產(chǎn)科質(zhì)量病歷管理制度一、總則1.目的為加強產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫與管理，提高產(chǎn)科醫(yī)療服務質(zhì)量，保障母嬰安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院產(chǎn)科全體醫(yī)護人員。3.基本原則病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。確保病歷能夠真實反映患者的病情變化、診療過程及醫(yī)療決策依據(jù)，為醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理、教學科研等提供可靠資料。二、病歷書寫基本要求1.書寫人員資質(zhì)病歷由經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護士書寫。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。2.書寫內(nèi)容要求一般項目：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、籍貫、出生地、現(xiàn)住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者等，需準確無誤。主訴：是患者就診最主要的原因，應簡明扼要，能準確反映疾病的主要特征和就診目的，一般不超過20個字。現(xiàn)病史：詳細描述患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括起病緩急、主要癥狀的特點、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及病程中的一般情況等。既往史：記錄患者過去的健康狀況，包括各種疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、過敏史等。個人史：涉及個人生活習慣、職業(yè)、嗜好、冶游史等。月經(jīng)史：記錄月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、色、質(zhì)，有無痛經(jīng)及白帶情況等。婚育史：記錄結婚年齡、配偶健康狀況、孕產(chǎn)次及分娩情況等。家族史：詢問家族中與患者疾病有關的遺傳病史、傳染病史等。體格檢查：按照系統(tǒng)順序進行全面、細致的體格檢查，記錄檢查結果。重點檢查與產(chǎn)科相關的項目，如腹部檢查、骨盆測量、產(chǎn)科檢查等。檢查結果應準確、客觀，避免遺漏重要體征。輔助檢查：記錄患者進行的各項實驗室檢查、影像學檢查等結果，注明檢查日期及檢查機構。檢查結果應及時粘貼或記錄在病歷相應位置，并注明異常結果及其臨床意義。初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查結果，綜合分析后做出初步診斷。診斷應明確、規(guī)范，符合疾病診斷標準。對于一時難以明確診斷的，應列出可能的診斷，并在后續(xù)診療過程中進一步觀察和排查。診療計劃：針對患者的病情制定具體的診療方案，包括進一步的檢查項目、治療措施、護理要點、病情觀察指標等。診療計劃應具有針對性和可操作性，體現(xiàn)個體化治療原則。3.書寫格式與字體要求病歷應使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的病歷資料可用藍色或黑色油水的圓珠筆書寫。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應字跡清晰、工整，不得涂改。如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。修改部分超過一行或整頁的，應當注明修改日期，并有上級醫(yī)務人員簽字確認。病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。三、產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范1.產(chǎn)前病歷首次產(chǎn)前檢查記錄：詳細記錄孕婦的基本信息、末次月經(jīng)日期、推算預產(chǎn)期、既往史、家族史、過敏史等。進行全面的體格檢查，包括身高、體重、血壓、心肺聽診、肝脾觸診、脊柱四肢檢查等。重點進行產(chǎn)科檢查，包括腹部視診、觸診、聽診，測量宮高、腹圍，檢查胎位、胎心等。記錄骨盆外測量結果，初步評估分娩方式。實驗室檢查項目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙肝五項、梅毒篩查、艾滋病篩查等，必要時進行甲狀腺功能、唐氏篩查、無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測、羊水穿刺等特殊檢查，并記錄檢查結果及臨床意義。產(chǎn)前檢查復診記錄：每次復診應記錄前次檢查后孕婦及胎兒的情況變化，包括體重、血壓、宮高、腹圍、胎位、胎心等產(chǎn)科檢查結果。詢問孕婦有無不適癥狀，如頭痛、頭暈、心慌、腹痛、陰道流血、流液等。根據(jù)孕周及孕婦情況，進行必要的實驗室檢查和輔助檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、超聲檢查等，評估胎兒生長發(fā)育情況及孕婦健康狀況。記錄本次復診的診斷及處理意見，如是否需要繼續(xù)觀察、治療，預約下次復診時間等。孕期保健指導：在產(chǎn)前病歷中應詳細記錄對孕婦進行的孕期保健指導內(nèi)容，包括孕期營養(yǎng)指導、休息與活動指導、心理調(diào)適指導、自我監(jiān)護胎動方法、分娩準備知識等。指導孕婦合理飲食，保證營養(yǎng)均衡，攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)素。告知孕婦適當休息，避免過度勞累和劇烈運動，但也應保持適量的身體活動。關注孕婦心理健康，及時發(fā)現(xiàn)并疏導孕期焦慮、抑郁等情緒問題。教會孕婦自數(shù)胎動，每日早、中、晚各數(shù)1小時，3小時胎動次數(shù)相加乘以4即為12小時胎動次數(shù)，正常胎動數(shù)每12小時約3040次，20次以下即表示胎兒可能處于危險狀態(tài)。向孕婦及家屬介紹分娩過程、分娩方式選擇、分娩鎮(zhèn)痛方法等知識，做好分娩準備。2.分娩期病歷分娩記錄：詳細記錄分娩過程，包括臨產(chǎn)時間、宮縮情況、宮口擴張及先露下降情況、胎膜破裂時間及羊水情況、胎兒娩出時間及方式、胎盤胎膜娩出情況等。記錄分娩過程中產(chǎn)婦的生命體征變化，如血壓、心率、呼吸等，有無異常情況及處理措施。記錄新生兒出生時的情況，包括體重、身長、Apgar評分、有無畸形等。產(chǎn)程圖繪制：按照規(guī)定的格式繪制產(chǎn)程圖，準確記錄宮口擴張曲線和胎頭下降曲線，直觀反映產(chǎn)程進展情況。產(chǎn)程圖應標注時間、宮口擴張程度、先露下降位置等關鍵信息，便于醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常并采取相應措施。分娩后記錄：分娩結束后，應及時記錄產(chǎn)婦產(chǎn)后的一般情況，如生命體征、陰道流血量、宮縮情況等。檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，如有裂傷應詳細記錄裂傷部位、程度，并進行相應的縫合處理。記錄新生兒產(chǎn)后的護理情況，如清理呼吸道、保暖、Apgar評分復測等。對產(chǎn)婦及家屬進行產(chǎn)后健康指導，包括產(chǎn)后飲食、休息、活動、會陰護理、母乳喂養(yǎng)等方面的知識。3.產(chǎn)褥期病歷產(chǎn)后首次病程記錄：詳細記錄產(chǎn)婦分娩后的一般情況，包括生命體征、子宮收縮情況、陰道流血量、惡露情況等。檢查乳房情況，了解乳汁分泌及乳腺管通暢情況。觀察會陰傷口愈合情況，有無紅腫、滲血、滲液等。詢問產(chǎn)婦有無腹痛、發(fā)熱、頭痛等不適癥狀。根據(jù)產(chǎn)婦情況，制定產(chǎn)后護理計劃和康復指導方案，包括飲食調(diào)整、休息與活動安排、會陰護理、母乳喂養(yǎng)指導、產(chǎn)后復查時間等。產(chǎn)后病程記錄：每日記錄產(chǎn)婦的病情變化，包括生命體征、子宮復舊情況、惡露變化、乳房情況、會陰傷口愈合情況等。觀察產(chǎn)婦有無產(chǎn)后并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、乳腺炎等，如有異常情況應及時記錄并報告上級醫(yī)師，采取相應的治療措施。記錄產(chǎn)婦的心理狀態(tài)及情緒變化，給予必要的心理支持和疏導。根據(jù)產(chǎn)婦恢復情況，調(diào)整護理計劃和康復指導方案，確保產(chǎn)婦順利度過產(chǎn)褥期。產(chǎn)后復查記錄：在產(chǎn)褥期結束后，按照規(guī)定的時間對產(chǎn)婦進行產(chǎn)后復查。復查內(nèi)容包括全身檢查、婦科檢查、盆底檢查、乳房檢查等。記錄復查結果，評估產(chǎn)婦身體恢復情況，如子宮大小、位置、附件情況、盆底肌肉功能、乳房情況等。對產(chǎn)婦進行產(chǎn)后康復指導，針對復查中發(fā)現(xiàn)的問題，給予相應的建議和治療方案，如盆底康復訓練、避孕指導、乳房保健等。四、病歷質(zhì)量控制1.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制病歷書寫過程監(jiān)控：科室護士長或質(zhì)控員定期對本科室醫(yī)護人員的病歷書寫情況進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予指導。檢查內(nèi)容包括病歷書寫的完整性、準確性、規(guī)范性等方面，如是否按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求書寫，字跡是否清晰工整，有無涂改現(xiàn)象，診斷與治療措施是否相符等。上級醫(yī)師審核：上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷應及時進行審核，在患者入院后24小時內(nèi)完成首次病程記錄的審核，在患者出院前完成出院小結等病歷的審核。審核內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、診斷準確性、治療合理性、病情觀察及處理措施的及時性等。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題應及時與書寫醫(yī)師溝通，提出修改意見，并督促其進行修改完善。2.終末質(zhì)量控制科室自查：各科室每月組織一次病歷質(zhì)量自查，對本科室當月出院病歷進行全面檢查。自查內(nèi)容按照病歷質(zhì)量評價標準進行，包括病歷的完整性、準確性、規(guī)范性、及時性等方面。對自查中發(fā)現(xiàn)的問題進行詳細記錄，并分析原因，制定整改措施，落實責任到人，確保病歷質(zhì)量不斷提高。醫(yī)院質(zhì)控部門檢查：醫(yī)院質(zhì)控部門定期對各科室病歷質(zhì)量進行抽查，每季度至少進行一次全面檢查。檢查采用隨機抽樣的方法，抽取一定數(shù)量的出院病歷進行評價。檢查結果按照病歷質(zhì)量評價標準進行評分，對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進行表彰，對存在問題較多的科室提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。病歷質(zhì)量評價標準：制定詳細的病歷質(zhì)量評價標準，從病歷的完整性、準確性、規(guī)范性、及時性等方面進行量化評分。完整性方面，檢查病歷各項內(nèi)容是否齊全，有無漏項；準確性方面，評估診斷是否準確，治療措施是否合理有效，病情描述是否真實可靠；規(guī)范性方面，審查病歷書寫格式、字體、術語使用等是否符合要求；及時性方面，查看病歷書寫是否及時，各項記錄是否在規(guī)定時間內(nèi)完成。根據(jù)評分結果，將病歷質(zhì)量分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等級，對不合格病歷要求科室限期整改，直至達到合格標準。五、病歷歸檔與保管1.病歷歸檔患者出院后，經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字后的病歷應及時整理歸檔。病歷歸檔順序為：住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、會診記錄、輔助檢查報告、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、護理記錄、醫(yī)囑單、體溫單、出院記錄（或死亡記錄）等。歸檔病歷應保持整齊、完整，不得隨意拆散、涂改、偽造。病歷袋封面應填寫患者姓名、住院號、科室、出院日期等信息，確保歸檔病歷便于查找和管理。2.病歷保管醫(yī)院設立專門的病歷檔案室，負責全院病歷的集中保管。病歷檔案室應具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設施，確保病歷資料的安全保存。歸檔病歷應按照年份、科室順序進行分類存放，建立病歷索引，便于查詢和借閱。病歷借閱應嚴格按照規(guī)定的程序進行，辦理借閱手續(xù)，注明借閱時間、借閱人、借閱目的等信息。借閱期限一般不超過兩周，如需延長借閱時間，應辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應妥善保管病歷，不得轉借他人，不得在病歷上涂改、標記、污損，借閱完畢后應及時歸還病歷檔案室。住院病歷的保存期限按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，一般為不少于30年。門診病歷的保存期限不少于15年。對超過保存期限的病歷，應按照規(guī)定的程序進行銷毀處理，銷毀過程應有專人負責監(jiān)督，確保病歷信息不被泄露。六、病歷查閱與復印1.查閱規(guī)定因醫(yī)療、教學、科研等工作需要查閱病歷的，查閱人員應填寫病歷查閱申請表，注明查閱目的、查閱范圍、查閱時間等信息，經(jīng)所在科室主任同意后，到病歷檔案室辦理查閱手續(xù)。查閱病歷應在病歷檔案室指定的地點進行，查閱人員不得擅自將病歷帶出檔案室。查閱過程中應愛護病歷資料，不得在病歷上涂改、標記、污損。查閱完畢后，應及時將病歷歸還病歷檔案室，并在查閱登記表上簽字確認。涉及患者隱私的病歷資料，查閱人員應嚴格保密，不得泄露患者隱私信息。嚴禁以任何形式將病歷內(nèi)容用于非醫(yī)療、教學、科研目的的傳播或使用。2.復印規(guī)定患者本人或其代理人、保險機構、公安司法機關等因需要復印病歷的，應填寫病歷復印申請表，提交有效身份證明文件。患者本人復印病歷的，應提供身份證原件；代理人復印病歷的，應提供患者身份證原件及代理人身份證原件、授權委托書。保險機構復印病歷的，應提供保險合同、患者身份證原件及保險機構工作人員的有效身份證明文件；公安司法機關復印病歷的，應提供采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明文件。病歷復印范圍包括住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、護理記錄、出院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗檢查報告等客觀病歷資料。復印病歷應在病歷檔案室辦理手續(xù)，由病歷檔案室工作人員按照規(guī)定的內(nèi)容和格式進行復印，并加蓋病歷復印專用章。復印病歷應收取一定的復印費用，收費標準按照物價部門規(guī)定執(zhí)行。復印費用由申請人在辦理復印手續(xù)時繳納。病歷檔案室應向申請人提供復印病歷的收費票據(jù)，并將收費情況進行登記備案。七、病歷封存與啟封1.封存規(guī)定在醫(yī)療糾紛處理過程中，患者及其家屬提出封存病歷要求的，醫(yī)療機構應當及時受理。封存病歷應在醫(yī)患雙方在場的情況下進行，由醫(yī)療機構保管病歷原件的部門或人員負責實施。封存病歷應使用專用的病歷封存袋，將病歷原件及相關資料裝入封存袋內(nèi)，密封后在封口處加蓋醫(yī)療機構公章，并注明封存日期、病歷內(nèi)容、封存人及在場人員姓名等信息。封存病歷應一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。對封存病歷的范圍，應按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，包括客觀病歷資料和主觀病歷資料中的病程記錄等。病程記錄應封存至醫(yī)療糾紛處理終結。封存病歷的過程應進行全程錄像或拍照記錄，