本熱量攝入的前提下，保證合理的營養供給。建議您每日攝入熱量應在【940】至【970】千卡（您可在本系統“食物熱量查詢”中去換算食物熱量）。

4、運動可以鞏固飲食的治療效果，還可以加速血液循環，有助于血壓血脂的控制，提高胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，減輕體重，改善心肺功能。建議您每日活動量應不低于【71】千卡（您可在本系統“運動量查詢”中去計算運動方式的卡路里），或每天行走不低于【1500】步，或遵醫囑。

5、在上述非藥物治療的基礎上應積極進行降壓藥物治療，同時根據空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白情況服用合適的降糖藥物，不宜聽信別人隨便服用藥物，醫師指導下服藥，并定期復診。

6、糖尿病、高血壓往往合并有高脂血癥，可在醫師指導下服用降脂藥物，減少心腦血管病的發生。溫馨提示醫生簽字本次隨訪日期下次隨訪日期隨訪次數健康體檢結果告之書編號：345姓名：張某某性別：女年齡：**電話：檔案號：體檢日期年月日責任醫生內容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關節腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側雙側血壓是不相同的/mmHg右側/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質指數（BMI）（要與身高體重匹配）Kg/m2老年人健康狀態自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意□老年人生活自理能力自我評估*1可自理（0～3分）2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態檢查，總分

□老年人情感狀態*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分

□健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式職業性身體活動、交通性身體活動、休閑性身體活動飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油

6嗜糖□/□/□吸煙情況(避免誘導式詢問）吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經常4每天□

日飲酒量平均兩應折合相當于白酒(≥42度)“××兩,白酒1兩折合葡萄酒3兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩,以每月有1次飲酒則為“偶爾”飲酒，如只是在春節等特殊的節日喝一點酒可以視為不飲酒，是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：

歲□開始飲酒年齡歲近一年內是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他

□/□/□/□職業病危害因素接觸史1無2有（工種

從業時間

年）毒物種類粉塵

防護措施1無2有

放射物質

防護措施1無2有

物理因素

防護措施1無2有

化學物質

防護措施1無2有

其他

防護措施1無2有

□□□□□臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒

3齲齒

4義齒(假牙)

咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽力1聽見2聽不清或無法聽見□運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作□查體

眼底*1正常2異常

（糖尿病患者）

□

皮膚1正常2 潮紅3蒼白4 發紺5黃染6色素沉著7其他

□鞏膜1正常2黃染3充血4其他

□淋巴結1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

□

肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常

□羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他

□心臟心率

次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有

□□腹部壓痛：1無2有

包塊：1無2有

肝大：1無2有

脾大：1無2有

移動性濁音：1無2有

□□□□□下肢水腫1無2單側3雙側不對稱4雙側對稱□足背動脈搏動（糖尿病患者）1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失4觸及右側弱或消失□肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他

□乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他

□/□/□/□婦科*（男性?）外陰1未見異常2異常

□陰道1未見異常2異常

□宮頸1未見異常2異常

□宮體1未見異常2異常

□附件1未見異常2異常

□其他*輔助檢查（必須有輔助檢查原始單據））血常規*血紅蛋白__________g/L白細胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常規*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________空腹血糖*__(隨機血糖需注明)_______________mmol/L

或___________________mg/dL心電圖*1正常2異常

□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□糖化血紅蛋白*

%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉氨酶

U/L血清谷草轉氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結合膽紅素

μmol/L腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血脂*總膽固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

mmol/L胸部X線片*1正常2異常

□B超*1正常2異常

□宮頸涂片*1正常2異常

□其他*中醫體質辨識*（老年人必須填）平和質1是2基本是

□氣虛質1是2傾向是□陽虛質1是2傾向是□陰虛質1是2傾向是□痰濕質1是2傾向是□濕熱質1是2傾向是□血瘀質1是2傾向是□氣郁質1是2傾向是□特秉質1是2傾向是□現存主要健康問題腦血管疾病1未發現2缺血性卒中3腦出血4蛛網膜下腔出血5短暫性腦缺血發作6其他

□/□/□/□/□腎臟疾病1未發現2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他

□/□/□/□/□心臟疾病1未發現2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區疼痛7其他

□/□/□/□/□血管疾病1未發現2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他

□/□/□眼部疾病1未發現2視網膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內障5其他

□/□/□神經系統疾病1未發現2有

□其他系統疾病1未發現2有（高血壓、糖尿病、慢阻肺等不包括在上面的均應寫

□住院治療情況住院史入/出院日期原因醫療機構名稱病案號——/——/家庭病床史建/撤床日期原因醫療機構名稱病案號//主要用藥情況（如果是慢性病患者要與隨訪表的一致）藥物名稱用法用量用藥時間（指最近一年用的時間，如1個月）服藥依從性1規律2間斷3不服藥1正規的中西成藥23456非免疫規劃預防接種史（二類疫苗名稱接種日期接種機構123健康評價1體檢無異常□2有異常異常1

異常2

異常3

異常4

健康指導

1納入慢性病患者健康管理2建議復查（要求有復查的情況記錄或佐證材料）3建議轉診4定期體檢5納入慢性病高風險人群健康管理□/□/□/□危險因素控制：□/□/□/□/□/□

1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標

）6建議接種疫苗（流感疫苗、肺炎疫苗）7其他

四次面對面的隨訪健康評價與指導健康體檢高血壓、糖尿病健康管理存在的問題

1、患病率、估計轄區的患者數、人口數、建檔管理人數、有效管理人數、規范管理人數等底數不清（當年管理的人數？）；

2、管理率低；

3、隨訪記錄表填寫不規范；

4、存在辦公室管理的情況，信息不真實；

5、被高血壓與被糖尿病的情況存在；

6、隨訪記錄完整，缺年度體檢表。

7、血壓、血糖控制不滿意的未轉診或未提出建議。高血壓、糖尿病規范性管理1、檔案袋（一人一袋，所有記錄歸于一袋）2、檔案封面及基本信息表（填寫完整無缺項，目前主要缺項為編號、血型）3、體檢表（必須進行健康體檢、健康評價、健康指導及危險因素指導，體檢項目根據國家要求定）4、隨訪表5、及時更新（每三年一次，2013年前的今年必須進行更新，如聯系電話、既往病史、生活環境、體檢情況）6、及時錄入信息系統隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）/建議的體重///體質指數/與建議的體重相對應///足背動脈搏動1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□其他生活方式指導日吸煙量

0/

0

支/支/支/支日飲酒量

0/0

兩/兩/兩/兩運動

0次/周0分鐘/次

3次/周30分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次主食（克/天）////心理調整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫行為1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□輔助檢查空腹血糖值

mmol/L隨機血糖：

mmol/L

mmol/L

mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

糖尿病健康管理隨訪表服藥依從性1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□藥物不良反應1無2有□1無2有□1無2有□1無2有□低血糖反應1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥

□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥

□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥

□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥

□用藥情況藥物名稱1生活方式干預：飲食控制與運動患者現在服用的藥名，只有初診者是開具藥品用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉診原因首次控制不滿意要有建議或調整藥物二次不滿意或符合轉診條件的要轉診，轉診后電話隨訪機構及科別下次隨訪日期隨訪醫生簽名隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發麻9下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）體重（kg)

／

／

／

／體質指數

／

／

／

／心率

其他生活方式指導日吸煙量（支）

／

／

／

／日飲酒量（兩）

／

／

／

／運動

次/周分鐘/次次/周分鐘/次

次/周分鐘/次次/周分鐘/次

次/周分鐘/次次/周分鐘/次

次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況（咸淡）

輕/中/重／輕/中/重

輕/中/重／輕/中/重

輕/中/重／輕/中/重

輕/中/重／輕/中/重心理調整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫行為1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□高血壓患者隨訪服務記錄表姓名：編號□□□-□□□□□輔助檢查*服藥依從性1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□1規律2間斷3不服藥□藥物不良反應1無2有

□1無2有

□1無2有

□1無2有

□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥□