ICU患者的鎮靜鎮痛如何實施第一頁，共三十八頁。內容提要為什么ICU要鎮痛鎮靜？如何選擇鎮痛鎮靜藥？如何評估鎮痛鎮靜效果？如何制定鎮靜鎮痛策略?持續鎮靜＋間斷停藥喚醒？藥物鎮靜---誘導鎮靜第二頁，共三十八頁。危重病人集中的地方特殊操作集中第三頁，共三十八頁。ICU中的鎮靜問題經歷了一個漫長的認識過程。早期的呼吸機功能單一，靈敏度缺乏，患者進行機械通氣是通常會表現出人機對抗。這一時期，機械通氣患者幾乎全部接受鎮靜劑。第四頁，共三十八頁。呼吸機功能的提高，人機協調問題得到了明顯改善。但有創通氣建立人工氣道，對患者是一個惡性刺激，并且ICU存在許多導致患者疼痛、焦慮和譫妄的危險因素。人們普遍認識到ICU患者鎮靜鎮痛治療的重要性。第五頁，共三十八頁。疼痛會讓人“夜不能寐，食不甘味，坐立不安〞，嚴重影響著人們的生活質量。要求鎮痛是人類的權利老一輩常常教導我們，痛咬咬牙忍忍就是了，而在現代開放的社會和“以人為本〞的今天，我們應該把病人的疼痛反響降到最低，我們應該讓病人舒適的渡過最痛苦艱難的階段。第六頁，共三十八頁。應激源疼痛恐懼手術刺激睡眠障礙陌生的環境喪失自理能力高度應激導致種種不良后果應激反響焦慮自行拔管傷口裂開血壓升高心律失常心肌缺血神經內分泌紊亂第七頁，共三十八頁。ICU鎮痛鎮靜應滿足以下需求1.增加患者的舒適感，消除焦慮，促進睡眠2.控制機械通氣時的人機對抗3.降低患者應激反響4.降低氧耗，緩解氧供與氧耗的矛盾，預防MODS對患者身心全面保護醫患更好地配合?減少意外事件的發生?患者得到更好的恢復?沒有痛苦的記憶，更舒適耐受第八頁，共三十八頁。ICU鎮靜“使危重病患者維持在一個理想的舒適和平安水平是所有危重病臨床醫師的普遍追求和目標......用鎮靜藥保持病人平安和舒適是ICU治療方案中最根本的環節，在醫療上必需經常對機械通氣病人實施鎮靜〞－－?美國危重病患者鎮靜鎮痛藥物持續應用的臨床實踐指南?第九頁，共三十八頁?，F代鎮靜鎮痛藥物與技術醫學“神話〞的水平－－呼之即睡，喚之即醒手術后及ICU拔除氣管插管過程舒適長期帶管機械通氣適應配合第十頁，共三十八頁。不鎮靜的后果小孩4－5個人按不住老人、高血壓患者、腦出血第十一頁，共三十八頁。理想的鎮靜藥物理想鎮靜藥物包括：快速起效停藥后快速恢復無肝腎副作用〔無活性代謝產物〕性價比優無藥物間相互作用較寬的治療劑量空間第十二頁，共三十八頁。ICU常用的鎮靜劑常用的鎮靜劑?丙泊酚(異丙酚〕?咪唑安定?安定非常規鎮靜劑?異丙嗪?氯丙嗪?羥丁酸鈉?氟哌啶醇第十三頁，共三十八頁。異丙酚的優點在ICU中能有效鎮靜易于短期調整較咪唑安定可維持更滿意、充分的鎮靜較咪唑安定者更快脫離呼吸機適用于范圍更廣的機械通氣患者,例如顱腦外傷者、心臟手術康復者第十四頁，共三十八頁。異丙酚的缺點1：注射痛的問題2：對肝臟的影響問題3：脂肪代謝的問題第十五頁，共三十八頁。?中國重癥加強治療病房患者鎮痛和鎮靜治療指導意見(2006)?中推薦：異丙酚用于急性躁動的患者需要快速蘇醒的患者短期鎮靜的患者長期鎮靜治療如選用丙泊酚，應檢測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養支持的總熱量第十六頁，共三十八頁。咪唑安定的特點優點：–ICU內可有效鎮靜–對收縮壓影響較小–對不愉快經歷的順行性遺忘缺點：–鎮靜蓄積，導致清醒延遲–延遲脫機和拔管第十七頁，共三十八頁。ICU常用鎮痛藥----阿片類藥物嗎啡芬太尼〔瑞、阿、蘇芬太尼〕哌替啶凱芬第十八頁，共三十八頁。阿片類藥物的藥理作用鎮痛減少傷害刺激的傳入鎮靜免疫調節第十九頁，共三十八頁。三種阿片類藥物比較等效劑量鎮痛鎮靜副作用嗎啡10mg弱中組織胺釋放血管擴張哌替啶100mg中弱組織胺釋放血管擴張芬太尼0.1mg強弱肌僵第二十頁，共三十八頁。阿片類藥物臨床應用外科術后病人大面積創傷換藥氣管插管機械通氣病人常與鎮靜劑合用第二十一頁，共三十八頁。臨床應用阿片類藥物——本卷須知容量問題肝腎功能成癮過量,給予納洛酮對抗第二十二頁，共三十八頁。鎮靜缺乏的問題代謝亢進水鈉潴留脂解作用心血管病癥氧耗增加胃腸蠕動的改變凝血系統的改變傷口愈合不良第二十三頁，共三十八頁。過度鎮靜的問題靜脈血栓血壓降低延長機械通氣時間延長重癥監護病房〔ICU〕入住時間增加治療費用戒繼結合征第二十四頁，共三十八頁。如何評估鎮痛鎮靜效果鎮靜深度的評價對于指導ICU患者鎮靜治療有重要價值第二十五頁，共三十八頁。理想鎮靜評分系統簡單，易于記錄正確描述鎮靜—躁動程度能夠指導調整鎮靜劑用量有效性、可靠性第二十六頁，共三十八頁。鎮靜程度評估主觀評價鎮靜評價量表SAS(Sedation-AgitationScale)〔鎮靜和躁動評分〕VICS(VancouverInteractionandCalmnessScale)(Vancouver相互作用和鎮定評分〕MAAS(MotorActivityAssessmentScale)〔肌肉運動評估評分〕Ramsay(RamsayScore)客觀評價腦電圖(BIS)心率變異性食道下段收縮性第二十七頁，共三十八頁。鎮靜鎮痛藝術—從藥物誘導到心理依從第二十八頁，共三十八頁。第二十九頁，共三十八頁。SedationpracticeinthreeNorwegianICUs:Asurveyofintensivecarenurses’perceptionsofpersonalandunitpracticeIreneRanden,IdaTorunnBj?rk.IntensiveandCriticalCareNursing.2022，26〔5〕,241-306

Conclusion:Thestudyshowsthatafocusonanalgesia-basedsedationandcontinualcontrolofthesedationlevelshouldbeconsideredinordertodecreasetheriskofoversedation.第三十頁，共三十八頁。對挪威3個ICU有關鎮靜的問卷調查，結果提示危重病鎮靜鎮痛的趨勢，應該轉變為鎮痛為先，鎮靜為次，即“基于鎮痛的鎮靜〔analgesia-basedsedation〕第三十一頁，共三十八頁。這應是所有ICU人應該認識到的重要問題。有許多人不知道幾乎所有鎮靜劑都沒有鎮痛作用〔除了氯胺酮和最近的右美托嘧啶，但實際后者鎮痛的作用主要是可以減少其他鎮痛藥物使用，而不是把它當鎮痛藥用〕，有多少ICU醫生覺得讓患者睡過去就萬事大吉了。因此ICU要永記鎮痛鎮靜，而非鎮靜鎮痛。第三十二頁，共三十八頁。其次，危重病鎮痛鎮靜最應該防止的，換句話說一直在強調應用主觀或客觀的評估工具的目的，實際是為了防止“過度鎮靜〞！許多數危重病患者被鎮靜過深，并導致住院日和VAP發生率增加以及其他一些由鎮靜過深導致的不良事件。第三十三頁，共三十八頁。其三，鎮痛藥物的應用一直在強調以嗎啡為主，這與芬太尼的藥物代謝動力學有關最后，選擇鎮靜藥物，咪達唑侖仍然是首選勞拉西泮