護理相關文件記錄第二節護理相關文件的書寫2第一節病案管理31目錄請點擊按鈕進入復習題重點本章重點難點本章重點是病案記錄的原那么，醫囑的內容、種類、處理原那么、方法及本卷須知，護理記錄單和護理病歷的書寫。本章難點是醫囑的處理、護理記錄單的書寫。在學習過程中通過教師的講解、示教及實踐等方式學習有關內容。通過自學拓展知識面，利用?學習指導?檢驗所學知識的掌握情況。第一節病案管理

病案是醫院和病人的重要檔案資料，也是教學、科研、管理以及法律上的重要資料。病案記錄了病人疾病的發生、開展、診斷、治療、康復或死亡的全過程，其中的局部內容是由護士負責記錄。為了保證臨床資料的原始性、正確性和完整性，護士應明確記錄的重要意義，認真做好各種護理相關文件的記錄與管理工作。一、記錄的意義1.提供病人的信息資料2.提供教學與科研資料3.提供法律依據4.提供評價依據第一節病案管理二、記錄的原那么1.及時2.準確3.客觀4.完整5.簡要6.清晰第一節病案管理三、管理要求1.各種醫療與護理文件應按規定放置，記錄和使用后必須及時放回原處。2.嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取醫療護理文件。3.必須保持各種醫療與護理文件的清潔、完整，防止污染、破損、拆散和喪失。4.病人和家屬未經醫護人員同意不得翻閱各種醫療與護理文件，也不能擅自將其攜帶出病區。第一節病案管理三、管理要求5.因科研、教學需要查閱病歷的，需經相關部門同意，閱后應當立即歸還，且不得泄露病人隱私。6.需要查閱、復印病歷資料的病人、家屬及其他機構的有關人員，應根據證明材料提出申請，由病區指定專門人員在申請人在場的情況下負責復印或者復制，并經申請人核對無誤后，醫療機構加蓋證明印記。7.病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，體溫單、醫囑單、特別護理記錄單隨病歷放病案室長期保存，病區交班報告等由本病區保存一年，醫囑本保存兩年，以備查閱。第一節病案管理第一節病案管理知識拓展第一節病案管理〔二〕出院病歷的排列順序1.住院病歷首頁2.住院證〔死亡者加死亡報告單〕3.出院記錄或死亡記錄4.入院病歷及入院記錄5.病史及體格檢查6.病程記錄7.會診記錄8.各項檢驗和檢查報告單9.護理病歷10.醫囑單11.體溫單〔按時間先后順排〕門診病歷交還病人或家屬保管。第一節病案管理第二節護理相關文件的書寫第二節護理相關文件的書寫第二節護理相關文件的書寫3．體溫、脈搏、呼吸曲線〔1〕體溫曲線1〕體溫從35℃至42℃每一大格為1℃，每一小格為0.2℃，在37℃處用紅橫線明顯標識。2〕用藍筆繪制，口溫符號為“●〞、腋溫為“×〞、肛溫為“○〞，相鄰兩次符號之間用藍線相連。3〕物理或藥物降溫30min后所測溫度，用紅圈“○〞表示，繪在降溫前體溫符號的同一縱格內，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下次所測體溫符號與降溫前的體溫符號以藍線相連。第二節護理相關文件的書寫〔2〕脈搏曲線1〕脈率從20次/min至180次/min，每一大格為20次/min，每一小格為4次/min，在80次/min處用紅橫線明顯標識。2〕用紅筆繪制，脈率符號為紅實點“●〞，心率符號用紅圈“○〞。相鄰的脈率或心率用紅線相連。3〕絀脈時相鄰心率用紅線相連，在脈率和心率之間用紅筆劃線填滿。如體溫和脈搏在同一點上，應先繪制藍色體溫符號，外劃紅圈以表示脈搏。〔3〕呼吸曲線呼吸從10次/min至40次/min，每一大格為10次/min，每一小格為2次/min，用藍筆繪制，符號為“○〞，相鄰的呼吸符號用藍線相連。第二節護理相關文件的書寫4．底欄〔1〕各欄已注明計量單位名稱，只需填寫阿拉伯數字。〔2〕入量：用藍筆記前一日24h的攝入總量。〔3〕大便次數：每日記錄一次，用藍筆記前一日的大便次數，未排大便記“0〞，大便失禁以“※〞表示，灌腸以“E〞表示。灌腸后排便一次以“1/E〞表示，“12/E〞表示自行排便1次，灌腸后又排便2次。〔4〕尿量：用藍筆記前一日24h的總量，導尿〔持續導尿〕后的尿量以“C〞表示。如1800/C表示導尿病人排尿1800ml。〔5〕血壓：用藍筆以分數式記錄于體溫單的血壓欄內。〔6〕體重：按公斤〔kg〕計算，用藍筆填寫，新入院病人所測體重記于相應時間欄內，住院病人每周應測量體重一次。〔7〕藥物過敏：用藍筆填寫皮內過敏試驗陽性藥物或發生過敏反響藥物的名稱，用紅筆在括號中標注陽性反響“〔+〕〞，并于每次添加體溫單時轉抄過來。第二節護理相關文件的書寫第二節護理相關文件的書寫〔二〕醫囑的種類1.長期醫囑有效時間在24h以上，當醫生注明停止時間后即失效。2.臨時醫囑有效時間在24h以內，應在短時間內執行，一般只執行一次。有的需要立即執行。3.備用醫囑分長期備用醫囑和臨時備用醫囑兩種。〔1〕長期備用醫囑〔prn〕：有效時間在24h以上，必要時使用，兩次執行之間有時間間隔，由醫生注明停止時間方可失效。〔2〕臨時備用醫囑〔sos〕：僅在12h內有效，必要時使用，只執行一次，過期尚未執行那么自動失效。第二節護理相關文件的書寫第二節護理相關文件的書寫3．備用醫囑〔1〕長期備用醫囑：醫生開寫在長期醫囑單上，按長期醫囑處理。每次執行后，在臨時醫囑單上記錄執行時間并簽全名，供下一班次參考。每次執行前須先了解上一班次的執行時間。〔2〕臨時備用醫囑：醫生開寫在臨時醫囑單上，待病人需要時執行，執行后按臨時醫囑處理。過時未執行，護士應用紅筆在該項醫囑欄內寫“未用〞兩字。4．停止醫囑護士在執行單或各種卡片上注銷相應工程，注明停止的日期與時間，簽全名；然后在醫囑單原醫囑內容的停止日期和時間欄內注明停止的日期與時間，并在執行者欄內簽全名。第二節護理相關文件的書寫第二節護理相關文件的書寫第二節護理相關文件的書寫5．抄寫及處理醫囑時，注意力要集中，做到認真、細致、準確、及時。要求字跡清楚，護士不得任意涂改。6．嚴格執行查對制度，發現有疑問，必須核對清楚前方可執行。醫囑須每班、每日核對，每周總查對，查對后簽名。7．凡需下一班執行的臨時醫囑要交班，并在護士交班記錄上注明。第二節護理相關文件的書寫第二節護理相關文件的書寫第二節護理相關文件的書寫〔4〕及時準確地記錄病人的病情動態、治療、護理措施及效果，每次記錄后應簽全名。〔5〕各班交班前，應將病人的病情及出入液量，作簡要小結，并簽全名。24h出入液量應于次晨總結，并用藍筆填寫在體溫單相應欄內。〔6〕停止特別護理記錄應有病情說明。第二節護理相關文件的書寫第二節護理相關文件的書寫第二節護理相關文件的書寫第二節護理相關文件的書寫第二節護理相關文件的書寫五、護理病歷護理病歷是護理人員運用護理程序為效勞對象解決健康問題的過程，明確地顯示了護理工作的內涵，具有法律效力，并有保存價值，其組成包括病人入院護理評估單、護理方案單、護理記錄單、病人出院護理評估單等。在設計上運用了標準護理方案的內容格式，護士在完成護理病歷時，文字書寫內容少，只需依照標準護理方案設置的內容進行選擇即可，既省時又完整，不易遺漏。〔一〕入院護理評估單入院護理評估單是護理病歷的首頁〔表21-6〕,是病人入院后首次進行初步的護理評估記錄。主要內容為病人的一般情況、簡要病史、護理體檢、生活狀況及自理程度、心理、社會方面狀態等。使用時在留有空白處填寫、在符合的工程上打“√〞即可。〔二〕護理方案單根據病人入院護理評估的資料，按先后順序將病人的護理診斷列于方案單上〔表21-7〕，并設定各自的預期目標，制定相應的護理措施，及時評價。第二節護理相關文件的書寫〔三〕護理記錄單護理記錄單是護理人員應用護理程序的具體方法，是解決病人健康問題的記錄。護理記錄單記載著病人的護理診斷、護理人員針對健康問題實施的護理措施和執行措施后病人是否到達預期目標。如果病人的健康問題沒有解決，需要及時分析原因，以便及時調整修改措施。書寫時采用PIO護理記錄格式〔表21-8〕。

〔四〕出院護理評估單1．出院小結是病人在住院期間，護理人員按護理程序對病人進行護理活動的概括記錄。包括護理措施是否落實、病人的健康問題是否解決、預期目標是否到達、護理效果是否滿意等。2．出院指導出院前要針對病人現狀，提出出院后在飲食、服藥、休息、功能鍛煉和定期復查等方面的本卷須知，必要時可為病人或家屬提供有關的書面材料，護理人員要幫助不同病人在各自原有的根底上，獲得更高水平的身心健康(表21-9)。第二節護理相關文件的書寫

1護理文件記錄有何意義？在書寫和保管上有哪些要求？2舉例說明醫囑的種類并比較其異同。3簡述醫囑的處理原則。4闡述特別護理記錄單和病室報告的書寫內容及要求。復習題5．病例分析病人姓名：李慧，科別：消化內科，病室：2，床號：6，住院號：656358，入院日期：2006年5月8日，入院時間：9時45分，入院體溫：腋溫38.5℃，體重：56kg，血壓：110/70mmHg，病人有青霉素過敏史。請將以上病歷相關內容分別填寫〔繪制〕在體溫單上，要求字跡清楚、準確、不涂改，繪制符號標準，位置、顏色正確。復習題每日名言

護士要有一雙愿意工作的手和一顆善良的心

南丁格爾

ThankYou!輔助睡眠：無藥物其他方法其他3．排泄排便：1次／天性狀正常√／便秘／腹瀉／便失禁造瘺排尿：5次／天顏色黃性狀透明尿量1800ml／24h尿失禁4．煙酒嗜好吸煙：無偶爾吸煙經常吸煙√15年20支／天已戒年飲酒／酗酒：無偶爾飲酒經常飲酒√10年250ml／d已戒年5．活動自理：全部障礙(進食沐浴／衛生√穿著／修飾如廁√)步態：穩√不穩(原因)醫療／疾病限制：醫囑臥床√持續靜滴石膏固定牽引癱瘓6．其他〔三)體格檢查T37℃P112次／minR28次／minBP92／65mmHg〔Kpa〕身高178cm體重85kg1．神經系統意識狀態：清醒√意識模糊嗜睡譫妄昏迷語言表達：清醒√模糊語言困難失語定向能力：準確√障礙(自我時間地點人物)2．皮膚黏膜皮膚顏色：正常√潮紅蒼白發紺黃染皮膚濕度：正常枯燥潮濕多汗√皮膚溫度：溫√涼熱皮膚濕度：正常枯燥潮濕多汗√完整性：完整√皮疹出血點其他褥瘡(I／Ⅱ／Ⅲ度)(部位／范圍)口腔黏膜：正常√充血出血點糜爛潰瘍皰疹白斑其他：3．呼吸系統呼吸方式：自主呼吸√機械呼吸節律：規那么√異常頻率28次／min深淺度：正常√深淺呼吸困難：無√輕度中度重度咳嗽：無√有痰：無容易咳出不易咳出痰(色