drgs組織管理制度一、總則（一）目的為了規范公司在疾病診斷相關分組（DRGs）管理工作中的組織架構、職責分工以及工作流程，確保各項工作有序開展，提高醫療服務質量和效率，合理控制醫療成本，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內部涉及DRGs管理的所有部門和人員，包括但不限于醫療部門、財務部門、信息部門、行政管理部門等。（三）基本原則1.科學性原則：依據國際、國內先進的DRGs分組方法和標準，結合公司實際情況，確保分組的科學性和合理性。2.規范性原則：明確各部門在DRGs管理中的職責、工作流程和操作規范，保證各項工作的標準化和規范化。3.協同性原則：強調各部門之間的協同合作，形成工作合力，共同推進DRGs管理工作的順利進行。4.持續改進原則：通過對DRGs數據的分析和評估，不斷優化管理流程和方法，持續提高公司的醫療服務水平和管理效能。二、組織架構及職責分工（一）DRGs管理委員會1.組成：由公司高層管理人員擔任主任，成員包括醫療部門負責人、財務部門負責人、信息部門負責人、質量管理部門負責人等。2.職責負責制定DRGs管理工作的戰略規劃和政策方針。審議DRGs管理工作中的重大事項，如分組方案的調整、考核指標的設定等。協調各部門之間的工作關系，解決DRGs管理工作中出現的跨部門問題。對DRGs管理工作的整體進展情況進行監督和評估。（二）醫療部門1.職責負責組織臨床醫生學習DRGs相關知識和分組方案，確保臨床診斷和編碼的準確性。對臨床病例進行審核，及時發現并糾正診斷和編碼錯誤，提高病例質量。收集、整理和分析臨床數據，為DRGs分組和績效評估提供數據支持。參與制定和調整DRGs分組方案，根據臨床實際情況提出合理化建議。協助財務部門進行成本核算和醫保結算工作，提供相關醫療信息。（三）財務部門1.職責負責DRGs成本核算工作，制定成本核算方法和標準，準確計算每個DRGs組的成本。參與醫保結算工作，根據DRGs分組結果和醫保政策，計算醫保支付金額。分析DRGs成本數據，為醫院成本控制和定價策略提供依據。協助醫療部門進行績效評估，制定與DRGs相關的財務績效考核指標。負責DRGs管理工作中的財務預算編制和執行監督。（四）信息部門1.職責負責建立和維護DRGs信息管理系統，確保系統的穩定運行和數據安全。對醫院信息系統中的數據進行提取、整理和轉換，滿足DRGs管理工作的數據需求。開發和完善DRGs相關的數據統計分析功能，為管理決策提供數據支持。保障信息系統與醫保部門的對接，實現數據的實時傳輸和共享。負責對信息系統操作人員進行培訓，確保其熟練掌握DRGs系統的使用方法。（五）質量管理部門1.職責制定DRGs質量管理指標和標準，對DRGs管理工作進行質量監控。定期對臨床病例的診斷準確性、編碼質量、分組合理性等進行檢查和評估。對發現的質量問題進行分析和反饋，督促相關部門及時整改。參與DRGs績效評估工作，將質量指標納入績效考核體系。跟蹤DRGs質量管理措施的落實情況，持續改進質量管理工作。（六）行政管理部門1.職責負責DRGs管理工作的文件收發、歸檔和保管，確保文件資料的完整性和規范性。協調安排DRGs管理工作相關的會議、培訓等活動，做好后勤保障工作。負責與外部機構（如醫保部門、行業協會等）的溝通和聯絡，及時傳達相關政策和信息。協助其他部門開展DRGs管理工作，提供必要的行政支持和服務。三、DRGs分組管理（一）分組依據1.按照國際疾病分類標準（ICD）對疾病診斷進行編碼，確保診斷信息的標準化和一致性。2.參考國內權威的DRGs分組方案，結合公司實際疾病譜和醫療服務特點，確定適合公司的分組框架。3.考慮醫療服務的復雜性和資源消耗情況，將疾病按照主要診斷、治療方式、病情嚴重程度等因素進行分組。（二）分組流程1.數據收集：信息部門從醫院信息系統中提取住院患者的基本信息、診斷信息、治療信息、費用信息等相關數據。2.數據清洗：對收集到的數據進行清洗，去除重復、錯誤、不完整的數據，確保數據質量。3.診斷編碼：醫療部門組織臨床醫生按照ICD編碼標準對疾病診斷進行準確編碼。4.分組匹配：將經過清洗和編碼的數據與DRGs分組方案進行匹配，確定每個病例所屬的DRGs組。5.分組審核：質量管理部門對分組結果進行審核，檢查分組的準確性和合理性，對存在問題的分組進行調整。6.分組確定：經過審核后的分組結果作為最終的DRGs分組，用于后續的管理和分析工作。（三）分組調整1.定期評估：每季度對DRGs分組情況進行評估，分析分組與實際醫療服務的匹配度。2.動態調整：根據臨床新技術、新業務的開展，疾病譜的變化，以及醫保政策的調整等因素，及時對DRGs分組進行調整。3.專家論證：對于涉及分組方案重大調整的情況，組織相關領域的專家進行論證，確保調整的科學性和合理性。4.溝通反饋：分組調整后，及時與各部門進行溝通反饋，確保相關人員了解調整內容和影響。四、DRGs數據管理（一）數據收集1.建立多渠道的數據收集機制，包括醫院信息系統、醫保結算系統、臨床病歷等，確保數據的全面性和準確性。2.明確數據收集的時間節點和責任人，定期收集和匯總數據，保證數據的及時性。3.對數據收集過程進行記錄和審核，發現問題及時追溯和糾正。（二）數據質量控制1.制定數據質量標準，包括數據的完整性、準確性、一致性等方面的要求。2.建立數據質量監控體系，定期對數據質量進行檢查和評估，發現問題及時通知相關部門進行整改。3.加強對數據錄入人員的培訓和管理，提高數據錄入的準確性和規范性。4.建立數據質量考核機制，將數據質量指標納入相關人員的績效考核體系。（三）數據存儲與安全1.采用安全可靠的數據庫系統存儲DRGs數據，確保數據的保密性、完整性和可用性。2.建立數據備份機制，定期對數據進行備份，并存儲在安全的位置，防止數據丟失。3.加強數據訪問權限管理，根據不同人員的工作職責和權限，設置相應的數據訪問級別，確保數據安全。4.采取數據加密、防火墻等安全措施，防范數據泄露和網絡攻擊。（四）數據分析與利用1.信息部門利用數據分析工具對DRGs數據進行深入分析，挖掘數據背后的規律和問題。2.分析內容包括病例數量分布、費用構成、住院時間、治療效果等方面，為管理決策提供數據支持。3.定期生成DRGs數據分析報告，向DRGs管理委員會和各部門匯報分析結果和建議。4.各部門根據數據分析報告，制定針對性的管理措施和改進方案，不斷優化醫療服務質量和管理水平。五、DRGs績效評估（一）評估指標體系1.醫療質量指標：如診斷準確性、編碼準確率、分組合理性等。2.醫療效率指標：如平均住院日、床位周轉率等。3.醫療費用指標：如醫保支付金額、次均費用、費用增長率等。4.患者滿意度指標：通過患者問卷調查等方式收集患者對醫療服務的滿意度評價。（二）評估方法1.數據統計分析：利用DRGs數據管理系統和相關統計軟件，對各項評估指標進行數據統計和分析。2.病例質量評審：質量管理部門定期抽取一定數量的病例進行質量評審，評估診斷、編碼、分組等方面的質量。3.問卷調查：行政管理部門組織開展患者滿意度問卷調查，收集患者的意見和建議。4.綜合評價：將各項評估指標的得分按照一定權重進行綜合計算，得出各部門和科室的DRGs績效評估得分。（三）評估周期每季度進行一次DRGs績效評估，對各部門和科室的工作表現進行全面評價。（四）結果應用1.與部門和個人績效掛鉤：將DRGs績效評估結果作為部門和個人績效考核的重要依據，與績效獎金、晉升、評優等掛鉤。2.反饋與改進：向各部門和科室反饋績效評估結果，針對存在的問題提出改進建議，督促其制定整改措施并落實。3.決策支持：為公司制定醫療服務發展戰略、資源配置計劃等提供決策參考。六、醫保結算管理（一）醫保政策解讀1.及時關注國家和地方醫保政策的變化，組織相關人員進行學習和培訓。2.深入解讀醫保政策中與DRGs相關的條款和要求，確保公司醫保結算工作符合政策規定。（二）醫保結算流程1.每月定期整理和核對醫保結算數據，確保數據的準確性和完整性。2.根據DRGs分組結果和醫保支付標準，計算醫保結算金額。3.將醫保結算數據上傳至醫保部門指定的系統，并進行線上申報。4.跟蹤醫保結算進度，及時與醫保部門溝通協調，解決結算過程中出現的問題。5.收到醫保支付款項后，進行核對和入賬處理。（三）醫保費用控制1.分析醫保費用數據，找出費用增長較快的DRGs組和科室，制定針對性的費用控制措施。2.加強對醫療服務行為的監管，規范臨床診療過程，避免過度醫療和不合理費用支出。3.與醫保部門協商談判，爭取合理的醫保支付政策和額度，降低醫保費用風險。七、培訓與宣傳（一）培訓計劃1.制定年度DRGs培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。2.培訓內容包括DRGs基礎知識、分組方案、數據管理、績效評估、醫保政策等方面。3.根據不同崗位人員的需求，設置分層分類的培訓課程，提高培訓的針對性和實效性。（二）培訓實施1.邀請行業專家、醫保部門工作人員等進行授課，確保培訓質量。2.采用集中培訓、線上培訓、案例分析、小組討論等多種培訓方式，提高培訓效果。3.定期對培訓效果進行評估，通過考試、實際操作等方式檢驗學員對培訓內容的掌握程度。（三）宣傳推廣1.利用內部宣傳欄、醫院官網、微信公眾號等渠道，宣傳DRGs管理工作的重要意義、工作進展和取得的成效。2.制作DRGs宣傳手冊和海報，發放給醫