醫囑執行單管理制度一、總則（一）目的為加強醫囑執行單的管理，規范醫囑執行流程，確保醫療護理工作的準確性、及時性和安全性，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室、護理單元及相關醫療輔助科室涉及醫囑執行單的使用與管理。（三）基本原則1.嚴格執行原則：醫護人員必須嚴格按照醫囑執行單的內容準確、及時執行醫囑。2.雙人核對原則：在執行醫囑過程中，需經過雙人核對，確保醫囑執行的準確性。3.記錄完整原則：對醫囑執行情況進行及時、準確、完整的記錄，便于追溯和查詢。4.安全保密原則：妥善保管醫囑執行單，防止信息泄露，確保患者醫療信息安全。二、醫囑執行單的格式與內容（一）格式醫囑執行單應采用統一的格式，包括紙質版和電子版。紙質版醫囑執行單應使用醫院指定的專用紙張，電子版醫囑執行單應符合醫院信息系統的相關要求。（二）內容1.基本信息：包括患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號、醫囑開立日期與時間、醫囑執行日期與時間等。2.醫囑內容：詳細記錄醫囑的具體內容，如藥物名稱、劑量、用法、頻次、執行科室、執行護士簽名等。對于特殊醫囑，如手術醫囑、特殊檢查醫囑等，應明確標注相關注意事項。3.執行情況記錄：護士在執行醫囑后，應及時填寫執行時間、執行護士簽名等信息。對于需雙人核對的醫囑，應注明核對護士簽名。4.備注：用于記錄醫囑執行過程中的特殊情況或需要說明的事項，如患者拒絕執行醫囑、醫囑變更等。三、醫囑的開立與審核（一）醫囑開立1.醫生應根據患者病情、診斷結果，按照醫療規范和用藥原則準確開立醫囑。醫囑內容應清晰、準確、完整，不得使用模糊不清或易引起歧義的術語。2.醫囑開立后，醫生應認真核對，確保醫囑的準確性。如有疑問或錯誤，應及時修改或重新開立。3.對于長期醫囑，醫生應注明起始日期和時間；對于臨時醫囑，醫生應注明具體的執行時間。（二）醫囑審核1.護士在接收醫囑后，應認真審核醫囑的合理性、準確性和完整性。如發現醫囑存在疑問或錯誤，應及時與醫生溝通，核實無誤后方可執行。2.審核內容包括醫囑的用藥劑量、用法、頻次是否符合治療原則，是否與患者病情、年齡、體重等相適應；醫囑的執行科室、執行時間是否正確；特殊醫囑的注意事項是否明確等。3.對于需多科室協作執行的醫囑，護士應及時與相關科室溝通協調，確保醫囑的順利執行。四、醫囑執行流程（一）醫囑接收1.護士通過醫院信息系統或紙質醫囑單接收醫囑后，應及時進行處理。2.對于緊急醫囑，護士應立即執行，并在執行后及時記錄執行時間和簽名。（二）醫囑準備1.根據醫囑內容，護士準備所需的藥品、器械、材料等。在準備過程中，應認真核對藥品的名稱、劑量、有效期等信息，確保用藥安全。2.對于需要配置的藥物，護士應嚴格按照無菌操作原則和藥物配置規范進行配置，確保藥物的質量和安全性。（三）醫囑執行1.護士在執行醫囑時，應嚴格遵守操作規程，確保操作準確無誤。2.執行醫囑前，護士應再次核對患者的姓名、住院號、床號等信息，確認無誤后進行執行。3.對于需雙人核對的醫囑，護士應與另一名護士共同核對醫囑內容、患者信息等，核對無誤后雙方簽名確認。4.在執行醫囑過程中，如患者出現不適或異常反應，護士應立即停止執行醫囑，并及時報告醫生進行處理。（四）醫囑執行記錄1.護士在執行醫囑后，應及時在醫囑執行單上填寫執行時間、執行護士簽名等信息。執行時間應精確到分鐘。2.對于連續性的醫囑，如輸液、注射等，護士應在每次執行后及時記錄，不得漏記或補記。3.醫囑執行記錄應使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，字跡清晰、工整，不得涂改。如有涂改，應在涂改處簽名并注明涂改時間。（五）醫囑核對與簽名1.每日工作結束前，護士應對當日執行的醫囑進行全面核對，確保醫囑執行的準確性和完整性。2.核對內容包括醫囑執行單上的執行時間、執行護士簽名、醫囑內容與原始醫囑是否一致等。3.核對無誤后，護士應在醫囑執行單上簽名確認。如發現問題，應及時查明原因并進行處理。五、醫囑執行單的保管與存檔（一）保管1.紙質版醫囑執行單應妥善保管，按照日期順序整理成冊，放入專用的文件柜中。2.醫囑執行單應保持清潔、完整，防止損壞、丟失或涂改。3.對于已執行完畢的醫囑執行單，不得隨意銷毀，應按照醫院規定的保存期限進行保管。（二）存檔1.電子版醫囑執行單應按照醫院信息系統的要求進行存檔，確保數據的安全性和可追溯性。2.醫院應定期對醫囑執行單的電子數據進行備份，防止數據丟失。3.紙質版醫囑執行單的存檔期限應符合國家相關法律法規和醫院的規定，一般為[具體存檔期限]年。存檔期滿后，經醫院批準，可按照規定進行銷毀處理。六、醫囑變更與停止（一）醫囑變更1.醫生如需變更醫囑，應及時在醫囑系統中進行修改，并注明變更日期和時間。2.護士在接收醫囑變更信息后，應認真核對變更內容，并按照新的醫囑執行。3.對于因醫囑變更導致的執行情況變化，護士應在醫囑執行單上進行相應的記錄，并注明變更原因和時間。（二）醫囑停止1.醫生根據患者病情變化或治療需要停止醫囑時，應在醫囑系統中注明停止日期和時間。2.護士在接收醫囑停止信息后，應停止執行相關醫囑，并在醫囑執行單上注明停止時間和簽名。3.對于停止的醫囑，護士應在醫囑執行單上進行標記，以便于識別和追溯。七、醫囑執行的監督與檢查（一）內部監督1.科室護士長應定期對本科室醫囑執行情況進行檢查，包括醫囑執行的準確性、及時性、完整性等。2.檢查內容包括醫囑執行單的填寫情況、藥品使用記錄、器械使用記錄等。3.對于檢查中發現的問題，護士長應及時督促相關護士進行整改，并記錄整改情況。（二）醫院監督1.醫院護理部應定期對全院醫囑執行情況進行抽查，了解醫囑執行的整體情況。2.抽查內容包括醫囑執行的規范性、準確性、安全性等。3.對于抽查中發現的問題，護理部應及時反饋給相關科室，并要求限期整改。整改情況應進行跟蹤復查，確保問題得到徹底解決。（三）考核與獎懲1.將醫囑執行情況納入護士績效考核體系，對醫囑執行規范、準確、及時的護士給予表彰和獎勵。2.對于醫囑執行過程中出現差錯或違反本制度的護士，應根據情節輕重給予相應的批評教育、警告、罰款等處罰；情節嚴重的，應按照醫院相關規定進行處理。八、培訓與教育（一）培訓計劃1.醫院應制定醫囑執行單管理制度的培訓計劃，定期組織醫護人員進行培訓。2.培訓內容包括醫囑執行單的格式與內容、醫囑開立與審核、醫囑執行流程、醫囑執行記錄、醫囑變更與停止、醫囑執行的監督與檢查等。3.培訓方式可采用集中授課、案例分析、模擬演練等多種形式，確保培訓效果。（二）培訓實施1.培訓應由具有豐富臨床經驗和管理經驗的人員進行授課，確保培訓內容的專業性和權威性。2.在培訓過程中，應鼓勵醫護人員積極參與討論，提出問題和建議，提高培訓的互動性和實效性。3.培訓結束后，應對醫護人員進行考核，考核成績應納入個人培訓檔案。對于考核不合格的人員，應進行補考或再次培訓，直至合格為止。（三）教育宣傳1.醫院應通過多種渠道，如醫院內部刊物、宣傳欄、電子顯示屏等，加強對醫囑執行單管理制度的宣傳教育，提高醫護人員對制度的重視程度和執行意識。2.定期發布醫囑執行過