2 6 21 24 30 57 581習近平總書記在中央金融工作會議上強調，金融工作要堅持以人民為中心的價值取向。保險事業根本上是為人民群眾生命財產安全加于加強監管防范風險推動保險業高質量發展的若干意見》，其中提出要以強監管、防風險、促高質量發展為主線，充分發揮保險業經濟減震器和社會穩定器的功能，提升保險保障能力和服務水平，保護保險消費者合法權益，更好滿足人民群眾日益增長的保險保障和財富管理需求。人身保險作為保險業的重要分支，直接關系到人民群眾養老、醫療、意外保障等多方面的切身利益，其健康發展對于筑牢民生保障案件基本情況，分析案件特點及糾紛成因，在總結案件典型問題及審判思路的同時，探索人身保險行業發展的有效路徑，并提出相關意見建議，以期為保護保險消費者合法權益，促進保險行業高質量發展提2隨著社會經濟的發展及居民風險意識的增強，人身保險產品受到金融消費者廣泛關注。人身保險是以人的壽命和身體為保險標的的保保險合同向被保險人一方給付保險金的保險形式。人身保險合同糾紛案件涉及健康保險2、人壽保險3、意外傷害保險4三大類產品，貫穿投從收、結案情況看，朝陽法院近五年共受理人身保險合同糾紛案1《中華人民共和國保險法》第十二條第三款：“人身保險是以人的壽命和身體為保險標的的保險。”2健康保險是指在被保險人身體出現疾病時，由保險人向3人壽保險是以被保險人的壽命為保險標的，定給付保險金，意外傷害保險中對于意外的定義主要包含四個要素：一是突發的，二是外3從結案方式看，人身保險合同糾紛案件調撤率較高。審結的4324從爭議主要類型來看，判決案件的爭議焦點包括以下方面：涉投從投保方式來看，涉互聯網人身保險案件占統計期內人身保險糾存在保險人線下推薦、展業的情況，但最終的合同締結基本均通過線從當事人具體主張及裁判結果來看，判決案件中原告的主張集中行保險合同附隨義務等。對于原告的主張，支持全部或部分訴訟請求5人身保險合同糾紛案件爭議焦點集中在如何判斷投保人是否盡到如實告知義務、如何確定保險責任范圍及事故原因查明、如何認定保險條款的效力并對條款進行解釋等。例如，在投保人履行如實告知義務方面，通常因投保人對該義務重要性的認識缺乏，對保險人詢問內容隨意作答，甚至存在瞞報、隱匿相關病癥情形，未能準確、真實履投保人與保險人對于應如實告知的疾病與理賠疾病之間的內涵及關聯性存在分歧，導致雙方對保險人是否全面履行健康詢問義務、投保人雖然人身保險合同糾紛案件爭議較大，但糾紛雙方通常具有較為示范判決、專業化審判等優勢，針對案件涉及的專業問題、條款理解進行釋法說理，保證當事人在較大程度上充分了解自身權益和責任，并積極尋求雙方利益平衡點，使得人身保險合同糾紛案件的調解、撤健康保險合同糾紛案件與人身健康息息相關，通常涉及重大疾病認定、醫學診療技術、診斷標準等專業醫學知識。部分案件中，因保險條款中對疾病的定義與醫學領域的認識存在差異，以及因醫學技術發展所導致診療技術創新與保險條款滯后性之間的問題，導致被保險6人身保險合同通過互聯網投保已成為主要的投保方式。線上投保增加了保險公司的保險業務規模以及保險消費者投保的便捷性與自主性。與此同時，因互聯網投保中條款解讀及溝通互動受限、電子證據保存及提交等問題，導致保險人應履行的健康詢問義務、提示說明義務及人身保險關乎保險人、投保人、被保險人利益的平衡。對投保人而言，保險合同文本由保險人提供，由于專業、信息及締約地位的不平等，保險人在投保時需對格式條款、免責條款履行相應的提示、說明義務。同時，被保險人的健康狀況關乎承保風險，投保人的如實告知直接影響保險人的承保決定，為平衡各方利益，《中華人民共和國保險法》（以下簡稱保險法）第十六條規定了保險人的詢問義務及投保人如實告知義務。此外，鑒于保險條款內容涉及專業領域，爭議通常還會涉及對合同條款理解的分歧等。本部分將從投保、履約及理賠保險合同是典型的格式合同，為保障投保人合法權益，使投保人7在公平合理、充分了解格式條款的前提下締結保險合同，我國保險法明確規定了保險人對保險合同中免除保險人責任的條款負有提示及明確說明義務。實踐中，提示及明確說明義務的履行情況，往往也是投保人、被保險人與保險人之間產生爭議的焦點問題，具體包括以下三1.提示方式不顯著。近年來隨著數字經濟的快速發展，互聯網線上投保方式日益普遍，然而部分保險公司缺少統一、規范的線上投保操作流程，有些保險人設計的投保頁面只有主動點擊才會出現保險條款，或雖主動彈出保險條款，但因排版等問題，條款的內容在形式上并無明確區分，并未采用特殊字體、顏色或者符號等特別標識對免除2.說明義務不達標。保險合同條款尤其是重疾險產品，往往長達數十頁，且具有大量專業詞匯。實踐中，部分保險業務員在履行明確3.證據證明力存爭議。提示及明確說明義務的舉證責任一般由保險人承擔。實踐中，保險人通常會提交線下投保時投保人簽字確認的書面聲明或線上投保時的投保流程演示視頻以證明其履行明確說明義務。但線上投保流程演示視頻往往并不具有針對性，無法切實反映投保人投保時的情況；部分保險人提交的投保人簽字確認的書面聲明的內容僅為“保險人已經向投保人履行了對免責條款的明確說明義務”或為“請您在仔細閱讀保險條款，充分理解保險責任、責任免除、解除合同等合同條款，權衡保險需要和繳費能力后，再作出投保決定”81.健康詢問問題缺乏針對性。健康詢問內容包括“是否出現過心慌、胸悶、氣短”等籠統性表述癥狀，或在分紅型保險中詢問“是否患有結節、高血壓”等與特定疾病并無直接因果關系的問題。發生保險事故后，保險人以存在前述情形為由主張投保人未如實告知而拒絕影響保險費率的健康詢問一欄內嵌于幾十頁的保險文本中，內容字體狹小、排版密集，無法引起投保人注意。部分詢問內容僅能勾選是與否選項，并無可以由投保人另行填寫問題的3.健康詢問術語缺乏明確說明。部分健康詢問內容以“曾經患有”“曾經確診”“患有疾病”作限定，“曾經”的時間節點，“確診”“疾病”等術語的含義，均缺乏明確標準，易產生歧義。如甲狀腺結節是否屬于甲狀腺疾病，對投保人而言缺乏明確的判斷標準，保險公4.連續投保缺乏再次詢問環節。初次投保后，被保險人的健康狀況可能會隨著時間發生變化，針對保險期間為一年的保單，無論是保證續保還是不保證續保保單，第二年之后的續保通常采取自動扣款方式，未再次設置健康詢問環節，對投保人、被保險人健康狀況的變化9保險人根據投保人如實告知的事項，科學評估風險后作出承保決定并確定保險費，體現了對價平衡原則，但實踐中投保人存在未如實1.部分投保人如實告知義務履行不充分，違反最大誠信原則“帶回避醫院就診記錄，在投保兩年期滿后就診治療，并向保險公司申請理賠，利用保險法第十六條解除保險合同兩年除斥期間的規定，主張2.投保人對健康詢問內容的重要性認識不足。部分保險人投保流程缺乏科學性，健康詢問未引起投保人足夠注意，投保人未曾注意健康詢問問題。部分投保人對健康詢問內容未能認真如實回答，甚至未導致出現未如實告知重要事項的情況。部分保險代理人回避健康詢問1.模糊保險的性質誤導銷售。部分保險銷售人員以理財或存款之名模糊壽險的性質，將分紅型保險、兩全型保險、年金保險推介為儲蓄存款或者理財產品，并口頭承諾到期全額退保并支付利息或者每年領取收益到期返本，導致部分投保人受到誤導陷入錯誤認識而投保。此外還存在曲解保單現金價值，將保單現金價值宣傳為收益，引發糾2.隱瞞與保險合同有關的重要情況。部分銷售人員為快速完成投1保流程，回避有關疾病定義、責任免除、退保、投資風險等事項的解釋說明，對重大疾病保險不予理賠的常見疾病未做提示說明，對壽險代投保人勾選健康詢問內容而未向投保人告知，或者欺騙投保人如實人身保險合同糾紛在合同履行階段的問題通常表現為，投保人是1.部分投保人疏于關注合同義務。實踐中，部分投保人存在未按期交納保險費導致合同效力中止的后果。此外，在涉及年金險、兩全保險等人壽保險產品的保險費交納問題上，因該類人壽保險產品兼具分紅賬戶等設置，投保人交納的保險費會轉入萬能賬戶并計算收益，而保險條款中通常存在以萬能賬戶中的現金價值墊交保險費的約定。2.保險合同履行過程中基于錯誤意思表示作出的退保行為。實踐中，部分保險業務員、經紀人向已經投保了人身保險產品的保險消費誤導保險消費者將已投保多年的人身保險產品退保，轉投其他人身保1險產品的行為。投保人一方面在退保過程中僅收取了現金價值，產生了退保損失，另一方面如轉投的人身保險產品存在保險產品特征不符合投保人需求、保費金額過高等問題時，又會面臨解除合同僅能收取免責條款是減輕或免除保險人保險責任的條款。審判實踐中，就保險合同中責任免除部分之外的散見于保險合同之中的疾病定義、保險責任、保險期間、理賠材料等其他條款的性質，屬于保險責任條款1.限縮保險責任設置免責條款。以重疾險為例，保險人往往通過列舉的方式確定承保的疾病種類，又通過疾病釋義的方法對具體的疾病進行定義和說明，一些保險人在對承保疾病進行定義時對保險責任進行限縮，例如將“因腎上腺皮脂腺瘤切除腎上腺”定義為“醛固酮將庫欣綜合征及皮質醇增多等導致的腎上腺皮脂腺瘤切除腎上腺排除2.增加賠付條件設置免責條款。健康保險中，部分保險人在疾病定義條款中除要求確診疾病外，還在賠付條件中對并發癥種類、治療方式進行限制。以“I型糖尿病”為例，除要求由醫生明確診斷外，還要求同時滿足“植入心臟起搏器治療心臟病”或“因壞疽需切除一只或以上腳趾”中至少一項方能賠付，其二次限定賠付條件符合免責1人身保險合同條款往往含有大量保險、醫學及法律專業術語，極但在實踐中對于何為“通常理解”，是否適用不利解釋，當事人往往1.條款解釋不符合合理期待。由于語言的多義性、表述上的非目的性，往往會導致對合同用語理解上的歧義。例如在保險人與被保險人就是否符合保險合同約定的疾病狀態理解存在分歧時，保險人通常會對條款詞句進行機械解釋，但該解釋有時會出現與一般人理解的通2.表意不明導致理解分歧。健康保險合同中，往往涉及疾病的定義，但由于疾病種類繁多，語言表述的有限性，極易產生理解分歧。以交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤為例，在重疾險保險合同中對于惡性腫瘤一般采用定義加排除的方式進行釋義，根據定義無法得出交界性意外傷害通常指遭受外來的、突發的、非本意、非疾病的客觀事件致使身體受到傷害，實踐中，各方當事人通常對上述要件的理解產意制造保險事故）、疾病而言的，作為一種消極要件，被保險人或其繼承人難以舉證。例如，在被保險人發生心源性猝死、心臟驟停等突然死亡時，公安機關、醫院未記載具體死亡原因時，死因為疾病還是1其他，保險人也難以舉證。對于飲酒、高原反應等導致的身體機能異常，屬于不可預見的、外來因素還是可以預見的、內在因素，雙方當2.因果關系的認定難題。對同一事故存在多個致損原因，既有承保風險又有除外風險時，以最初的原因作為事故的近因，還是以原因形成的時間順序作為事故的決定性原因，實踐中存在不同的因果關系認識。因果關系認定的不統一，原因在于標的危險的多樣性與保險人承擔風險范圍的有限性之間無法調和。在“多因一果”情形下，如何由于信息的不對稱性，投保人自身知識及能力的局限，具有儲蓄理財性質的人身保險的銷售主要依賴產品銷售者的推介和說明。投保人應在充分了解產品性質及風險的基礎上作出締約判斷，并承擔締約后產生的風險。保險銷售機構作為賣方是否應當承擔告知說明、適當推薦義務，以及是否需要了解投保人的財產狀況、投資狀況和購買保險的信息等，實踐中存在不同認識。肯定觀點認為，保險人需要了解投保人的職業、收入、投保經驗等，投資型保險需要進行風險承受能力調查。否定觀點認為保險的性質為損失填補，即便是分紅型、投資型保險，也無法脫離保險的保障功能，風險屬于低風險，不應適用適1為統一裁判尺度，朝陽法院對前述典型問題進行梳理總結，對保險人的提示說明、健康詢問義務，投保人如實告知義務，免責條款的《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》（以下簡稱保險法司法解釋二）第十一條、十二條、十三條對提示及明確說明義務的履行進行了具體規定。對于保險人的提示1.應以醒目方式提示，使投保人能夠注意到免責條款的存在。提示的方式不限于文字、字體、符號等加大、加黑、加粗、下劃線等方式。對于需要特殊提示的免責條款，除了字體采取加黑加粗的方式提示外，更應采用更為醒目的提示方式，如符號、特殊顏色、重要告知2.應以常人能夠理解的方式解釋說明，使投保人實質性了解條款有達到使投保人明了保險條款的真實含義和法律后果，才能認定為盡3.應在訂立合同時主動履行提示及明確說明義務。保險人需證明提示說明義務的履行是針對涉案投保人，即能回溯到訂立保險合同時1涉案投保人的投保流程、送達條款及閱讀憑證等。除投保人簽字的確認書外，保險人還可提交錄音、錄像等多種證據予以證明投保人的知悉情況。線上投保的情形下，保險人可以提交其設置的投保流程、保險條款是否為強制性彈出、是否需要全文閱讀保險條款、免責事項說明、如實告知內容、是否設置最短閱讀時間等，以保障保險合同向投保險法第十六條規定的健康詢問與如實告知密不可分，投保人的1.健康詢問事項屬于對投保人有重大利害關系的格式條款，保險人應當采取合理的方式提示投保人注意并進行2.健康詢問術語應明確具體，采用常人能夠理解的用語。如健康詢問需對確診、罹患、疑似等概念的涵義予以解釋，對易產生歧義的醫學用語作出列舉式及排除式規定，對健康詢問問題清晰明確。例如3.健康詢問范圍產生爭議時，通常由保險人承擔舉證責任。保險人須舉證證明向投保人進行了明確的詢問，且健康詢問內容明確、具體，具有針對性，且需結合線上線下投保過程、投保人的年齡、頁面設置方式等具體分析。實踐中，保險人可提供強制閱讀及提示閱讀的視頻回溯等證據以證明完成了舉證。投保人如有證據能夠證明保險銷1售人員回避健康詢問問題，代為勾選后未告知投保人，阻礙投保人履1.如實告知限于保險人的明確詢問，在保險人未完成健康詢問舉證義務時，不應認定投保人違反如實告知義務。審理中，須審查投保檢或者就診時醫生均未作任何建議，該等情形通常不應視為既往病。下不應認定為“帶病投保”。如投保人存在明確詢問的甲狀腺結節、膽囊炎，而投保人未告知，則可能會認定為投保人“帶病投保”，保2.須審查投保人未告知的內容與保險事故之間是否存在關聯關系。未告知的事實應為重要事實，必須是足以影響到保險人是否同意承保或者提高保險費率的重要事項，即投保人未告知的內容與保險事故之間存在關聯關系。如投保人投保了分紅型保險、年金保險，健康詢問中的“是否患有高血壓”等問題，投保人未如實告知，與保險理在兩年內不至相關醫療機構就診，故意規避兩年內保險人可依法解除11.保險代理人、保險銷售人員因虛假承諾、夸大宣傳等行為，使得投保人陷入錯誤認識，繼續履行合同顯失公平時，投保人可以在法定期限內行使撤銷權，主張保險人構成欺詐或者重大誤解從而撤銷保2.保險代理人、保險銷售人員以個人名義做出給付傭金、禮品贈送等違規承諾，該行為不應及于保險人。保險代理人的違規行為不影1.投保人應嚴格按照我國保險法第十四條的規定及保險合同的約定履行交付保險費的基本義務，該義務不因保險人未及時或適當通知2.投保人在履行交納保險費義務的過程中，如存在以萬能賬戶余額、現金價值等墊交保險費的約定，因墊交保險費是否成功關系保險合同的效力問題，故對于與墊交保險費相關合同條款的審查過程中，需要判斷保險人是否進行了提示及明確說明義務；如涉及以保單辦理否對現金價值的變化情況及對墊交保險費的影響進行了提示和明確說3.對保險合同履行過程中退保轉投其他人身保險產品的情況，人民法院結合各方的舉證情況，將重點審查是否存在欺詐、誤導、夸大銷售的事實情形，如通過證據能夠認定退保系投保人基于錯誤認知作出的意思表示，應依法保障投保人的合法權益，撤銷合同并判決退還1保險責任條款和免責條款均關系到保險人責任范圍的劃定，兩種條款的區分不應以其在保險合同中的章節位置來判斷，而是要實質審查相關條款是否實質地、不合理地減輕或免除了保險責任，并結合案件具體情況，綜合考慮被保險人與保險人之間的利益平衡、公平原則1.警惕保險人隱形限縮保險責任。以“因腎上腺皮脂腺瘤切除腎上腺”定義條款為例，腎上腺皮脂腺瘤的發病原因并不局限于醛固酮增多癥，而在保險條款設計并作具體定義時，保險人將“因腎上腺皮脂腺瘤切除腎上腺”限縮為“醛固酮分泌過多而產生的繼發性惡性高血壓而實際實施了腎上腺切除手術”，即將腎上腺皮脂腺瘤的發病原因限縮為醛固酮增多癥一種，該條款實際免除或減輕了保險人的保險2.拒絕保險人隱形抬高理賠門檻。例如在對“I型糖尿病”釋義時限縮并發癥類型，此類定義條款從形式上看不屬于免責條款，但因保險人未就免責條款進行提示說明義務進行充分舉證的情況下，以相1.當出現文字歧義時，應通過文義解釋、體系解釋、目的解釋的方法進行解釋。在保險人與被保險人就是否符合保險合同約定的疾病1狀態理解存在分歧時，應從合同解釋角度出發，采取通常理解，使條2.在通常理解無法解決爭議的情況下，可將不利解釋規則作為一種輔助手段進行解釋。不利解釋規則的適用以保險條款存在兩種以上審判實踐中應區分“一方對條款的主觀解讀”與“條款文義的多種合理解釋”之間的區別，應根據醫學領域的通用含義進行解釋，避免不1.關于舉證責任。一方面，保險人并未親歷事故的發生，保險金請求權人對于事故過程的參與度更高，更容易獲得與事故有關的證明保險金請求權人應當提供證據證明保險事故的性質和原因為保險合同約定的意外傷害。另一方面，對保險金請求權人的該種舉證責任要求不宜過于嚴苛，能夠達到初步證明事故滿足意外傷害的四要件即可。普通公眾通常缺乏專業醫學知識，如能夠提交醫院證明、刑事報案材料、公安機關結案報告等初步證據，證明被保險人并非自殺，符合常保險人需提供相應證據予以佐證，如保險人提供了證據證明保險事故2.近因原則的把握。當數個原因共同致害時，數個原因連續未中斷且相互依存時，最初的原因為近因。當多個原因類型相同，相互獨2立，共同導致事故發生，則多個原因均為近因。如多個原因類型不相同，有承保原因也有非承保原因，則需要考慮承保原因與非承保原因的邏輯，如承保原因導致了非承保原因，則承保原因是近因。在后因為前因的自然延續時，如前因為承保事由，則前因為近因。當無法區分承保原因還是非承保原因致損，原因真偽不明時，可參照《最高人《關于加強銀行代理壽險業務結構調整促進銀行代理壽險業務健業銀行代理保險業務管理辦法》等部門規章和規范均要求對投保人進適的保險產品銷售給有需求和承受能力的客戶。國家金融監督管理總局發布的《關于大力發展商業保險年金有關事項的通知》亦強調年金保險和兩全保險產品收益水平與客戶風險偏好相匹配。《銀行保險機《金融機構產品適當性管理辦法（征求意見稿）》中，要求對投保人進行需求分析及財務支付水平評估，銷售投資連結型保險產品，需開展產品風險評級和投保人風險承受能力評估。因此，保險人在銷售投資型保險產品時，應當充分履行適當性義務，具體包括對投保人進行風險承受能力測評，充分履行產品風險的告知說明義務，并將合適的費者風險認知、風險偏好和風險承受能力測2朝陽法院堅持和發展新時代“楓橋經驗”，完善人身保險合同糾紛案件矛盾糾紛調處化解機制，拓寬人身保險合同糾紛多元化解新路焦人身保險合同糾紛的預防化解，指導保險領域行業性、專業性人民調解委員會及調解中心開展調解工作，形成審判人員與調解員的1+1指導模式。強化司法確認效能，以典型案例示范等方式，增強司法確認的權威性與公信力。朝陽法院就人身保險合同糾紛案件持續委托調解組織進行調解，成功促成“海外務工遭受意外傷害被拒案”等多起人身保險合同糾紛案件達成調解，有效提升調解質效，促進矛盾糾紛朝陽法院為人身保險合同糾紛案件訴訟主體提供全流程訴訟便利。隨著立案途徑的日益多樣，線下、郵寄、網上立案的方式充分滿足了群眾的訴求。在案件受理后，向當事人提供線上送達便利，方便當事人接收訴訟材料、各類通知書及裁判文書，提高了當事人簽收訴訟材料的便捷程度。發揮互聯網庭審的便捷優勢，人身保險合同糾紛案件中，部分保險消費者身患疾病、行動不便，互聯網庭審既為其提供了參加訴訟的便利條件，同時節約了訴訟成本。不斷完善的便利當事人訴訟工作機制，為人身保險合同糾紛爭議各方提供了優質、高效2人身保險合同糾紛存在產品復合化、多樣化，條款設計專業化、保險標的關乎人民群眾身體健康等特點。基于此，朝陽法院依托專業化金融商事審判庭建設，開展人身保險合同糾紛案件的專業化審理。探索運用人身保險合同糾紛醫學專家庫，通過醫學專家庫解決涉及疾病定義、分類、診療方式等醫學專業問題，解決法律認定困境。庭室準識別訴爭焦點，定期形成審判提示，提升精細化審判水平。加強人衛工上班途中受傷理賠被拒案”“保險代理人欺詐保險投資者案”等多起人身保險合同糾紛案件，獲得良好的審判效果及媒體廣泛關注。以人身保險合同糾紛案件審判工作中發現的問題為源，向保險公司、監管部門等主體發送司法建議，反映案件審理中發現的展業不規范、內部管理漏洞、監管制度落實不到位等問題，有效推動保險機構合法人身保險合同糾紛案件的妥善審理關乎保險消費者合法權益保護，人身保險行業的健康發展關乎社會保障體系建設。朝陽法院在人身保險糾紛案件的審理中，以平等、誠信等社會主義核心價值觀為根本遵循，發揮司法裁判對社會行為的指引作用。積極落實保險的人民性要求，嚴格審查保險人提示說明義務及健康詢問義務的履行，切實2對案件審理過程中發現的不當拒賠情形，積極與監管部門和保險人溝保險人與保險消費者存在信息掌握及締約能力的差異。保險人長期從事保險業務，設計并制定保險產品的條款、細則、風險評估等專業內容，掌握著保險產品的全部信息、設計原理、盈利模式。保險消費者僅能通過保險人的介紹和有限的宣傳資料來了解保險產品。人身保險合同作為格式合同，保險人在制定條款時，通常會更多地考慮自身的利益和風險控制，保險消費者幾乎沒有合同條款的修改和協商空間。有鑒于此，法院在審理人身保險合同糾紛案件時，秉持加強保護保險行業具有較強的社會性和公共性，承擔著分散社會風險、促進經濟社會穩定的重要功能。朝陽法院在人身保險糾紛案件的審理過程中，始終堅持平等保護保險消費者、保險公司等主體合法權益。在規制“帶病投保”、保險欺詐、惡意索賠等不誠信投保及理賠行為，避免保險公司因不合理的賠付壓力，影響其正常經營，以審判工作助2業的穩步發展、人民群眾養老、醫療、意外保障等需求的日益增長，妥善化解人身保險合同糾紛案件、促進人身保險行業高質量發展有賴于多方匯聚合力。通過對人身保險合同糾紛領域問題的梳理和分析，審判實踐反映出部分保險人在展業中存在的各項問題，如條款表意模糊、不規范銷售、無可回溯記錄、不當拒賠等。監管部門應重點加強互聯網展業的規范，并通過定期發布負面清單，對不規范行為進行了有效監控和提示。建議監管部門繼續強化以負面清單的方式對人一方面督促存量問題產品進行規范性整改，另一方面進一步為保險公司在未來的產品設計上提供規范性指引。通過監管部門與司法機關協同工作機制，以司法審判中發現的問題進一步擴容負面清單，合力織對于司法實踐中頻繁暴露出的違規銷售問題，監管部門應就多渠道、多主體的銷售行為進行全面、深入監管，對涉及投保人反映的不規范銷售行為以及司法機關審查發現的虛假銷售等情形，監管部門應2加大對相關主體違規行為的懲處力度，提高保險公司、保險代理人、人身保險合同糾紛案件在訴訟中的調解、撤訴率較高，訴前及訴中暢通的調解渠道能夠有效化解糾紛。行業協會對于保險公司的展業發揮著重要的指導作用，在保險合同的履行及理賠等環節發生爭議、保險消費者向監管部門投訴、舉報的過程中，行業協會應積極參與并組織調解，促進糾紛的前端化解，提高人身保險合同糾紛案件訴前解保險行業協會涵蓋保險公司、保險中介機構等大量會員單位，在督促會員自律、促進行業發展上發揮著重要作用。行業協會應廣泛匯集保險市場信息、展業風險問題，促進保險行業業內交流，針對交易實踐中高發的爭議問題，牽頭制定詳盡、嚴謹的行業自律標準，推動保險人在銷售環節的虛假、夸大等違規銷售行為是人身保險合同提升對保險公司業務人員、代理機構、經紀機構、銀行銷售渠道的全覆蓋管理；避免模糊保險性質、夸大收益、阻礙如實告知等片面追求業績回報的不盡職銷售行為；在銷售具有投資理財功能的人身保險產品的過程中，充分了解投保人的身份及收入情況，履行銷售適當性義2務，避免因誘導客戶過度投保導致的退保糾紛；涉及身故保險金的保險產品，應當嚴格遵守保險法第三十四條的規定，取得被保險人的同意及認可。持續提升銷售管理水平，升級改造業務系統，提供可靠設備保障，強化銷售過程中資料展示、產品說明義務的履行；以嵌入語音播報、彈窗提示等方式確保充分履行提示說明義務，避免提示告知流于形式。同時注重對提示說明行為的證據保存，保證可回溯資料的隨著互聯網投保方式的廣泛適用，因互聯網投保流程不完善引發的爭議不斷涌現，我們建議在互聯網投保流程的設計上，需要實現讓保險消費者直觀、清晰地掌握重要條款內容的效果。對于健康詢問、議以語音提示、彈窗、箭頭指引等更加明顯的方式保障保險消費者的知情權。在數據存儲及證據留存上，僅后期演示視頻、投保人在聲明處進行了勾選等證據證明力較低，通常無法單獨據此認定保險人盡到了健康詢問、提示及明確說明義務；建議保險人提高數據存儲水平和證據留存意識，以針對涉案投保人的雙錄、可回溯線上投保流程的方人身保險合同糾紛案件中，保險人未盡健康詢問、提示及明確說明義務是多數案件的主要成因和訴爭焦點，也是案件審理的重點。建議保險人對此問題重點關注，優化健康詢問部分的內容及結構設計，2健康詢問的問題應明確、有針對性，詢問內容應突出體現于需要閱讀及易產生歧義、缺乏明確判斷標準的術語及表述，應進行合理提示及解釋說明；涉及“是”或“否”的選擇，應當增加投保人進一步詳細對于免責條款的認定遵從實質性審查原則，因此保險人在提示及明確說明義務的履行上，除明確載明為“免責條款”的內容外，對于審判實踐中的爭議多發點，如疾病定義條款、壽險的領取條件、退保儲蓄、理財型人身保險產品保費金額高、繳費期間長、產品設計較為復雜，隨著人們儲蓄、理財需要的日益增長，該類產品涉及的糾紛日益涌現。保險公司需提高全流程服務水平，銷售環節避免夸大收及被保險人身故條款時應由被保險人同意；合同履行過程中依約扣收保費，加強對業務人員的監管，嚴防隨意變更繳費方式騙取保費的違法行為；涉及退保及現金價值領取問題時，充分解釋說明，輔助被保意外險等多種類型的人身保險產品，不同產品側重不同的保險金給付條件和風險保障特征，保險消費者應結合自身保障需求、資金流動性2及持續交費能力，理性做出選擇，避免受高收益、高流動性、有返點通過正規渠道購買，并通過正規渠道，如保險行業協會網站、保險公保費支付、猶豫期、減保退保等重要條款內容，避免不加閱讀便直接保險是一種典型的射幸合同，投保人以花費少量保費為代價，用來分散不確定的風險，避免更大的損失，保險人則根據大數法則確定保費的定價和風險分配。因此，保險活動要求保險消費者秉承最大誠信原則，積極履行如實告知義務。保險消費者應當樹立對健康詢問內則將面臨保險拒賠的后果。既往病史、過往就診情況、已投保險情況等均屬于可能影響保險人是否承保及保險費率的重要事項，保險消費者在履行如實告知義務時，如存在對相關用語不理解、需要告知的事項不明確等問題時，應及時提出疑問并要求銷售主體進行解釋說明。另外，保險消費者應杜絕“帶病投保”的僥幸心理，明知已經患有疾依約支付保險費是投保人在保險合同下的主要義務。一方面，投保人應按約定的期限支付保險費。遲延支付保費、斷交保費會涉及保另一方面，投保人應妥善慎重處理資金交付事項，涉及如保費支付方2式、場所、代辦人員的變更，應首先核實真實性，避免將保費交付其他第三方或業務人員個人賬戶，防止資金流向犯罪嫌疑人。超過猶豫期退保時，保險公司通常會扣除一定費用后退還保單的現金價值，將對投保人造成資金損失；尤其涉及將已有產品退保后轉投其他保險產品時，應警惕主動推介退保咨詢業務、慫恿退保的組織或個人，避免保險消費者應通過保險單及保險合同中的簽發機構、保險人簽章等信息準確識別人身保險產品的保險人主體，如互聯網投保下無法準確識別承保主體，可在事前向保險公司進行核實。此外，還要注重提高證據意識。對于投保階段保險產品的宣傳材料、銷售人員的推介過程、保險金及現金價值領取條件等的介紹內容，以及投保人告知健康情況的溝通記錄、發生保險事故后的報險情況等內容，應注重證據的3【案例一】保險公司應主動履行健康詢問義務【基本案情】患有尿毒癥，因某保險公司以曹某在投保前患有慢性腎病拒賠，故曹【裁判理由及結果】北京市朝陽區人民法院經審理認為，根據保險法第十六條第一款及保險法司法解釋二第六條規定，投保人的如實告知與保險人的詢問具有強關聯性。保險公司的主動詢問在先，保險人主動詢問健康事項后。即投保人負有如實告知義務，但投保人如實告知義務的范圍限于公司未提供投保當時的回溯視頻及后續兩年續保時的流程，無法證明北京市朝陽區人民法院判決：某保險公司向曹某支付保險金44386.33元。判決作出后，雙方當事人均未提起上訴，一審判決已【典型意義】3保險法第十六條規定的投保人的如實告知義務屬于有限告知，告知范圍限于保險公司詢問的范圍及內容。實踐中，部分保險公司怠于履行健康詢問義務或詢問內容不夠精準、明確。本案提示保險公司應投保人明確知悉健康詢問的具體內容，采取錄音、錄像、操作軌跡記3【案例二】健康告知內容屬于對投保人有重大利害關系的格式條款【基本案情】兩全保險（分紅型），身故保險金受益人為被保險人身故時生存的配，（題中又分項列舉了若干小問題，所有問題都勾選了“否”（勾選樣態），醫學證明（推斷）書》，載明死亡原因為心源性猝死。湯甲死亡時繼承人包括高某、湯乙、湯丙。湯丙和湯乙放棄了對保險合同項下權益司認為湯甲投保前患有糖尿病、失眠、腎病，因重大過失未履行如實告知義務拒賠，同意退還保險費30萬元。高某認為身故保險金應為【裁判理由及結果】北京市朝陽區人民法院經審理認為，根據保險法第十六條規定，如實告知的義務包括兩方面，一是保險人負有主動詢問義務，二是投3保人負有如實告知義務。首先，本案健康告知及說明內嵌在保險合同中，健康告知事項雖勾選了否，無法判斷為事先印制還是投保人手動勾選，且健康告知下方亦無投保人簽字確認。雖然保險合同尾部顯示資料下方，字體狹小，告知事項后陸續有投保須知、投保人、被保險保人聲明》《兩全保險（分紅型）產品說明書》等章節內容。在內容龐雜的保險合同體例下，“否”的勾選字跡整齊劃一，呈現出印制形態，即便有告知事項勾選的“否”，也無法證明該內容為投保人所勾選。其次，某保險公司提交了《保險合同電子送達回執》《新契約微信回訪問卷》，但回執和問卷是對送達保險合同以及對保險條款進行提示、明確說明的確認，并未單獨對健康告知事項進行詢問，即便湯甲在相關回執和問卷上簽字也無法證明某保險公司在投保時向湯甲詢問了有關保險標的、被保險人的有關情況或影響保險費的情況，故現有證據無法證明某保險公司對湯甲進行了健康詢問。在此基礎上，保審理認為，“健康告知及說明”項下的內容屬于重大利害關系的格式條款，某保險公司未舉證證明其已經合理履行健康事項詢問和說明義【典型意義】保險合同專業性較強，基本上均系格式條款，尤其是對于當前廣3泛采用的電子投保形式，受限于知識、年齡和健康等因素，投保人對于保險合同條款內容的理解可能存在偏差、誤解。如果保險人未能充分履行詢問、提示和說明義務，容易導致被保險人、受益人在保險事有專業技術優勢的保險人應當對涉及投保人重大利益的條款進行詢問和說明，以使最終成立的保險合同建立在雙方充分理解合同條款含義3【案例三】健康告知條款歧義情形下投保人如實告知義務的認定【基本案情】保百萬醫療險。投保時，某保險公司以格式化的健康告知條款對肖某進行健康詢問，詢問事項包括被保險人李某目前或過往是否患有“2實告知2級高血壓病史為由拒賠。雙方對于健康詢問中“收縮某和李某認為某保險公司在投保時和理賠時對該條款作出了不同解【裁判理由及結果】北京市朝陽區人民法院經審理認為，根據保險法司法解釋二第六條規定，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。當事人對詢問范圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任。本案投保時，某保險于100mmHg”，現雙方對健康告知中收縮壓與舒張壓之間關系為“且”或“或”存在爭議。因上述詢問系某保險公司系以格式健康告知條款3形式進行，根據保險法第三十條，保險人與投保人、被保險人或者受 益人對格式條款存在爭議的，應當按照通常理解予以解釋，對合同條 難準確理解詢問條款的內涵及外延。故上述健康告知條款應當作出有 利于被保險人的解釋，此處“2級以上高血壓”應理解為收縮壓大于 主張肖某故意不履行關于二級高血壓的如實告知義務，進而行使合同 解除權、拒賠保險金，缺乏合同及法律依據。案涉事故發生于保險期 間、屬于約定的保險責任，某保險公司應按約定向被保險人李某賠償 但其提交的證據不足以充分證明存在《中華人民共和國消費者權益保 北京市朝陽區人民法院判決：一、某保險公司向李某支付保險金肖某、李某及某保險公司均不服一審判決，提起上訴。北京金融法院3【典型意義】本案系健康詢問條款存在歧義情形下投保人如實告知義務認定的典型案例，對厘清如實告知義務邊界、平衡保險雙方權益、規范保險條款設計具有指導意義。法院依據保險法第三十條及保險法司法解釋二第六條，強調保險公司作為格式條款提供方對格式條款負有明確說明義務，條款歧義時應作有利于被保險人的解釋。案涉“2級以上高血壓”的界定存在“且”“或”兩種理解，法院結合保險術語專業性及投保人認知能力，采納對被保險人有利解釋，認定“2級以上高血保人告知義務范圍，體現司法對消費者合理信賴的保護。同時，本案反映出健康告知條款表述不嚴謹、專業術語未通俗化等問題，敦促保險機構優化條款表述，采用“且”“或”等明確邏輯詞，減少爭議空【案例四】投保人應履行如實告知義務3【基本案情】司醫療保險及重大疾病保險。保險單“健康告知”部分詢問被保險人是否患有惡性腫瘤、良性腫瘤等，投保人確認無相關情況。付某某于向某保險公司申請理賠住院費用及重大疾病保險金。某保險公司于肌瘤，投保時未告知，故解除保險合同并退還保費，此次理賠不予賠【裁判理由及結果】北京市朝陽區人民法院經審理認為，景某某投保時，某保險公司明確詢問被保險人是否患有“惡性腫瘤、良性腫瘤”，而子宮肌瘤為某關于某保險公司未就被保險人是否患有子宮肌瘤的情況進行詢問的保險公司不能據此判斷被保險人在投保前是否患有相關疾病。某保險3日向某保險公司申請重疾險理賠，某保險公司足以影響某保險公司決定是否同意承保相關疾病或者提高保險費率，出解除合同的通知符合保險法的相關規定。故對于景某某要求確認上北京市朝陽區人民法院判決：駁回景某某的訴訟請求。判決【典型意義】保險法第十六條規定了投保人的如實告知義務以及投保人違反上述義務情形下保險人的合同解除權。本案明確了如實告知義務的履行階段應為投保階段，投保人在申請理賠時披露的被保險人在保險合同成立后出現的健康狀況不能認定為履行如實告知義務的行為，更不能說明被保險人在保險合同成立前的健康狀況，進而不能據此起算保險4【案例五】針對案件所涉醫學專業問題，法院可通過專家輔助人制度予以輔助查明【基本案情】景某在某保險公司處投保“某保重大疾病保險”，被保險人為郭副主任醫師作為專家輔助人出庭，發表專業意見稱局灶性皮質發育不【裁判理由及結果】北京市朝陽區人民法院經審理認為，保險合同約定先天性畸形、的畸形類型。主治醫生在談話錄音中已表達局灶性皮質發育不良屬先其他先天性畸形項下的病種。郭某出院診斷顯示所患癲癇為癥狀性癲癇，依據專家輔助人對癥狀性癲癇的解釋，該類癲癇誘發的病因為腦4病變，郭某在患癥狀性癲癇的同時恰存在局灶性皮質發育不良的腦病變情況。專家輔助人通過全面查看郭某病歷后認為，郭某所患癲癇系由局灶性皮質發育不良引起，與局灶性皮質發育不良有因果關系。專家輔助人的意見是其基于專業醫學知識并結合郭某實際病情作出的判斷，與郭某出院診斷、主治醫生基本意見并無矛盾沖突之處，在無相反證據推翻的情況下，本院對專家輔助人的意見予以采信。郭某所患北京市朝陽區人民法院判決：駁回郭某全部訴訟請求。郭某不服【典型意義】訴訟法》第八十二條之規定，經當事人申請，通知“具有專門知識”4【案例六】投保人解除保險合同后，保險公司退還的保費金額應當以合同約定的現金價值為計算依據【基本案情】保險合同后附現金價值金額表。投保人簽字上方手寫“本人已閱讀保險條款、產品說明書和投保提示書，了解本產品的特點和保單利益的同日，投保人簽署《人身保險投保提示書》，當中第四項加粗載明：請您了解猶豫期及解除保險合同的有關約定。一年期以上的人身保險產品一般有猶豫期（投保人、被保險人收到保險合同并書面簽收本費后向您無息返還保險費。若您在猶豫期過后解除保險合同，您會憑證》，備注中載明退還保單現金價值金額為6168.14元。4責任的減少，本人承諾對本次貸款/退減保/萬能部分領取業務資金使要求保險公司退還其實際交納保費扣除已退還的現金價值金額部分的【裁判理由及結果】北京市朝陽區人民法院經審理認為，《人身保險投保提示書》明確載明猶豫期過后解除保險合同，投保人會有一定的損失，并附有現金價值金額表，對于退保的法律后果，隗某某是明知的，但其仍然申險合同》約定退還了隗某某保險單的現金價值。現隗某某要求某保險公司退還其實際交納保費扣除已退還的現金價值金額部分的剩余保費北京市朝陽區人民法院判決：駁回原告隗某某的全部訴訟請求。【典型意義】本案系投保人投保后，要求解除保險合同并退還保費的情形。保單的現金價值是指投保人解除保險合同或符合法律規定條件時，保險人按照保險合同約定應退還的金額，又稱“退保價值”，其應當區別不應僅關注保單的收益及分紅情況，還應當注意閱讀并理解確定保單現金價值的合同條款。投保人投保后，如超出猶豫期提出退保，退保4金額通常根據合同約定的現金價值進行計算，并非退還其實際交納的4【案例七】限縮疾病定義條款應認定為免責條款【基本案情】約定的第二類重大疾病，則本公司將給付第二類重大疾病保險金。上島素分泌絕對不足引起的慢性血糖升高，并持續性地依賴外源性胰島定，結果異常。并須在本合同有效期內，滿臟起搏器或切除一只或以上腳趾。某保險公司以周某某所患疾病不符合疾病定義的重大疾病為由拒賠。故周某某訴至法院要求某保險公司【裁判理由及結果】北京市朝陽區人民法院經審理認為，案涉保險合同約定，被保險人首次確診患有該合同約定的第二類重大疾病，則保險人將給付第二治療心臟病”或“因壞疽需切除一只或以上腳趾”中的一項條件。某保險公司以周某某尚未滿足該兩項條件中的一項為由，主張保險事故4后將終身依賴外源性胰島素的注射，且還需隨時注意各種并發癥的產有相當的嚴重性，且本身就位列案涉保險條款約定的第二類重大疾病范圍內。某保險公司要求在確診該疾病后還需同時滿足兩項情形中的【典型意義】保險法司法解釋二第九條規定責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等，均可構成免除保險人責任的條款。除上述情形免責條款的認定不應局限于責任免除或者保險責任約定部分，是否為免責條款，應從保險條款是否實質上減輕、免除保險責任方面進行認定。疾病定義條款限縮保險責任時，應認定為免責條款。本案提示保4【案例八】認定院外購藥屬于商業醫療險中藥品費的賠付范圍【基本案情】了某醫療保險，保障項目包括：一般住院醫療保險金，基本保險金額剔除了張某購買多美素產生的費用。張某提起本案訴訟的請求即要求使用人群少、價格高、醫院沒有保存條件，醫院沒有該藥品，所以由醫院開具了該藥品的處方，張某在院外購買，但在院內使用。某保險公司稱依據保險條款中關于“對于被保險人在某保險公司指定或認可的醫療機構接受由具有相應資質的醫護人員提供的醫學必需的惡性腫瘤醫療，對由此發生的符合通常慣例水平的費用，某保險公司按本合同有關約定承擔給付保險金的責任”的約定，因張某購買多美素產生【裁判理由及結果】北京市朝陽區人民法院經審理認為：根據保險條款關于惡性腫瘤4醫療保險金的約定，在某保險公司指定或認可的醫療機構由專科醫生確診仍處于惡性腫瘤狀態的，對于被保險人在某保險公司指定或認可的醫療機構接受由具有相應資質的醫護人員提供的醫學必需的惡性腫瘤醫療，對由此發生的符合通常慣例水平的費用，某保險公司按本合同有關約定承擔給付保險金的責任，其中包含藥品費。涉及張某院外購藥產生的費用，法院認為，張某先后進行的六次院外購藥均是依據醫院開具的處方，且從張某提交的出院記錄顯示，該六次購買的藥品均于其在醫院住院治療期間進行了使用，可見張某購買前述藥品并使用的情況，符合保險條款中關于“在某保險公司指定或認可的醫療機構接受由具有相應資質的醫護人員提供的醫學必需的惡性腫瘤醫療”的約定，且案涉藥品的購買系依據醫院開具的處方，訴訟中，某保險公司亦認可案涉藥品屬于為治療案涉疾病合理且必須的藥品，也即屬于“符合通常慣例水平的費用”，此為其一；其二，日常生活中患者憑醫生處方到院外藥房購藥的情況并不少見，就本案而言，結合張某陳述的案涉藥品價格高、受眾少、不易保存等特點，其依據醫生處方前往院外購藥存在客觀性及合理性，故不能僵化的因藥品費用未發生于指定或認可的醫療機構而否認藥品費用與疾病治療的關聯性及費用產生的合理性；其三，從保險條款本身看，保險責任及責任免除條款中，均未直接約定未在指定或認可的醫療機構內購買的藥品費不屬于保險責任，亦未明確約定所有的費用都需要在醫療機構內產生，某保險公司的抗辯意見亦缺乏合同依據。綜上，某保險公司拒絕賠付保險北京市朝陽區人民法院判決：某保險公司向張某支付保險金4【典型意義】本案從保險合同的約定、院外購藥的行為背景及合理性等因素出發，認定依據醫生處方、實際在醫院使用的院外購藥屬于商業醫療險醫療險的保障目的出發，結合當前的醫療手段、診療方式及用藥情況5【案例九】被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金【基本案情】合同所指的輕癥疾病，本公司按基本保險金額的45%給付輕癥疾病保險金，本合同繼續有效；本公司豁免自確診之日起本合同剩余各期應具體約定：“須由相關醫學范疇的專科醫生，經多導睡眠監測儀檢查范某接受監測，呼吸暫停低通氣指數（AH診斷為：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（重度，重度夜間低氧血5不予給付保險金，理由是不構成賠償條件。保險公司表示“不構成賠償條件”具體是指范某不符合“接受持續氣道正壓呼吸器（CPAP）之【裁判理由及結果】北京市朝陽區人民法院經審理認為，本案的爭議焦點在于，范某所患