國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作培訓(xùn)

慢病管理的內(nèi)容

居民健康檔案

老年人健康服務(wù)管理

高血壓患者健康管理

糖尿病患者健康管理.居民健康檔案

（一）服務(wù)對(duì)象：

轄區(qū)內(nèi)常住居民（指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民，0—6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者和肺結(jié)核患者等為重點(diǎn)

（二）服務(wù)內(nèi)容：1.居民健康檔案的內(nèi)容包括：

個(gè)人基本信信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康記錄、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。（1）個(gè)人基本清況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息即往吏、家族吏等基本健康信息。

（2）健康體檢包括一般檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)。

（3）重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0—6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病、嚴(yán)重精神患者和肺結(jié)核等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。（4）其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄以外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等（二）居民健康檔案的建立

1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)建立居民健康檔案

2.通過(guò)入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式建立居民健康檔案3.建立居民電子健康檔信息系統(tǒng)4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中填寫(xiě)的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案統(tǒng)一存放。

（三）居民健康檔案的使用

1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室復(fù)診時(shí)在調(diào)取其檔案后，由接接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。

2.入戶開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相關(guān)表單，在服務(wù)過(guò)程中記錄、補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容。3對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫(xiě)轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。4.所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。（四）居民健康檔案的終止和保存1.居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪等，均需記錄日期。2.紙質(zhì)健康檔案應(yīng)逐步過(guò)渡到電子健康檔案，紙質(zhì)檔案和電子健康檔案，由管理單位參照現(xiàn)有規(guī)定中的病歷保存年限、方式負(fù)責(zé)保存老年人健康管理老年人健康管理新規(guī)范變化1.在服務(wù)內(nèi)容中輔助檢查部分增加腹部B超（肝膽胰脾）檢查有關(guān)內(nèi)容。2.刪除“健康體檢表完整率”指標(biāo)，不再單設(shè)，將原指標(biāo)內(nèi)容融入到“老年人健康管理率”指標(biāo)中。3.明確老年人健康管理率指標(biāo)定義。分子（接受健康管理）是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)且健康體檢表填寫(xiě)完整。

老年人健康管理率達(dá)到67%以上。

老年人健康管理

一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。輔助檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查。健康指導(dǎo)。告知評(píng)價(jià)結(jié)果（書(shū)面通知）并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)（領(lǐng)取書(shū)面通知要簽字或按手印）。

1.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者同時(shí)開(kāi)展相應(yīng)的慢性病患者健康管理。

2.對(duì)患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應(yīng)及時(shí)治療或轉(zhuǎn)診。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。4.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、認(rèn)知和情感等健康指導(dǎo)。

5.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。

性

別1男2女9未說(shuō)明的性別0未知的性別

□出生日期□□□□□□□□（19740420）8位數(shù)身份證號(hào)工作單位目前所在或最后工作的單位，下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者需具體注明（如待業(yè)，現(xiàn)居住于哪里）本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話分四級(jí)常住類型1戶籍2非戶籍

□民

族01漢族99少數(shù)民族

□

回族

血

型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH：1陰性2陽(yáng)性3不詳

□/□(1/1)文化程度1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)專科和專科學(xué)校4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6高中7初中

8小學(xué)9文盲或半文盲10不詳

□個(gè)人基本信息表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□職

業(yè)0國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員5生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員8無(wú)職業(yè)

□(職業(yè)分類規(guī)范）婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他(多選)

□/□/□藥物過(guò)敏史1無(wú)2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他

□/□/□/□暴露史1無(wú)

2化學(xué)品3毒物4射線

□/□/□既往史疾病1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤

7腦卒中

8嚴(yán)重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病

13其他

□確診時(shí)間

年

月/□

確診時(shí)間

年

月/□確診時(shí)間

年月□確診時(shí)間

年

月/□

確診時(shí)間

年

月/□確診時(shí)間

年月手術(shù)1無(wú)2有：名稱①

時(shí)間

/名稱②

時(shí)間

□

外傷1無(wú)2有：名稱①

時(shí)間

/名稱②

時(shí)間

□輸血

1無(wú)2有：原因①

時(shí)間

/原因②

時(shí)間

□家族史父

親□/□/□/□/□/□

母

親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子

女□/□/□/□/□/□

1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中

8嚴(yán)重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他

遺傳病史1無(wú)2有：疾病名稱

□殘疾情況1無(wú)殘疾2視力殘疾3聽(tīng)力殘疾4言語(yǔ)殘疾5肢體殘疾

6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾

□/□/□/□/□/□生活環(huán)境（農(nóng)村居民填寫(xiě)）*廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú)2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪□燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他□飲水1自來(lái)水2經(jīng)凈化過(guò)濾的水3井水4河湖水5塘水6其他□廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡(jiǎn)易棚廁□禽畜欄1無(wú)2單設(shè)3室內(nèi)4室外□填寫(xiě)說(shuō)明1．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫(xiě)。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間或重新填寫(xiě)。若失訪，在空白處寫(xiě)明失訪原因；若死亡，寫(xiě)明死亡日期和死亡原因。若遷出，記錄遷往地點(diǎn)基本情況、檔案交接記錄。0-6歲兒童無(wú)須填寫(xiě)該表。2．性別：按照國(guó)標(biāo)分為男、女、未知的性別及未說(shuō)明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫(xiě)，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫(xiě)目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫(xiě)最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者需具體注明。。5．聯(lián)系人姓名：填寫(xiě)與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名（兒女、配偶——其它親人——鄰居——村居委——村醫(yī)）。6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫(xiě)全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個(gè)“□”內(nèi)填寫(xiě)與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“□”內(nèi)填寫(xiě)與“RH”血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受?chē)?guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9．藥物過(guò)敏史：表中藥物過(guò)敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物過(guò)敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑?xiě)明名稱。10．既往史：（1）疾病

填寫(xiě)現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫(xiě)明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫(xiě)明具體的部位或疾病名稱，如有職業(yè)病，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體名稱。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的。可以多選（與現(xiàn)存健康問(wèn)題、健康評(píng)價(jià)等一致）。（2）手術(shù)

填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。（3）外傷

填寫(xiě)曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。（4）輸血

填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的輸血情況。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過(guò)所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，可以多選。沒(méi)有列出的請(qǐng)?jiān)凇捌渌敝袑?xiě)明。12.生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫(xiě)此項(xiàng)。健康體檢表

姓

名：

編號(hào)□□□-□□□□□體檢日期

年

月

日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢

查

項(xiàng)

目癥狀1無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體

溫℃脈

率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血

壓(必須填寫(xiě)雙側(cè)血壓,電子血壓儀可為奇數(shù)，汞柱式血壓計(jì)為偶數(shù))左側(cè)120/80mmHg右側(cè)118/78mmHg身

高可保留1位小數(shù)點(diǎn)cm體

重可保留1位小數(shù)點(diǎn)kg腰

圍可保留1位小數(shù)點(diǎn)cm體質(zhì)指數(shù)（）可保留1位小數(shù)點(diǎn)Kg/m2一般狀況老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*1滿意2基本滿意3說(shuō)不清楚4不太滿意5不滿意□老年人生活自理能力自我評(píng)估*1可自理（0～3分）2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分

□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分

□生活方式體育鍛煉（主動(dòng)鍛煉）鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間

年鍛煉方式（游泳、健走、打羽毛球、打籃球、跳舞等休閑性運(yùn)動(dòng)）飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主

4嗜鹽5嗜油6嗜糖（如果有4項(xiàng)選擇就如實(shí)填寫(xiě)）□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙

2已戒煙

3吸煙□日吸煙量平均

支（吸煙填寫(xiě)平均吸煙量，已戒煙填寫(xiě)戒煙前的吸煙情況）開(kāi)始吸煙年齡

歲戒煙年齡

歲評(píng)估老年人生活自理能力評(píng)估：65歲及以上老年人需填寫(xiě)此項(xiàng)，詳見(jiàn)老年人健康管理服務(wù)規(guī)范附件。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說(shuō)三件物品的名稱（如鉛筆、卡車(chē)、書(shū)），請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過(guò)1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘后無(wú)法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問(wèn)被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。生活方式飲酒情況飲酒頻率1從不

2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量(換算成白酒量）平均

兩（換算成白酒量，一瓶啤酒相當(dāng)于1兩白酒，紅酒、果酒、黃酒等4兩相當(dāng)于1兩白酒，如果已戒酒，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)戒酒前的情況）

是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：

歲□開(kāi)始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否

□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他

□/□/□/□職業(yè)病危害因素接觸史1無(wú)2有（工種

從業(yè)時(shí)間

年）

毒物種類

粉塵

防護(hù)措施1無(wú)2有

放射物質(zhì)

防護(hù)措施1無(wú)2有

物理因素

防護(hù)措施1無(wú)2有

化學(xué)物質(zhì)

防護(hù)措施1無(wú)2有

其他

防護(hù)措施1無(wú)2有

□□□□□□查體

眼

底*1正常2異常

（建議有條件的地區(qū)開(kāi)展眼底檢查，特別是針對(duì)高血壓或糖尿病患者每年應(yīng)檢查一次眼底。無(wú)條件者可不進(jìn)行該項(xiàng)檢查，選項(xiàng)空置）

□

皮

膚1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他

□鞏

膜1正常2黃染3充血4其他

□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

□

肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常

□羅

音：1無(wú)2干羅音3濕羅音4其他

□查體心

臟心率：

次/分鐘

心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊雜音：1無(wú)2有

□□腹

部壓痛：1無(wú)2有

包塊：1無(wú)2有

肝大：1無(wú)2有

脾大：1無(wú)2有

移動(dòng)性濁音：1無(wú)2有

□□□□□下肢水腫1無(wú)2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱4雙側(cè)對(duì)稱

□足背動(dòng)脈搏動(dòng)*（糖尿病患者）1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失

□肛門(mén)指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他

□乳

腺*1未見(jiàn)異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他

□/□/□/□查體婦科*外陰1未見(jiàn)異常2異常

□陰道1未見(jiàn)異常2異常

□宮頸1未見(jiàn)異常2異常

□宮體1未見(jiàn)異常2異常

□附件1未見(jiàn)異常2異常

□其

他*輔助檢查血常規(guī)*(填寫(xiě)并附檢查報(bào)告單據(jù))血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常規(guī)**(填寫(xiě)并附檢查報(bào)告單據(jù))尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________空腹血糖**(填寫(xiě)并附檢查報(bào)告單據(jù))_________________mmol/L

或___________________mg/dL心電圖**(填寫(xiě)并附檢查報(bào)告單據(jù))1正常2異常

□輔助檢查尿微量白蛋白*___________mg/dL大便潛血*1陰性2陽(yáng)性

□糖化血紅蛋白*

%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽(yáng)性□輔助檢查肝功能*(填寫(xiě)并附檢查報(bào)告單據(jù))*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L腎功能*(填寫(xiě)并附檢查報(bào)告單據(jù))*血清肌酐

μmol/L血尿素

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血

脂*(填寫(xiě)并附檢查報(bào)告單據(jù))*總膽固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

mmol/L胸部X線片*1正常2異常

□B超*(填寫(xiě)并附檢查報(bào)告單據(jù))*腹部B超1正常2異常

□其他1正常2異常

□宮頸涂片*1正常2異常

□其

他*現(xiàn)存主要健康問(wèn)題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他

□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎

6其他

□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他

□/□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他

□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他

□/□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有

□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有

（高血壓、糖尿病）

□住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)無(wú)（一）//家

庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)無(wú)（一）//主要用藥情況藥物名稱用

法用

量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1（具體用藥名，規(guī)范的中西藥品名，商品名或化學(xué)名其中一種即可）口服5mg,tid過(guò)去一年累積使用的時(shí)間223非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名

稱接種日期接種機(jī)構(gòu)1無(wú)23健康評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異常

（無(wú)異常是指無(wú)新發(fā)疾病或原有疾病控制良好無(wú)加重或進(jìn)展，否則為有異常，既往已經(jīng)診斷的高血壓與糖尿病，本次體檢雖然控制在正常范圍內(nèi)，但在健康評(píng)價(jià)時(shí)也應(yīng)寫(xiě)明高血壓、糖尿病）

□2有異常

（必須是明確的醫(yī)學(xué)診斷，不具有臨床診斷意義的結(jié)果不能列出）異常1高血壓（血壓高值）

異常2糖尿病（空腹血糖受損）

異常3脂肪肝、血脂異常

異常4

超重、肥胖

異常4

健康指導(dǎo)1納入慢性病患者健康管理（僅指診斷為高血壓與糖尿病）2建議復(fù)查（需提供復(fù)查的佐證，如患者拒絕復(fù)查需說(shuō)明）3建議轉(zhuǎn)診（需填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單）4納入慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群健康管理5定期體檢6其他

□/□/□危險(xiǎn)因素控制：□/□/□/□/□/□/□

1戒煙2健康飲酒

3飲食4鍛煉（體檢無(wú)任何異常的一般人群也可選3、4項(xiàng)，保持健康的飲食和鍛煉習(xí)慣）5減體重（目標(biāo)：下年度體檢達(dá)到的目標(biāo)值，一般建議減體重3-5Kg）

6建議接種疫苗

每年接種流感疫苗、65歲以上老人建議接種一劑23價(jià)肺炎球菌疫苗

7其他

預(yù)防跌倒填表說(shuō)明1．本表用于老年人、高血壓、2型糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患者等的年度健康檢查。一般居民的健康檢查可參考使用，肺結(jié)核患者、孕產(chǎn)婦和0-6歲兒童無(wú)須填寫(xiě)該表。2．表中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的具體說(shuō)明和要求執(zhí)行。對(duì)于不同的人群，完整的健康體檢表指按照相應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求做完相關(guān)檢查并記錄的表格。7．輔助檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查。檢查結(jié)果填寫(xiě)到體檢表中并附檢查報(bào)告單據(jù)，實(shí)際工作采用便攜式B超機(jī)，不能出具報(bào)告單據(jù)的，而需要手寫(xiě)報(bào)告單位需醫(yī)生簽字，并有佐證的現(xiàn)場(chǎng)照片。如果實(shí)現(xiàn)了全區(qū)域電子化的信息平臺(tái)，需要電子化驗(yàn)單或照片。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫(xiě)定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié)果填寫(xiě)“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫(xiě)定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫(xiě)明計(jì)量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果若有異常，請(qǐng)具體描述異常結(jié)果。其中B超寫(xiě)明檢查的部位。65歲及以上老年人腹部B超為免費(fèi)檢查項(xiàng)目。其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫(xiě)在“其他”一欄。填表說(shuō)明8.現(xiàn)存主要健康問(wèn)題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可以多選。若有高血壓、糖尿病等現(xiàn)患疾病或者新增的疾病需同時(shí)填寫(xiě)在個(gè)人基本信息表既往史一欄。9.住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。日期填寫(xiě)年月，年份應(yīng)寫(xiě)4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫(xiě)全稱。10.主要用藥情況：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫(xiě)化學(xué)名及商品名，中藥填寫(xiě)藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)，用法指給藥途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次5mg等。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。11.非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫(xiě)最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。12．健康評(píng)價(jià)：無(wú)異常是指無(wú)新發(fā)疾病原有疾病控制良好無(wú)加重或進(jìn)展，否則為有異常，填寫(xiě)具體異常情況，包括高血壓、糖尿病、生活能力，情感篩查等身體和心理的異常情況。13．健康指導(dǎo)：健康指導(dǎo)。告知評(píng)價(jià)結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)，要求向居民提供書(shū)面健康體檢結(jié)果告知書(shū)和健康指導(dǎo)意見(jiàn)，居民領(lǐng)取健康體檢結(jié)果和健康指導(dǎo)書(shū)時(shí)應(yīng)簽字或留取手印，作為佐證的材料。健康指導(dǎo)包括以下幾種情況：健康評(píng)價(jià)無(wú)異常是指無(wú)新發(fā)疾病原有疾病控制良好無(wú)加重或進(jìn)展，否則為有異常，如既往已經(jīng)診斷的高血壓與糖尿病，雖然此次控制在正常范圍內(nèi)，也應(yīng)在健康評(píng)價(jià)為高血壓或糖尿病；填寫(xiě)具體異常情況，包括高血壓、糖尿病、生活能力，情感篩查等身體和心理的異常情況。結(jié)合生活方式、體質(zhì)指數(shù)、家族史、殘疾情況、既往疾病史等作出綜合的評(píng)價(jià)。如有異常，應(yīng)注明確診斷的疾病或異常情況，如高血壓、血壓高值、高血脂、糖尿病、空腹血糖受損、痛風(fēng)、腦卒中,超重、肥胖、高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、慢性阻塞性肺部疾病；膽結(jié)石，腰椎間盤(pán)突出等；對(duì)于不能明確診斷，但具有臨床診斷的輔助檢查結(jié)果如心電圖ST段降低可以寫(xiě)心電圖異常：ST段降低。按由急到緩、由重到輕的順序評(píng)價(jià)，采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)診斷術(shù)語(yǔ)，不能將檢查結(jié)果中并無(wú)診斷意義的全部列出。對(duì)于在輔助檢查中發(fā)現(xiàn)的異常但不能明確診斷的可以直接寫(xiě)明異常情況并建議復(fù)查，待復(fù)查明確診斷后將健康評(píng)價(jià)進(jìn)一步完善，需要復(fù)查的結(jié)果進(jìn)行佐證，粘貼復(fù)查結(jié)果單據(jù)。健康指導(dǎo)以書(shū)面形式告知體檢及評(píng)價(jià)結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)，領(lǐng)取書(shū)面通知要簽字或按手印，如果是電子檔案可以打印出來(lái)并由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)保留存根作為佐證的依據(jù)。納入慢性病患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群定期隨訪和健康體檢。對(duì)于有慢性病高危因素的人群如超重、肥胖、高血脂、血壓高值、糖耐量受損、吸煙等建納入慢性病高危人群健康管理；對(duì)于體檢中發(fā)現(xiàn)異常的應(yīng)建議復(fù)查；對(duì)于體檢未發(fā)現(xiàn)任何異常的建議定期體檢；對(duì)于需要轉(zhuǎn)診的選擇建議轉(zhuǎn)診，需填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單。健康指導(dǎo)（1）對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者同時(shí)開(kāi)展相應(yīng)的慢性病患者健康管理。（2）.對(duì)患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)如慢性阻塞性肺部疾病、冠心病、惡性腫瘤等，應(yīng)及時(shí)治療或轉(zhuǎn)診。如果轉(zhuǎn)診需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單，并粘貼在體檢表后。（3）對(duì)發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。健康指導(dǎo)（4）對(duì)所有65歲及以上老年人進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、認(rèn)知和情感等健康指導(dǎo)。針對(duì)65歲以上老年人可以建議疫苗接種，如流感疫苗，患有慢阻肺的老年人可以建議每5年接種一次肺炎疫苗。可以向居民開(kāi)具流感疫苗接種建議書(shū)，轉(zhuǎn)介到全科醫(yī)生處開(kāi)具處方和接種，告知接種流感疫苗的益處。（5）對(duì)于體檢發(fā)現(xiàn)的慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群，納入慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群健康管理。（6）對(duì)于體檢無(wú)異常的建議定期體檢，告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。高風(fēng)險(xiǎn)人群的定義慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群是指具有以下五種情況之一的即為高風(fēng)險(xiǎn)人群。①男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm；②現(xiàn)在吸煙者；③血壓水平130~139/85~89mmHg；④6.1mmol/L≤空腹血糖（FBG）＜7.0mmol/L；⑤5.2mmol/L≤血清總膽固醇（TC）＜6.2mmol/L。危險(xiǎn)因素控制應(yīng)根據(jù)前面的生活方式、體檢的結(jié)果來(lái)選擇需要控制的危險(xiǎn)因素。減體重的目標(biāo)是指根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標(biāo)值。對(duì)于65歲以上的老年人可以選擇建議接種疫苗如流感疫苗或肺炎球菌疫苗，預(yù)防跌倒等。如果有其它的危險(xiǎn)因素在備注中寫(xiě)明，危險(xiǎn)因素控制一定要與前面的生活方式、健康評(píng)價(jià)、健康指導(dǎo)等符合邏輯，避免前后矛盾。20172025重點(diǎn)人群免疫接種管理+40%推薦接種對(duì)象：老年人和慢性病患者（糖尿病，冠心病COPD等）推薦內(nèi)容：每年接種1劑流感疫苗(10-12月）；建議接種1劑23價(jià)肺炎球菌疫苗（全年）姓名性別年齡電話

住址既往史

體格檢查

身高（cm）體重（kg）腰圍（cm）體質(zhì)指數(shù)

血壓（mmHg）心肺雙肺呼吸音清，無(wú)干濕鳴心率次/分，節(jié)律齊，未聞及雜音

其他

輔助檢查

B超

心電圖

尿常規(guī)見(jiàn)化驗(yàn)單

血常規(guī)見(jiàn)化驗(yàn)單

生化檢查見(jiàn)化驗(yàn)單

體檢結(jié)論

診斷醫(yī)生體檢日期

健康指導(dǎo)

健康體檢結(jié)果告知書(shū)健康體檢工作要求

全準(zhǔn)實(shí)1、全面健康檔案項(xiàng)目不遺漏2、準(zhǔn)確數(shù)據(jù)準(zhǔn)確3、真實(shí)數(shù)據(jù)真實(shí)健康管理的基礎(chǔ)做好服務(wù)的第一步健康管理案例一女66歲發(fā)現(xiàn)問(wèn)題體重60kg身高155cmBMI25.9kg/m2

腰圍90cm血壓150/90mmHg體格檢查(-)

平時(shí)無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣血糖5.9mmole/l膽固醇6.2mmole/l甘油三酯2.1mmole/l（2）有無(wú)功能障礙未發(fā)現(xiàn)心肺、肝腎、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、造血、聽(tīng)視口腔、心理營(yíng)養(yǎng)、生活全部自理（3）有無(wú)疾病既往疾病（-）健康評(píng)估

生活方式無(wú)規(guī)律鍛煉習(xí)慣體檢異常發(fā)現(xiàn)

超重中心性肥胖血壓高輔助檢查異常發(fā)現(xiàn)

高脂血癥既往疾病史（-）生活可自理健康指導(dǎo)1、高血壓？——定期復(fù)查2、健康風(fēng)險(xiǎn)——健康生活方式指導(dǎo)3、預(yù)約下次管理服務(wù)時(shí)間（二）健康評(píng)估

生活方式

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與心理狀態(tài)不佳體檢異常發(fā)現(xiàn)

視力障礙血壓高既往疾病高血壓白內(nèi)障輔助檢查

血紅蛋白低生活可自理（三）健康指導(dǎo)

本人及家屬1.高血壓管理2、轉(zhuǎn)診治療白內(nèi)障復(fù)查血常規(guī)3、膳食指導(dǎo)注重防范跌倒損傷心理調(diào)適4、預(yù)約下次管理服務(wù)時(shí)間高血壓健康管理新規(guī)范變化

1.在服務(wù)內(nèi)容“篩查”部分增加高血壓患者高危人群的界定指標(biāo)。2.細(xì)化血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)。3.完善“管理人群血壓控制率”指標(biāo)定義。增加最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)說(shuō)明。4.刪除“高血壓患者健康管理率”指標(biāo)。

高血壓健康管理規(guī)范

一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量，）（主要在就診過(guò)程中完成，及時(shí)反饋“35歲以上人群首診測(cè)血壓人數(shù)”）。高血壓健康管理規(guī)范（一）篩查2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。診斷高血壓時(shí)注意事項(xiàng)在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量；至少經(jīng)過(guò)三次不同日血壓測(cè)量，每次測(cè)量三次，取其平均值，并經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓；排除繼發(fā)性高血壓。血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)量工具汞柱式血壓計(jì)正確姿勢(shì)取坐位，右肘部、血壓計(jì)和心臟置于同一水平袖帶位置氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽(tīng)診器位置聽(tīng)頭置于肘窩肱動(dòng)脈處，勿將聽(tīng)頭壓在袖帶下面聽(tīng)診聲音變化柯氏音第I時(shí)相和第V時(shí)相作為收縮壓和舒張壓的值。柯氏音不消失者，以第IV時(shí)相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓。血壓測(cè)量注意事項(xiàng)

.安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時(shí)排空膀胱。.第一次就診應(yīng)測(cè)量雙臂血壓(體檢時(shí)也測(cè)雙側(cè))。.快速充氣，以恒定速率緩慢放氣，每秒水銀柱下降約2mmHg。.重復(fù)測(cè)量應(yīng)相隔2分鐘。如兩次測(cè)量的讀數(shù)相差>5mmHg，應(yīng)測(cè)第三次。.取2次/3次平均值。3.如有以下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素，建議每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（高血壓高風(fēng)險(xiǎn)人群健康管理）：（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2

；肥胖：BMI≥28kg/m2腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖（3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；（4）長(zhǎng)期膳食高鹽；（5）長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；（6）年齡≥55歲。高血壓篩查流程圖（二）隨訪評(píng)估對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）填寫(xiě)轉(zhuǎn)診記錄，應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況（填寫(xiě)隨訪記錄表）。（二）隨訪評(píng)估（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)（1）對(duì)血壓控制滿意普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；糖尿病、腎病患者血壓降至140/90mmHg以下；

≥65歲高血壓患者的收縮壓降至150/90mmHg。無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物(提出建議)，2周內(nèi)隨訪（填寫(xiě)隨訪記錄表）。（三）分類干預(yù)（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院（填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單），2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況（填寫(xiě)隨訪記錄）。（4）對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展（個(gè)性化健康教育，具體的指導(dǎo)內(nèi)容要寫(xiě)出來(lái)）。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（四）健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。65歲及以上高血壓患者應(yīng)做輔助檢查8項(xiàng)，其它的只需要完成體格檢查，各地可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)費(fèi)測(cè)算增加輔助檢查內(nèi)容。高血壓隨訪健康管理流程高血壓健康管理指標(biāo)（一）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。（二）管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)。注：管理人數(shù)是下?lián)芙?jīng)費(fèi)的依據(jù)，根據(jù)管理人數(shù)*管理單價(jià)＝高血壓管理經(jīng)費(fèi)如高血壓患者健康管理隨訪一次15元，健康體檢一年30元，合計(jì)90元，管理2000名高血壓患者＝18萬(wàn)元。新的規(guī)范要求是4次面對(duì)面隨訪。考核質(zhì)量，要求更高。隨訪日期年

月

日年

月

日年

月

日年

月

日隨訪方式1門(mén)診2家庭

3電話□1門(mén)診2家庭3電話□1門(mén)診2家庭3電話□1門(mén)診2家庭3電話□癥狀1無(wú)癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴

5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻

9下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：體征血

壓（mmHg）體

重（kg)

／下次隨訪的目標(biāo)值

如果BMI指數(shù)正常，仍要進(jìn)行體重指導(dǎo)體質(zhì)指數(shù)（BMI)（kg/m2）

／下次隨訪的目標(biāo)值

／

／

／高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□體征心

率（次/分鐘）

其

他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）

0／0

20／10

／

／日飲酒量（兩）

3／1

0／0

／

／運(yùn)

動(dòng)

5次/周

30分鐘/次

5次/周

60分鐘/次

0

次/周

0分鐘/次

5次/周

30分鐘/次

次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次攝鹽情況（咸淡）

輕/中/重

／輕/中/重

輕/中/重

／輕/中/重

輕/中/重

／輕/中/重

輕/中/重

／輕/中/重心理調(diào)整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□輔助檢查*心電圖服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有

□

1無(wú)2有

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1無(wú)2有

□

1無(wú)2有

□

此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥

□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥

□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥

□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥

□用藥情況藥物名稱1非藥物治療（飲食控制+運(yùn)動(dòng)）用法用量每日

次每次

每日

次每次

每日

次每次

每日

次每次

藥物名稱2用法用量每日

次每次

每日

次每次

每日

次每次

每日

次每次轉(zhuǎn)診原因第一次控制不滿意的，提出建議如調(diào)整藥物，增加運(yùn)動(dòng)量或減少鹽攝入，2周后隨訪，并記錄隨訪的內(nèi)容連續(xù)二次控制不滿意的，要求轉(zhuǎn)診，2周后隨訪，如果患者拒絕轉(zhuǎn)診的，請(qǐng)患者在轉(zhuǎn)診單上簽字，連續(xù)2周隨訪均控制不滿意的在分析原因后如果患者依從性差，可以說(shuō)明機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年的健康體檢后填寫(xiě)健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫(xiě)明失訪原因；若死亡，寫(xiě)明死亡日期和死亡原因。糖尿病健康管理新規(guī)范變化

1.健康體檢明確了空腹血糖檢測(cè)。2.完善“管理人群血糖控制率”指標(biāo)定義。增加最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)說(shuō)明。3.刪除“糖尿病患者健康管理率”指標(biāo)。

4.隨訪表中完善了足背動(dòng)脈搏動(dòng)選項(xiàng)及填寫(xiě)。糖尿病管理規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。（二）隨訪評(píng)估對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。（二）隨訪評(píng)估（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L（毫摸爾每升），只認(rèn)空腹血糖），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪(提出建議，填寫(xiě)隨訪表）。（三）分類干預(yù)（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況(填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單和隨訪表）。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展(個(gè)性化健康教育）。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（四）健康體檢對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。注：65歲及以上老年糖尿病患者需要輔助檢查八項(xiàng)。糖尿病健康管理服務(wù)流程工作指標(biāo)

（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。（二）管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖＜7mmol/L。經(jīng)費(fèi)按管理人數(shù)下?lián)堋ｋS訪日期隨訪方式1門(mén)診2家庭3電話

□1門(mén)診2家庭3電話

□1門(mén)診2家庭3電話

□1門(mén)診2家庭3電話

□癥

狀1無(wú)癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血

壓（mmHg）體

重（kg）/下季度目標(biāo)體重///2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□體征體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）////足背動(dòng)脈搏動(dòng)1觸及正常

□2減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）1觸及正常

□2減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）1觸及正常

□2減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）1觸及正常

□2減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）其

他生活方式指導(dǎo)日吸煙量/

支/

支/

支/

支日飲酒量/

兩/

兩/

兩/

兩運(yùn)