JCI危急值管理制度一、總則（一）目的為加強我院醫療安全管理，完善危急值報告制度，確保危急值信息及時、準確傳遞，使臨床醫生能及時采取有效的治療措施，保障患者安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于我院各臨床科室、醫技科室及相關職能部門。（三）定義危急值：指當這種檢驗、檢查結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗、檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，否則可能危及患者生命。二、組織機構及職責（一）危急值管理小組1.組長：由業務副院長擔任。2.成員：各臨床科室主任、護士長、醫務科科長、護理部主任、檢驗科主任、醫學影像科主任、藥劑科主任等。3.職責負責危急值管理制度的制定、修訂和完善。定期組織召開危急值管理會議，分析、總結危急值報告及處理情況，持續改進危急值管理工作。協調解決危急值報告及處理過程中出現的重大問題。（二）臨床科室1.科主任：負責本科室危急值報告及處理工作的管理和監督，確保本科室醫護人員嚴格執行危急值報告制度。2.醫生：負責對本科室患者危急值結果的分析、判斷，并及時采取相應的治療措施，詳細記錄危急值報告及處理情況。3.護士：負責接收危急值報告信息，及時通知主管醫生，并做好記錄；協助醫生進行危急值患者的處理工作。（三）醫技科室1.檢驗科、醫學影像科等醫技科室負責人：負責本科室危急值報告工作的管理，確保危急值報告流程順暢、結果準確。2.檢驗、檢查人員：負責嚴格按照檢驗、檢查操作規程進行檢驗、檢查，及時發現危急值結果，并按照規定報告。三、危急值項目及報告范圍（一）危急值項目1.檢驗科：血常規中白細胞計數過高或過低、血紅蛋白過低、血小板計數過低等；凝血功能檢查中的PT、APTT異常延長等；生化檢查中的血鉀、血鈉、血糖過高或過低，肌酐、尿素氮過高，肝功能指標嚴重異常等；血氣分析中的pH值異常、氧分壓過低、二氧化碳分壓異常等。2.醫學影像科：嚴重的顱腦外傷、腦出血、腦梗死；大量胸腔積液、氣胸；急性心肌梗死；消化道穿孔等。3.心電圖室：急性心肌梗死、嚴重心律失常（如室顫、室速、三度房室傳導阻滯等）。（二）報告范圍各醫技科室應根據本科室實際情況，結合臨床需求，確定具體的危急值項目及報告范圍，并報醫務科備案。四、危急值報告流程（一）檢驗、檢查人員發現危急值結果后1.立即復查，確認結果無誤。2.雙人核對患者信息（姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號等），確保準確無誤。3.在《危急值報告登記本》上詳細記錄危急值結果、患者信息、報告時間等。（二）通過電話報告1.報告給本科室負責人或指定的報告人員。2.報告時要說明危急值項目、結果、患者基本信息，并強調情況緊急。3.接聽報告的人員要重復危急值結果及患者信息，確認記錄準確。（三）本科室負責人或指定報告人員接到危急值報告后1.立即通知本科室相關醫生或護士。2.同時在《危急值報告登記本》上記錄接收時間、通知人員等信息。（四）臨床科室醫生或護士接到危急值報告后1.主管醫生應立即查看患者病情，分析危急值結果，采取相應的治療措施。2.護士協助醫生進行處理，并做好護理記錄。3.在病程記錄中詳細記錄危急值結果及處理情況，包括報告時間、報告科室、采取的治療措施、患者病情變化等。五、危急值報告的時間要求（一）檢驗、檢查人員發現危急值結果后應在10分鐘內報告給本科室負責人或指定的報告人員。（二）本科室負責人或指定報告人員接到報告后應在10分鐘內通知臨床科室相關醫生或護士。（三）臨床科室醫生或護士接到報告后主管醫生應在30分鐘內查看患者并采取相應的治療措施。六、危急值報告的記錄與存檔（一）《危急值報告登記本》記錄1.檢驗、檢查人員、科室負責人或指定報告人員、臨床科室接收人員等應認真填寫《危急值報告登記本》，內容包括日期、時間、患者姓名、科室、床號、住院號、危急值項目、結果、報告人、接收人等。2.《危急值報告登記本》應妥善保存，保存期限為至少2年。（二）病歷記錄臨床醫生應在病程記錄中詳細記錄危急值結果及處理情況，確保病歷資料的完整性和準確性。（三）電子信息系統記錄醫院應在電子信息系統中建立危急值報告模塊，檢驗、檢查人員及臨床科室接收人員應及時在系統中錄入危急值報告相關信息，以便查詢和統計分析。七、質量控制與考核（一）定期檢查1.醫務科、護理部等職能部門定期對危急值報告制度的執行情況進行檢查，包括檢查《危急值報告登記本》記錄是否完整、準確，報告流程是否符合規定，臨床科室對危急值結果的處理是否及時、恰當等。2.每季度至少進行一次全面檢查，并形成檢查報告。（二）數據分析與反饋1.每月對危急值報告數據進行分析，統計危急值項目分布、報告時間、處理情況等，分析存在的問題，提出改進措施。2.將分析結果反饋給相關科室，督促科室改進工作。（三）考核與獎懲1.將危急值報告制度執行情況納入科室及個人績效考核內容。2.對危急值報告及時、處理得當，避免患者發生嚴重不良后果的科室和個人給予表彰和獎勵。3.對違反危急值報告制度，導致患者出現不良后果的，按照醫院相關規定嚴肅處理。八、培訓與教育（一）培訓計劃1.醫務科負責制定全院危急值報告制度培訓計劃，確保各科室人員每年至少接受一次相關培訓。2.培訓計劃應包括培訓目標、內容、方式、時間安排等。（二）培訓內容1.危急值報告制度的目的、意義和流程。2.各危急值項目的含義、臨床意義及處理原則。3.危急值報告登記本的填寫方法。（三）培訓方式1.集中授課：組織全院相關人員進行集中培訓，邀請專家講解危急值報告制度及相關知識。2.科室培訓：各科室自行組織培訓，結合