圍術期過敏性休克

第一頁，共三十二頁。近年來，圍手術期用藥越來越復雜，人工合成藥物的種類越來越多；此外，環境因素導致人們接觸人工合成化物質的時機大大增加，導致圍手術期嚴重過敏反響的發生率逐年增高。第二頁，共三十二頁。據國外大規模流行病學統計，可能危及生命的嚴重過敏反響發生率可達1/13000～1/3500，其中肌肉松弛藥、天然乳膠和抗生素在誘發圍術期嚴重過敏反響的藥物中占主要局部。麻醉藥物誘發的嚴重過敏反響致死率可達6%，是圍術期風險增高的重要因素。在圍手術期醫療訴訟中也占有較大比例〔3～10%〕。第三頁，共三十二頁。降低嚴重過敏反響的發生率，采取針對性的預防措施是關鍵，但從人力和物力上考慮，目前廣泛的過敏原普查尚無法實現。圍術期曾發生嚴重過敏反響的患者是再次發生的高危人群，及時準確地查出真正的誘發藥物，是預防這類患者再次發生嚴重過敏反響的關鍵。由于藥物之間存在交叉過敏現象，找出平安替代藥物為患者再次手術時提供選擇也尤為重要。第四頁，共三十二頁。病例介紹1一般情況女，48歲，72Kg,擬行甲狀腺局部切除術，病人一般情況可，有食物過敏史，ASA一級麻醉誘導入室后，BP120/75，HR68，SPO297%，常規誘導咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、司克林，同時面罩給氧突發事件靜推丙泊酚和司克林10余秒，病人HR陡升至150bpm，嘴角可見唾液流出，氣道阻力增大；順利插入7.5#氣管插管。聽診雙肺呼吸音粗，阻力大。SPO2測不出，BP50/30，HR150-160bpm，開始實施搶救。第五頁，共三十二頁。搶救經過階段1約10min，BP40-50/20，HR一度降低至60bpm給予多巴胺，麻黃堿，地塞米松處理第六頁，共三十二頁。搶救經過階段2：經腎上腺素，去甲腎上腺素，新福林，異丙嗪處理，補充血容量，泵注腎上腺素和多巴胺，期間間斷給予咪唑安定，芬太尼和維庫溴胺；75min后，BP60-90/40-50，HR由140逐漸回降至80-90bpm第七頁，共三十二頁。搶救經過階段3逐漸停止泵注腎上腺素和多巴胺，，監測血氣〔PH7.28，CO240,BE7.0)，補充NaHCO3，速尿10mg；顏面部水腫逐漸消退，Paw25，尿量50-500ml，回ICU第八頁，共三十二頁。四小時隨訪正常，對魚籽過敏，發作時皮膚黏膜、呼吸道病癥第九頁，共三十二頁。總結從病人當時發病情況以及其在蘇醒后對以往病情描述〔二者表現接近〕來看本例休克可能為過敏性休克。but缺乏過敏反響確診實驗〔MCT〕；第十頁，共三十二頁。病例介紹2男，56歲，80KG，170CM入院診斷：動脈硬化閉塞狹窄癥高血壓病〔極高危組〕糖尿病冠心病〔支架術后〕慢性腎功能不全高脂血癥擬在全麻下行右側動脈內膜剝脫術第十一頁，共三十二頁。病例介紹間斷黑蒙3年，加重2月入院該病人一般情況可，否認咳喘，胸悶心慌否認食物藥物過敏史ECG完右及左前分支阻滯EF:64%血氣正常Cr230umol/LGlu7.3mmol/L第十二頁，共三十二頁。麻醉誘導：咪唑安定-芬太尼-丙泊酚-羅庫溴銨麻醉維持sevo-N2O液體：乳酸鈉林格-膠體抗生素第十三頁，共三十二頁。血壓突然下降至70-80mmHg給予新福林200ug，麻黃素10mg處理ECG提示ST段抬高，并迅速出現室顫，立即啟動CPR2周后行CAG，發現3支病變，植入支架3枚4周后再次接受手術，沒有應用可疑過敏的“膠體〞和抗生素。術后恢復正常。第十四頁，共三十二頁。病例介紹3患者，男，70歲。擬行膽總管手術，接病人前靜脈點滴頭孢類抗生素，突然發生胸悶，氣喘，血壓下降，緊急搶救后轉ICU呼吸機支持，暫停手術.考慮為抗生素過敏性休克第十五頁，共三十二頁。不是所有的病人都那么兇險也不是所有的人都那么幸運第十六頁，共三十二頁。圍術期過敏反響的再認識從根底到臨床第十七頁，共三十二頁。難以分類的分類過敏反響過敏性過敏反響〔免疫因素〕IgE介導非IgE介導，IgM、IgG、補體類過敏反響、非過敏性過敏反響、〔非免疫因素〕如運動、冷空氣、阿片藥物？第十八頁，共三十二頁。麻醉相關的過敏反響

--數據的困惑1.數據不一致英國60例/年法國394例/年2.很多數據被低估缺乏上報制度和診斷困難3.現在的數據在增長--anaesthesia,2022,64,199-211第十九頁，共三十二頁。警惕性缺乏？過敏反響為小概率事件使用麻醉訓練裝置，模擬麻醉中過敏反響以了解麻醉醫生的應變能力。第二十頁，共三十二頁。Why?病人處于鎮靜或麻醉狀態〔無主訴〕病人全身覆蓋手術單〔失去皮膚病癥〕誤以為是麻醉藥物的正常副作用第二十一頁，共三十二頁。麻醉并發癥發生率全麻蘇醒延遲44.8/萬、氣道損傷21.4/萬、返流誤吸9.6/萬、喉痙攣9.2/萬、藥物過敏反響6.6/萬、牙齒損傷6.2/萬、圍麻醉期心跳驟停2.9/萬

--王保國吳新民劉文敏2005北京地區調查第二十二頁，共三十二頁。麻醉相關過敏反響死亡率：3-6%2%病人會殘留神經功能障礙第二十三頁，共三十二頁。變態反響/超敏反響機體對某些抗原初次應答后，再次接受相同抗原刺激時，發生一種以機體生理功能紊亂或組織細胞損傷為主的特異性免疫應答。

--醫學免疫學陳慰峰主編人衛版第二十四頁，共三十二頁。過敏反響的診斷第二十五頁，共三十二頁。臨床表現：ABCDEAandB氣道水腫，分泌物增加，喉和/或支氣管痙攣患者出現喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡是本癥最多見的表現之一，也是最主要的死因第二十六頁，共三十二頁。臨床表現：ABCDE心悸，出汗，面色蒼白，脈速而弱然后開展為肢冷，發紺，血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最后導致心跳停止少數原有冠狀動脈硬化的患者可并發心肌梗死與其他原因引起的過敏反響相比，麻醉相關的過敏反響引起心率減慢較多見第二十七頁，共三十二頁。臨床表現：ABCDED--Disability往往先出現恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，出現意識障礙可有惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，最后可出現大小便失禁第二十八頁，共三十二頁。臨床表現：ABCDEE—Exposure包括皮膚潮紅，瘙癢，蕁麻疹，擴大成片往往是過敏性休克最早且最常出現的病癥第二十九頁，共三十二頁。處理流程—即刻處理1.尋求幫助，并記下時間2.Airway-Breathing-Circulation3.脫離所有可能的過敏原，如果必要用吸入麻醉劑維持麻醉4.維持氣道5.靜脈腎上腺素6.補充血容量--anaesthesia,2022,64,199-211Guideline

第三十頁，共三十二頁。處理流程—后期處理1.抗組胺治療苯海拉明20mg2.糖皮質激素：氫化可的松1-