肺栓塞的護理

定義肺栓塞(PE)是指多種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為其重要臨床病理生理特性。肺血栓栓塞是最常見肺栓塞。病因絕大數APE患者均有病誘因，如下肢或盆腔靜脈血栓形成，長期臥床或不活動，急性肺栓塞X光片，心肺疾病、手術、創傷、

惡性腫瘤、妊娠及口服避孕藥等，在問詢病史時要尤其注意。癥狀體征有無呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發熱癥狀。體檢：注意有無胸部干、濕啰音、胸膜摩擦音、胸腔積液征及休克、發紺等體現。疾病病因注意有無長期臥床，房顫，長期心衰，細菌性心內膜炎，胸腔大手術，腎周圍充氣造影，人工氣腹，脛、股骨及骨盆等骨折，癌腫，真性紅細胞增多癥。病因血小板增多癥，口服避孕藥，糖尿病，白塞病等病吏及發病誘因。血流淤滯靜脈損傷和血液高凝狀態等原因綜合作用易引起血栓形成血栓脫落后可導致肺栓塞栓子的脫落常與血流忽然變化有關，如久病術后臥床者忽然活動或用力排便肺栓塞的栓子多來源于下肢深靜脈也可來自盆腔靜脈或右心。

高危人群：

1、重大手術后。（搭橋）2、下肢和盆創傷或手術后。（骨折、）3、深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發、置管）4、下肢靜脈回流障礙。(如嚴重靜脈曲張)5、長期臥床不起。6、妊娠和產后。7、其他：＞60歲、肥胖、血液高凝狀態，腫瘤、口服避孕藥物等。肺栓塞的分類1.按發病時間分類：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞2.按可診斷范圍分類：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；②伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；③臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞。3.按血栓大小分類：①大面積肺栓塞：有休克/低血壓；②非大面積肺栓塞臨床體現①猝死型②急性肺原性心臟病型③不能解釋的呼吸困難型④肺梗死型⑤慢性栓塞性肺動脈高壓型臨床經驗體現凡原有心肺疾患癥狀忽然加重或忽然呼吸困難，而通過對應的強心，利尿，擴血管等治療后效果不明顯的病例，尤其是那些長期臥床，伴有心房纖顫或嚴重心功能不全，使用大量利尿劑，有明顯脫水征象或下肢浮腫者，更應考慮到合并肺栓塞的也許。臨床癥狀癥狀多樣性和非特異性，常見癥狀有：1、不明原因的呼吸困難2、胸痛3、暈厥4、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感5、咯血6、咳嗽臨床上有時出現所謂的“三聯征”，即同步出現呼吸困難、胸痛及咯血。

體征：

一、呼吸系統：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的對應體征。二、心臟體征：心率快，P2亢進及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大伴壓痛；肝頸回流征(+)等。三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側肢體腫脹(比對側＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。試驗室檢查：1、D-二聚體（D-Dimer）檢查D-二聚體是交聯纖維蛋白（Fb）特異的降解產物，它的生成或增高反應了凝血和纖溶系統的激活。D-二聚體不高則可排除肺栓塞。2、放射核素肺通氣/灌注掃描一般有如下三種類型：①通氣和灌注均正常，可除外肺栓塞；②通氣正常或增長，伴肺段或肺葉的灌注顯像缺損，如臨床癥狀經典，可確診肺栓塞；③肺的通氣及灌注顯像均有缺損，此時不能診斷肺栓塞，必須結合臨床，必要時作肺動脈造影。3、肺動脈造影它是肺栓塞診斷的“金原則”，是一項有創傷的檢查。但檢查的死亡機率靠近1％，對老年人，尤其是重癥患者有一定的危險性，一般不倡導該項檢查。4、電腦掃描肺動脈造影毋須導管，速度快。但放射量相稱大。

試驗室檢查：5、心電圖檢查重要用途為排除其他診斷輕者無異常，大多數患者重要體現為竇性心動過速、肺性P波、重者出現肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出現不完全性右束支傳導阻滯。

6、胸部X線體現常規胸片常不能確定PE的診斷，大概10％肺栓塞的患者有陽性體現，但缺乏特異性。7螺旋CT是診斷肺栓塞（PE）有效而無創的檢查措施，能以便精確地診斷PE。8、磁共振也是診斷肺栓塞的比較有用的無創性技術，較大栓塞時可見明顯的肺動脈充盈缺損，但費用昂貴。

治療方案急性肺栓塞的治療是為了急救生命并使疾病穩定，使肺血流再通，同步防止進展為慢性肺栓塞。急性期使用抗凝治療和溶栓治療，糾正右心功能不全和低血壓為主體，同步糾正低氧血癥、止痛和抗心律失常。當內科治療難以奏效時選擇介入治療或外科治療。治療急救措施

1.一般處理：宜進行重癥監護，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮靜劑。

2.糾正急性右心衰竭。

3.防治休克。

4.改善氧合和通氣功能，吸氧或無創面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。二、溶栓治療1、溶栓指征：大面積PTE在2周內。2、絕對禁忌癥：活動性內出血、近期自發性顱內出血。3、相對禁忌：手術、分娩、活檢、出血疾病、細菌性心內膜炎、嚴重高血壓等。4、常用溶栓藥物：①尿激酶(Urokinase)使用方法2萬u/kg溶于0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小時內滴完。②鏈激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，持續24h。③rt—PA成人用50~100mg溶于0．9％NS100ml或5％GSl00ml中，2小時內滴完。同步應用肝素。三、抗凝治療：溶栓結束后，2~4小時測APTT，當其恢復至正常對照值的2倍時，予以抗凝治療。常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據活化的部分凝血活酶時間(APTT)調整劑量。連用5—10天。使用肝素或低分子肝素鈉1-3天后加服華法林3-5mg，qd．按照INR，PT的測定成果調整華法林用量，使PT較正常對照延長1.5—2.5倍，口服華法林抗凝治療3-6個月。并發肺動脈脈高壓和肺心病者，療程應延長。

溶栓治療的適應證：

(1)廣泛型急性肺栓塞。(2)非廣泛型急性肺栓塞合并重癥心肺疾病，抗凝療法無效。(3)深靜脈血栓形成。

溶栓治療的禁忌癥(1)消化道潰瘍伴有出血。(2)近期腦血管疾病或腦脊髓術后。(3)顱內腫瘤等。(4)嚴重心肺疾病患者反復出現肺栓塞。(5)需行外科大手術，但患者存在急性髂、股靜脈血栓形成。溶栓治療的重要并發癥是出血，美國報道出血發生率為5%～7%。為減少其出血，可采用小劑量(25萬～50萬單位)尿激酶直接經導管注入肺動脈血栓處，溶栓效果更好。在反復發生急性肺栓塞的患者中，可以應用尿激酶大劑量(150萬單位)一次靜脈滴注(2h內)，然后中小劑量(25萬～50萬單位)每天持續靜脈滴注(使用3天)，同步肝素抗凝，尿激酶總量達250～400萬單位，也可收到預期的治療效。護理診斷1.知識缺乏缺乏疾病多種注意事項的知識護理措施：（1）體位：術后協助患者取半臥位，絕對臥床休息（2）飲食：宜食清淡易消化食物，防止油膩不易消化飲食。禁煙、酒，以防香煙中的尼古丁引起血管收縮，影響血液循環。（3）活動：指導患者雙下肢足踝做內旋外展活動，防止靜脈血栓形成；臥床期間，指導患者深呼吸，有效咳嗽，防止墜積性肺炎的發生。（4）用藥：告知患者藥物名稱、作用、不良反應及觀測要點；根據醫囑服用抗凝藥物，防止血栓的形成，告知患者用藥的注意事項及與食物的互相影響，如菠菜、動物肝臟可減少藥效，阿司匹林、二甲雙胍合用可增長抗凝作用等。護理診斷2.氣體互換受阻與血栓導致肺栓塞有關護理措施：(1)遵醫囑立即予以鼻導管吸氧（3L/min）(2)遵醫囑予以心電監護，重點觀測患者呼吸頻率、深度,有無氣短加重。(3)定期復查動脈血氣。(4)遵醫囑予以半臥位，準時輸注活血化瘀藥物。

3.自理能力缺陷與強迫體位、活動受限有關護理措施：（1）協助并指導患者床上對的使用大小便器。（2）協助洗漱、穿衣、進食等。（3）保持床單元的清潔干燥整潔，協助并指導患者翻身。（4）常用物品放到手可觸及的地方，呼喊器放置床頭。（5）指導其對的的床上活動及肢體功能鍛煉（如雙下肢足踝做內旋外展活動等）。

4：疼痛：與手術切口有關護理措施:（1）向患者解釋疼痛的原因，簡介減輕疼痛的措，有助于減輕病人恐驚等負性情緒，從而緩和疼痛壓力。（2）遵醫囑予以鹽酸嗎啡注射液10mg肌肉注射止痛治療。（3）予以患者心理護理，轉移注意力，緩和疼痛。（4）遵醫囑準時使用抗凝活血化瘀藥物。5.舒適的變化與規定肢體制動有關護理措施：(1)告知患者絕對臥床休息的目的及重要性，獲得配合。(2)發明合適的治療、休息環境，病房應當舒適、安靜，空氣新鮮，注意保暖，床單元清潔干燥。(3)指導患者進食含纖維豐富的易消化食物，以保持大便暢通。(4)協助患者使用R型墊準時翻身，指導其對的的床上活動及肢體功能鍛煉。

6.皮膚完整性受損的危險與絕對臥床有關護理措施：(1)臥床期間,定期更換體位,以保護皮膚完整性,并增長舒適度.若合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20～30°,膝關節屈曲15°,嚴禁按摩患肢及對患肢行冷熱敷。協助并指導患者進行軸線翻身，予以翻身墊。(2)保持床單位的清潔干燥，及時清理床單元碎屑等，防止局部皮膚長期受壓，告知患者下肢制動的目的，獲得配合。(3)指導患者使用便器時防止拖拉拽，床頭掛“防壓瘡”警示標示，提醒護理人員，每班加強皮膚交接班。(4)告知協助患者穿寬松、棉質的睡衣，如有汗漬浸濕、污染，及時更換潔凈的床單被服。7：潛在并發生：出血與使用溶栓藥物有關護理措施：(1)告知患者及家眷擴血管、活血及抗凝藥物的副作用，注意觀測有無牙齦出血、頭痛，大、小便顏色，以及全身皮膚粘膜有無出血點。(2)護理人員及時巡視病房，應觀測穿刺點有無滲血，以及意識、血壓及脈搏變化，及早發現出血傾向。(3)準時監測患者出凝血指標。(4)遵醫囑心電監護。肺栓塞的一般護理：1．合適的治療、休息環境，患者的房間應當舒適、安靜，空氣新鮮。2．絕對臥床休息，防止活動促使靜脈血栓脫落，發生再次肺栓塞。3．注意保暖。

4．止痛胸痛輕，可以耐受，可不處理；但對胸痛較重、影響呼吸的患者，應予以止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運動。

5．吸氧。6．監測重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。7．定期復查動脈血氣及心電圖。

8．觀測用藥反應。9.心理護理。10.健康教育。急救處理：安頓患者取半坐臥位高流量吸氧心電監護建立靜脈通道，予以抗血小板匯集、擴冠、解痙、平喘、止痛等對癥治療。完善有關檢查:抽血、床旁心電圖、雙肺CT急請有關科室會診：心內科、胸外科

肺栓塞的防止初期發現，初期防止是關鍵，高危人群要注意如下幾點：1.變化生活方式，如戒煙，合適運動，控制體重，保持心情舒暢。飲食方面應減少膽固醇的攝入，多進食新鮮蔬菜，合適飲茶。2.長期操作電腦，或者乘車，飛機長途旅行，應穿寬松的衣服及鞋襪，多飲水，合適活動下肢。3.下肢外傷或者長期臥床時，應常常按摩下肢，或者使用防止血栓形成的藥物。肺