上海醫保稽查管理制度一、總則（一）目的為加強上海醫保基金的監督管理，規范醫保稽查行為，確保醫保基金合理使用、安全運行，維護參保人員的合法權益，根據國家及上海市有關醫保法律法規和政策規定，結合本市實際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于上海市行政區域內所有醫保定點醫療機構、醫保定點零售藥店（以下統稱“定點醫藥機構”）以及參與醫保服務的相關工作人員和參保人員。（三）基本原則1.依法依規原則嚴格依據國家和上海市醫保相關法律法規、政策規定開展醫保稽查工作，確保稽查行為合法、合規。2.公平公正原則對所有定點醫藥機構和參保人員一視同仁，不偏袒、不歧視，公平公正地進行醫保稽查和處理。3.預防與查處并重原則注重加強對醫保基金使用的日常監管，預防違規行為的發生；同時對發現的違規行為嚴肅查處，追究責任。4.教育與處罰相結合原則在查處違規行為的同時，加強對定點醫藥機構和參保人員的醫保政策宣傳教育，引導其自覺遵守醫保規定。二、醫保稽查職責分工（一）醫保管理部門職責1.負責制定本市醫保稽查工作計劃、方案和相關制度，并組織實施。2.組織開展對定點醫藥機構的日常巡查、專項檢查和重點抽查等稽查工作。3.受理對定點醫藥機構和參保人員醫保違規行為的舉報、投訴，并進行調查處理。4.建立醫保稽查信息管理系統，收集、整理、分析醫保稽查數據，為醫保管理決策提供依據。5.對定點醫藥機構醫保服務質量進行考核評價，根據考核結果實施相應的獎懲措施。（二）定點醫藥機構職責1.建立健全本單位醫保管理制度，明確醫保管理責任部門和人員，加強對醫保工作的內部管理。2.組織本單位工作人員參加醫保政策培訓，提高其對醫保政策的知曉度和執行能力。3.嚴格執行醫保服務協議，規范醫療服務行為，確保醫保基金合理使用。4.配合醫保管理部門開展醫保稽查工作，如實提供相關資料和信息，不得拒絕、阻撓或隱瞞。5.對本單位醫保違規行為進行自查自糾，及時發現并整改問題，主動報告違規行為及處理情況。（三）醫保監督檢查人員職責1.熟悉掌握醫保法律法規、政策規定和醫保服務協議內容，依法依規開展醫保稽查工作。2.遵守工作紀律，保守稽查工作秘密，不得泄露被檢查單位的商業秘密和參保人員的個人隱私。3.認真履行職責，客觀、公正地記錄檢查情況，收集相關證據資料，確保稽查結果真實、準確。4.對發現的醫保違規行為，提出處理建議，并跟蹤督促整改落實情況。三、醫保稽查內容與方式（一）稽查內容1.定點醫藥機構醫保服務行為就醫管理：是否嚴格執行首診負責制、因病施治原則，有無掛床住院、分解住院、冒名頂替住院等違規行為。診療服務：是否合理檢查、合理治療、合理用藥，有無過度醫療、分解收費、重復收費、超標準收費等問題。藥品及醫用耗材管理：藥品和醫用耗材的采購、儲存、使用是否符合規定，有無串換藥品、醫用耗材等行為。醫保費用結算：醫保費用申報是否真實、準確，有無虛報、多報、騙取醫保基金等行為。2.參保人員醫保待遇享受情況就醫行為：是否存在利用醫保身份為他人冒名就醫、購藥等騙取醫保待遇的行為。報銷憑證：報銷憑證是否真實有效，有無偽造、變造報銷憑證等騙取醫保報銷的行為。（二）稽查方式1.日常巡查醫保管理部門定期或不定期對定點醫藥機構進行日常巡查，檢查其醫保服務行為是否規范，醫保基金使用是否合理。巡查內容包括現場查看、病歷審查、費用核對等。2.專項檢查根據醫保管理工作需要，針對醫保基金使用中的重點問題或特定領域，開展專項檢查。如開展打擊欺詐騙保專項行動、高值醫用耗材專項檢查等。專項檢查可采取全面檢查或重點抽查的方式進行。3.重點抽查對群眾舉報投訴較多、醫保服務質量較差、醫保費用增長異常的定點醫藥機構進行重點抽查。重點抽查可深入到醫療機構的科室、病房，詳細檢查醫保服務行為和醫保基金使用情況。4.智能監控利用醫保信息系統的智能監控功能，對定點醫藥機構的醫保服務數據進行實時監測和分析，及時發現異常數據和違規行為線索。智能監控可包括費用監控、診療行為監控、藥品使用監控等。四、醫保違規行為認定與處理（一）違規行為認定1.依據國家和上海市醫保法律法規、政策規定以及醫保服務協議條款，對定點醫藥機構和參保人員的醫保服務行為進行審查，確定是否存在違規行為。2.對于疑似違規行為，通過收集相關證據資料，如病歷、處方、費用清單、報銷憑證、監控視頻等，進行綜合分析判斷，準確認定違規行為的性質和程度。（二）處理措施1.對定點醫藥機構的處理措施責令限期整改：對發現的一般性違規行為，下達責令限期整改通知書，要求定點醫藥機構在規定期限內整改到位。追回醫保基金：對違規使用的醫保基金，責令定點醫藥機構限期追回，并上繳醫保基金專戶。暫停醫保服務：對情節較為嚴重的違規行為，暫停定點醫藥機構的醫保服務資格16個月不等，期間停止其醫保費用結算。解除醫保服務協議：對嚴重違規或屢查屢犯的定點醫藥機構，解除醫保服務協議，取消其醫保定點資格。行政處罰：對違反法律法規的定點醫藥機構，依法給予行政處罰，如罰款、吊銷執業許可證等。2.對參保人員的處理措施追回醫保報銷費用：對騙取醫保待遇的參保人員，責令其退回已報銷的醫保費用。暫停醫保待遇：視情節輕重，暫停參保人員312個月的醫保待遇，期間停止其醫保費用報銷。行政處罰：對涉嫌違法犯罪的參保人員，依法移送司法機關處理。3.對相關工作人員的處理措施批評教育：對在醫保服務中存在輕微違規行為的工作人員，進行批評教育，責令其改正。內部處分：對違規情節較重的工作人員，按照定點醫藥機構的內部管理制度給予相應的處分，如警告、記過、降職、撤職等。取消醫保從業資格：對嚴重違規或造成重大損失的工作人員，取消其醫保從業資格，禁止其從事醫保相關工作。（三）處理程序1.立案醫保管理部門在發現醫保違規行為線索后，經初步核實，認為需要立案查處的，填寫立案審批表，報部門負責人批準后立案。2.調查取證成立調查組，對違規行為進行調查取證。調查人員不得少于兩人，并向被調查單位或個人出示執法證件。調查過程中，要全面、客觀、公正地收集相關證據資料，包括書證、物證、視聽資料、證人證言、當事人陳述、鑒定結論、勘驗筆錄等。3.告知與陳述申辯調查終結后，醫保管理部門制作《行政處罰事先告知書》，告知被調查單位或個人擬作出的處理決定及其事實、理由和依據，并告知其依法享有的陳述、申辯權利。被調查單位或個人應在規定期限內進行陳述、申辯，醫保管理部門應當充分聽取其意見，并對其提出的事實、理由和證據進行復核。4.作出處理決定醫保管理部門根據調查結果和陳述申辯情況，經集體討論后，作出處理決定。處理決定以書面形式送達被處理單位或個人，并告知其申請行政復議或提起行政訴訟的權利。5.執行與監督被處理單位或個人應按照處理決定的要求，履行相應的義務。醫保管理部門負責對處理決定的執行情況進行監督檢查，確保處理決定得到有效執行。對逾期不履行處理決定的，依法申請人民法院強制執行。五、醫保稽查工作流程（一）稽查準備1.制定稽查計劃根據醫保管理工作重點和實際情況，制定年度醫保稽查工作計劃，明確稽查目標、范圍、內容、方式和時間安排等。2.組建稽查隊伍挑選熟悉醫保政策、業務能力強、責任心強的人員組成稽查小組，明確小組成員的職責分工。3.收集資料收集與本次稽查相關的醫保政策文件、醫保服務協議、定點醫藥機構基本信息、歷史稽查數據等資料，為稽查工作提供參考依據。（二）現場稽查1.首次會議到達被檢查單位后，召開首次會議，向被檢查單位介紹稽查目的、內容、方式和程序，要求其配合稽查工作，并提供必要的工作條件。2.資料審查按照稽查內容要求，對被檢查單位的醫保相關資料進行審查，包括醫保管理制度、病歷、處方、費用清單、藥品和醫用耗材進銷存記錄、醫保費用結算報表等。3.現場檢查深入到被檢查單位的科室、病房、藥房等場所，進行實地查看，檢查醫療服務行為是否規范，醫保基金使用是否合理。可采取現場詢問、查閱實物、查看監控等方式進行檢查。4.數據比對將被檢查單位的醫保費用數據與醫保信息系統數據進行比對，分析費用數據的合理性和準確性，查找異常數據和違規行為線索。5.人員訪談與被檢查單位的醫保管理人員、醫務人員、財務人員等進行訪談，了解醫保政策執行情況、醫保服務中存在的問題以及對醫保稽查工作的意見和建議等。（三）稽查結果匯總與分析1.整理證據資料對稽查過程中收集的證據資料進行整理、分類、編號，確保證據資料的完整性和真實性。2.匯總稽查情況稽查人員對各自負責的稽查內容進行總結，匯總本次稽查發現的問題，包括違規行為的事實、性質、涉及金額等。3.分析違規原因對發現的違規行為進行深入分析，查找違規行為產生的原因，如醫保政策宣傳不到位、內部管理不善、利益驅動等。4.撰寫稽查報告根據稽查情況匯總和分析結果，撰寫醫保稽查報告。報告內容應包括稽查基本情況、發現的問題、違規行為認定依據、處理建議等。（四）處理與反饋1.提出處理建議根據稽查報告，提出對被檢查單位和相關責任人的處理建議，報醫保管理部門負責人審批。2.作出處理決定醫保管理部門負責人根據審批意見，作出處理決定，并以書面形式送達被檢查單位和相關責任人。3.跟蹤整改落實對被檢查單位下達責令限期整改通知書后，跟蹤督促其整改落實情況。整改期限屆滿后，對整改情況進行復查，確保問題得到徹底解決。4.反饋與通報將醫保稽查結果反饋給被檢查單位，要求其針對存在的問題進行整改，并在一定范圍內對醫保稽查情況進行通報，起到警示和教育作用。六、醫保稽查信息管理（一）建立稽查信息數據庫1.收集整理醫保稽查相關信息，包括定點醫藥機構基本信息、醫保服務協議、稽查計劃、稽查報告、處理決定、整改情況等，建立醫保稽查信息數據庫。2.對數據庫中的信息進行分類管理，設置不同的字段和索引，方便查詢和統計分析。（二）信息系統應用1.利用醫保信息系統的智能監控功能，實時監測定點醫藥機構的醫保服務數據，及時發現異常數據和違規行為線索，并將相關信息推送至醫保稽查信息管理系統。2.通過醫保稽查信息管理系統，實現對稽查工作流程的信息化管理，包括立案、調查取證、處理決定、執行監督等環節的信息錄入、查詢和統計分析。3.定期對醫保稽查信息進行分析，總結醫保違規行為的特點和規律，為制定醫保稽查工作計劃、完善醫保政策和管理制度提供數據支持。（三）信息安全與保密1.建立健全醫保稽查信息安全管理制度，采取必要的技術措施，保障醫保稽查信息系統的安全穩定運行，防止信息泄露、篡改和丟失。2.對涉及醫保稽查工作的信息嚴格保密，未經授權不得向任何單位和個人透露。對因工作需要查閱、使用醫保稽查信息的人員，要進行嚴格的登記和審批。七、醫保稽查工作的監督與考核（一）內部監督1.醫保管理部門定期對醫保稽查工作進行內部檢查，查看稽查工作程序是否規范、證據資料是否齊全、處理決定是否恰當等。2.建立醫保稽查工作質量考核制度，對稽查人員的工作質量進行考核評價，考核結果與績效掛鉤。（二）社會監督1.設立醫保舉報投訴電話、郵箱等舉報渠道，接受社會公眾對醫保違規行為的舉報投訴，并及時進行調查處理。對查證屬實的舉報投訴，給予舉報人一定的獎勵。2.定期向社會公開醫保稽查工作情況，包括稽查結果、處理情況等，接受社會公眾的監督。（三）考核評價1.制