臨床路徑病案管理制度一、總則（一）目的為加強臨床路徑病案管理，規范醫療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，提升醫院管理水平和醫療服務效率，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室在臨床路徑實施過程中對病案的管理。（三）基本原則1.依法合規原則：嚴格遵守國家法律法規及醫療衛生行業相關規定，確保病案管理合法、規范。2.準確完整原則：保證病案記錄準確、真實、完整，能夠客觀反映患者的診療過程。3.及時有效原則：及時收集、整理、歸檔病案資料，提高病案的利用效率，為醫療、教學、科研等工作提供有效支持。4.保密安全原則：保護患者隱私，確保病案信息安全，防止病案資料的泄露、丟失或損壞。二、臨床路徑病案管理職責（一）醫院管理部門職責1.醫務科負責制定臨床路徑病案管理的相關政策、制度和流程，并監督實施。協調各臨床科室之間的病案管理工作，解決管理過程中出現的問題。定期對臨床路徑病案質量進行檢查和評估，提出改進意見和建議。2.病案管理科負責全院臨床路徑病案的集中統一管理，包括病案的收集、整理、歸檔、存儲、借閱、復印等工作。建立臨床路徑病案管理信息系統，實現病案信息的電子化管理和共享，提高工作效率。對臨床路徑病案的質量進行審核，確保病案符合規范要求。負責病案資料的統計分析工作，為醫院管理決策提供數據支持。3.信息科保障臨床路徑病案管理信息系統的穩定運行，維護系統數據的安全和完整。根據醫院管理部門的需求，開發和完善臨床路徑病案管理相關的信息功能模塊，提高信息化管理水平。負責與其他醫院信息系統的接口對接，實現信息共享和業務協同。（二）臨床科室職責1.科室主任負責本科室臨床路徑病案管理工作的組織領導，確保科室人員嚴格按照制度要求開展工作。定期檢查本科室臨床路徑病案的質量，對存在的問題及時督促整改。2.臨床路徑管理員負責本科室臨床路徑病案的日常管理工作，包括患者入徑、變異記錄、出徑等信息的及時準確錄入。協助科室醫生完成病案的書寫、整理和審核工作，確保病案質量符合要求。負責與醫院病案管理科等相關部門的溝通協調，及時報送本科室臨床路徑病案資料。3.臨床醫生嚴格按照臨床路徑標準流程為患者提供診療服務，并在診療過程中及時、準確、規范地書寫病案。負責對患者臨床路徑實施情況進行評估，記錄變異情況并分析原因，提出處理措施。在患者出徑后，及時將完整的病案資料提交給科室臨床路徑管理員。4.護理人員按照臨床路徑護理規范為患者提供護理服務，協助醫生完成病案書寫中的護理相關內容。觀察患者病情變化，及時記錄并反饋給醫生，配合醫生做好病案資料的補充和完善。負責患者健康教育等相關工作的記錄，確保病案中相關信息完整。三、臨床路徑病案的形成與書寫（一）入徑前準備1.臨床醫生在患者入院后，按照臨床路徑準入標準進行評估，確定患者是否適合進入臨床路徑。2.若患者符合入徑條件，臨床醫生應向患者或其家屬詳細介紹臨床路徑相關內容，包括診療流程、預期效果、可能出現的變異及費用等，取得患者或其家屬的理解和同意，并簽署知情同意書。3.臨床路徑管理員在信息系統中為患者創建臨床路徑檔案，錄入患者基本信息、診斷、入徑時間等相關內容。（二）診療過程記錄1.臨床醫生按照臨床路徑標準流程為患者提供診療服務，在病程記錄中詳細記錄患者的病情變化、診療措施、用藥情況、檢查檢驗結果等。2.對于臨床路徑中的關鍵診療環節，如手術、特殊檢查等，醫生應在術后或檢查完成后及時書寫專項記錄，包括手術過程、術后病理結果、檢查報告解讀等內容。3.護理人員按照護理規范為患者提供護理服務，做好護理記錄，包括生命體征、護理措施、病情觀察等內容，及時與醫生溝通患者情況，協助醫生完善病案資料。4.當患者出現臨床路徑變異時，臨床醫生應詳細記錄變異發生的時間、原因、處理措施及對診療過程和預后的影響等內容。臨床路徑管理員在信息系統中及時更新變異信息，并組織相關人員進行討論分析。（三）出徑記錄1.患者完成臨床路徑規定的診療項目，達到出徑標準后，臨床醫生在病程記錄中書寫出徑小結，總結患者的診療過程、治療效果、康復情況等。2.臨床路徑管理員在信息系統中標記患者出徑狀態，并將出徑相關信息提交給病案管理科。3.科室應在患者出徑后規定時間內（如[具體天數]）完成病案的整理和審核工作，確保病案資料完整、準確、規范。審核無問題后，將病案提交給病案管理科歸檔。（四）病案書寫規范1.病案書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水或符合檔案管理要求的電子文檔，字跡清晰，表述準確，語句通順。2.各項記錄應及時、準確，按照規定的格式和內容填寫，不得空項、漏項。3.診斷應明確、規范，疾病診斷名稱應符合國際疾病分類標準（ICD）。4.治療措施應具體、詳細，包括藥物治療、手術治療、物理治療等，注明藥物名稱、劑量、用法、療程，手術名稱、手術日期等信息。5.病情觀察記錄應客觀、真實，能夠反映患者病情的動態變化。對病情變化的時間、癥狀、體征及處理措施等應詳細記錄。6.輔助檢查報告應粘貼整齊，注明檢查日期、檢查項目、檢查結果等，并由檢查科室加蓋專用章。四、臨床路徑病案的審核與質量控制（一）科室初審1.臨床科室在將病案提交給病案管理科之前，應進行科室內部審核。由科室主任或指定的質控人員對病案的完整性、準確性、規范性進行審核。2.審核內容包括病案首頁信息、病程記錄、檢查檢驗報告、醫囑單、護理記錄、知情同意書等是否齊全，各項記錄是否符合書寫規范要求，診療過程是否符合臨床路徑標準流程，變異記錄及處理是否合理等。3.對審核中發現的問題，審核人員應及時反饋給責任醫生和護士，督促其進行修改完善，確保病案質量符合要求。（二）病案管理科審核1.病案管理科收到臨床科室提交的臨床路徑病案后，按照病案質量控制標準進行全面審核。2.審核內容除包括科室初審的各項內容外，還包括病案的裝訂順序、頁碼編號、簽字蓋章等是否規范，病案資料的真實性和完整性是否進一步核實等。3.對于審核中發現的問題，病案管理科應及時與相關臨床科室溝通，提出整改意見，并要求科室在規定時間內完成整改后重新提交審核。4.病案管理科定期對臨床路徑病案審核情況進行統計分析，總結存在的共性問題，向醫務科反饋，并提出改進建議。（三）質量控制指標與考核1.建立臨床路徑病案質量控制指標體系，包括病案甲級率、入徑率、變異率、入徑完成率、平均住院日等指標。2.醫務科定期對各臨床科室臨床路徑病案質量控制指標完成情況進行考核評價，將考核結果與科室績效、個人評優等掛鉤。3.對于病案質量優秀的科室和個人，給予表彰和獎勵；對于病案質量不符合要求的科室和個人，進行批評教育，并責令限期整改；對因病案質量問題導致嚴重后果的，依法依規追究相關人員責任。五、臨床路徑病案的歸檔與存儲（一）歸檔要求1.臨床路徑病案經病案管理科審核合格后，應及時進行歸檔。歸檔病案應保持整齊、完整，按照規定的順序進行裝訂。2.裝訂順序一般為病案首頁、住院志、病程記錄、檢查檢驗報告、醫囑單、護理記錄、知情同意書、手術及麻醉記錄、病理報告、出院小結等。3.病案首頁應填寫完整、準確，各項信息應與病案內其他資料一致。住院志應包括患者基本信息、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、專科檢查、初步診斷等內容。病程記錄應按照時間順序詳細記錄患者的診療過程。（二）存儲方式1.采用紙質病案與電子病案相結合的存儲方式。紙質病案應存放在專用的病案庫房內，庫房應具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設施。2.病案庫房應按照病案的年份、科室等進行分類存放，便于查找和管理。同時，應建立病案索引系統，方便快速檢索病案。3.電子病案應存儲在醫院信息系統服務器中，進行定期備份，確保數據安全。備份數據應存儲在不同的物理位置，以防數據丟失。（三）存儲期限1.按照國家相關規定，臨床路徑病案的紙質檔案保存期限不得少于[具體年限]，電子病案應長期保存。2.在保存期限內，應確保病案資料的完整性和可查閱性。超過保存期限的病案，應按照規定的程序進行銷毀處理。六、臨床路徑病案的借閱與復?。ㄒ唬┙栝喒芾?.因醫療、教學、科研等工作需要借閱臨床路徑病案的，需填寫《病案借閱申請表》，注明借閱目的、借閱期限、借閱人等信息。2.借閱申請表經所在科室主任簽字同意后，提交病案管理科審批。病案管理科根據申請情況，決定是否批準借閱，并在申請表上簽署意見。3.借閱人員憑審批后的申請表到病案管理科辦理借閱手續，借閱期限一般不得超過[具體天數]，確需延長借閱期限的，應提前辦理續借手續。4.借閱人員應妥善保管借閱的病案，不得轉借他人，不得在病案上涂改、標記、污損或丟失病案資料。借閱期滿后，應及時將病案歸還病案管理科。5.病案管理科定期對病案借閱情況進行清查，對逾期未還的病案進行催還，對丟失或損壞病案的，按照醫院相關規定追究借閱人員責任。（二）復印管理1.患者本人或其代理人、保險機構、公安司法機關等因正當理由需要復印臨床路徑病案的，需填寫《病案復印申請表》，并提供有效身份證明。2.病案管理科按照規定的范圍為申請人復印病案資料，復印內容包括病案首頁、住院志、病程記錄、檢查檢驗報告、醫囑單、護理記錄等部分。3.復印病案資料應使用病案管理科統一提供的復印設備，確保復印件清晰、完整。復印完成后，在復印件上加蓋病案管理科專用章。4.對于涉及患者隱私等敏感信息的內容，應按照醫院相關規定進行處理，確保患者隱私不被泄露。5.申請人需支付病案復印所需的費用，收費標準按照醫院物價部門規定執行。七、臨床路徑病案的保密與安全管理（一）保密制度1.醫院全體工作人員應嚴格遵守病案保密制度，保護患者隱私，不得泄露病案中的任何信息。2.病案管理人員在工作中應妥善保管病案資料，不得私自查閱、傳播病案內容。因工作需要查閱病案的，應按照規定的程序進行，查閱后及時歸還并做好記錄。3.涉及病案討論、教學、科研等工作時，應確保參會人員嚴格遵守保密規定，不得將病案內容泄露給無關人員。4.對于違反病案保密制度的行為，醫院將視情節輕重給予相應的紀律處分，情節嚴重的依法追究法律責任。（二）安全管理1.加強病案庫房的安全管理，配備必要的消防、防盜、防潮、防蟲等設施設備，并定期進行檢查和維護，確保設