迅速康復(fù)外科的概念及臨床意義

丹麥外科醫(yī)生Kehlet早在率先提出了“迅速康復(fù)外科”概念，并在許多種的手術(shù)病人中積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性，獲得了很大的成功。迅速康復(fù)外科是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用多種已證明有效的措施以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速病人術(shù)后的康復(fù)。它是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的的協(xié)同成果，許多措施已在臨床應(yīng)用，如圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持、重視供氧、不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管減壓、初期進(jìn)食、應(yīng)用生長(zhǎng)激素、微創(chuàng)手術(shù)等等。一般包括如下幾種重要內(nèi)容:(1)術(shù)前病人教育。(2)更好的麻醉、止痛及外科技術(shù)以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、疼痛及不適反應(yīng)。(3)強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療，包括初期下床活動(dòng)及初期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。迅速康復(fù)外科良好而完善的組織實(shí)行是保證其成功的重要前提，迅速康復(fù)外科必須是一種多學(xué)科協(xié)作的過(guò)程，不僅包括外科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)治療師、護(hù)士，也包括病人及家眷的積極參與。同樣，迅速康復(fù)外科也依賴于下列某些重要圍手術(shù)期治療措施的綜合與良好整合。病人的教育(1)詳細(xì)地告知康復(fù)各階段也許的時(shí)間。(2)對(duì)增進(jìn)康復(fù)的多種提議。(3)鼓勵(lì)初期口服進(jìn)食及下床活動(dòng)的提議及措施。病人的教育通過(guò)術(shù)前教育可以減少病人的焦急及疼痛。某些圍手術(shù)期的處理措施也許與老式的措施有很大的不一樣，如術(shù)前2h口服碳水化合物、不再常規(guī)行腸道準(zhǔn)備、出院時(shí)間也許提前等，因此，這些均須向病人及家眷簡(jiǎn)介并獲得配合。優(yōu)化麻醉全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，從而保證病人在麻醉后能迅速清醒，有助于術(shù)后初期活動(dòng)。優(yōu)化麻醉局麻有助于保護(hù)肺功能，減少心血管承擔(dān)，減少術(shù)后腸麻痹，更有效地止痛等。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛措施，同步它可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。優(yōu)化麻醉術(shù)中保持正常體溫是迅速康復(fù)外科中需要考慮的另一種重要問(wèn)題。低溫導(dǎo)致在復(fù)溫過(guò)程中產(chǎn)生應(yīng)激，有損害凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能、增長(zhǎng)心血管承擔(dān)等不良作用。術(shù)中及術(shù)后初期的保溫，具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥，以及減少分解代謝的作用。優(yōu)化麻醉手術(shù)日及術(shù)后的控制太多的液體輸入是迅速康復(fù)外科中需要重視的又一種問(wèn)題。證據(jù)表明減少液體輸入量將有助于減少術(shù)后并發(fā)癥并且縮短術(shù)后住院時(shí)間。使用硬膜外麻醉時(shí)也許引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對(duì)缺乏及低血壓，合理的處理措施是使用血管收縮藥而不是大量輸液。手術(shù)應(yīng)激手術(shù)后由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及炎性應(yīng)激反應(yīng)被激活，將增長(zhǎng)對(duì)器官功能的需求，也許導(dǎo)致術(shù)后器官功能的障礙。最重要的減少術(shù)后應(yīng)激的技術(shù)包括局麻、微創(chuàng)手術(shù)及藥物治療(如皮質(zhì)激素、β受體阻滯劑或促合成藥物)。手術(shù)應(yīng)激使用局麻進(jìn)行神經(jīng)阻滯可以減少神經(jīng)內(nèi)分泌代謝反應(yīng)及分解代謝的激活，減少對(duì)器官功能的損害，減少肌肉組織的丟失，然而局麻對(duì)炎性反應(yīng)的克制作用不大。微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)可以減少疼痛及減輕炎性反應(yīng)，但對(duì)控制神經(jīng)內(nèi)分泌代謝反應(yīng)及分解代謝的優(yōu)勢(shì)較小。手術(shù)應(yīng)激在手術(shù)前予以單一劑量的糖皮質(zhì)激素(常用地塞米松)，可以減少惡心嘔吐和疼痛，也可以減輕炎性反應(yīng)，并且沒(méi)有副反應(yīng)，可以增進(jìn)病人從小手術(shù)中迅速康復(fù)。然而，此措施對(duì)大手術(shù)的效果并不愿定。有研究顯示，圍手術(shù)期使用β受體阻滯藥，可以減少交感神經(jīng)興奮，減輕心血管承擔(dān)，從而減少心臟并發(fā)癥，在燒傷病人中還發(fā)現(xiàn)可以減少分解代謝。圍手術(shù)期使用β受體阻滯藥也許成為迅速康復(fù)治療中的一種重要的構(gòu)成部分，尤其是在老年病人中。手術(shù)應(yīng)激假如病人屬高齡或營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持、使用促合成藥（氧甲氫龍、胰島素、生長(zhǎng)激素等）以增長(zhǎng)組織的合成。手術(shù)應(yīng)激術(shù)后胰島素抵御是導(dǎo)致分解代謝增長(zhǎng)的一種重要原因，有證據(jù)表明術(shù)前口服或靜脈使用碳水化合物可以減少術(shù)后胰島素抵御的發(fā)生率。這一措施產(chǎn)生的臨床益處仍有待于深入地證明及闡明機(jī)制。控制惡心嘔吐及腸麻痹不管是小手術(shù)或大手術(shù)，在迅速康復(fù)計(jì)劃中術(shù)后盡早地恢復(fù)正?？诜嬍呈且环N重要的環(huán)節(jié)。使用5-羥色胺受體拮抗劑、達(dá)呱啶醇、地塞米松等是有效的措施，而使用胃復(fù)安常無(wú)效。研究表明，多途徑地控制比單一使用止吐藥更有效。在止痛方案中應(yīng)清除或減少阿片類藥物的使用，這有助于減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生。控制惡心嘔吐及腸麻痹腸麻痹仍是導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延遲的一種重要原因，并可以導(dǎo)致術(shù)后不適及腹脹、腹痛。在許多處理腸麻痹的措施中，持續(xù)硬膜外止痛是最有效的措施，它除了提供很好的止痛效果外，并且可以協(xié)助控制腸麻痹。控制惡心嘔吐及腸麻痹在的一種研究中，腹部手術(shù)術(shù)后使用外周嗎啡受體拮抗劑可以減少惡心、嘔吐及腸麻痹。深入的研究也證明，使用作用于外周的阿片類受體拮抗劑是改善術(shù)后腸功能恢復(fù)的一種廣泛而有效的措施，此措施簡(jiǎn)便有效且沒(méi)有嚴(yán)重的副反應(yīng)。術(shù)后充足地止痛治療充足止痛是迅速康復(fù)計(jì)劃中一種重要環(huán)節(jié)，也是有助于初期下床活動(dòng)及初期口服營(yíng)養(yǎng)的必要前提，是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)很故意義的措施。盡管術(shù)后止痛治療已經(jīng)有很大的發(fā)展，如持續(xù)硬膜外止痛、病人自控止痛、多模式止痛及使用NSAIB類藥等多種措施，但術(shù)后仍未能到達(dá)完全無(wú)痛，因此，術(shù)后止痛的研究仍是一種重要課題。合理使用引流管許多研究已證明，在腹部擇期手術(shù)時(shí)不需要常規(guī)使用鼻胃管減壓引流。隨機(jī)研究表明，在膽囊切除、關(guān)節(jié)置換、結(jié)腸切除、甲狀腺切除、子宮切除及胰腺切除中，常規(guī)使用引流管沒(méi)有好處，也許僅對(duì)乳腺切除術(shù)后控制積血有益處。盡管各類導(dǎo)管僅在長(zhǎng)期使用時(shí)才會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，但其明顯地影響病人術(shù)后的活動(dòng)，增長(zhǎng)病人術(shù)后康復(fù)的心理障礙，因此，各類導(dǎo)管應(yīng)選擇性地使用，而不應(yīng)作為常規(guī)使用。護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)及下床活動(dòng)護(hù)理在迅速康復(fù)外科具有重要地位，包括初期康復(fù)手術(shù)的心理護(hù)理，重點(diǎn)在于鼓勵(lì)病人盡快地恢復(fù)正常飲食及下床活動(dòng)。護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)及下床活動(dòng)有研究表明，初期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院日，并不增長(zhǎng)吻合口疝的發(fā)生率。此外也有研究表明，初期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以減少高分解代謝。通過(guò)有效地處理術(shù)后惡心、嘔吐及腸麻痹，可以協(xié)助更輕易地進(jìn)行初期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后病人長(zhǎng)期地臥床休息，將增長(zhǎng)肌肉丟失、減少肌肉強(qiáng)度、損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成。術(shù)后護(hù)理需要很好地計(jì)劃與組織，制定護(hù)理計(jì)劃表，確定每天的康復(fù)治療目的。出院計(jì)劃及原則一般出院原則如下:口服止痛藥控制疼痛良好;進(jìn)食固體飲食，無(wú)需靜脈補(bǔ)液;可自由活動(dòng);病人樂(lè)意并但愿回家。出院計(jì)劃及原則迅速康復(fù)計(jì)劃的一種重要成果是縮短住院時(shí)間，因此出院計(jì)劃及原則應(yīng)在術(shù)前及住院時(shí)就告知病人。仔細(xì)與詳細(xì)地制定出院計(jì)劃是減少再住院率，增長(zhǎng)病人安全及滿意度的一種重要措施。由于病人術(shù)后有不一樣程度的不適，在出院后許多治療仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行并能得到支持服務(wù)，定期的隨訪計(jì)劃是必要的。迅速康復(fù)計(jì)劃長(zhǎng)處與老式措施相比，其長(zhǎng)處有初期下床活動(dòng)，可以更好地維護(hù)術(shù)后肌肉功能;術(shù)后初期地口服營(yíng)養(yǎng)攝