臨床輸血審核管理制度一、總則1.目的為規(guī)范臨床輸血審核行為，確保輸血治療安全有效，保障患者健康，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及臨床輸血的科室、部門及人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、輸血科（血庫）工作人員等。3.基本原則臨床輸血審核應(yīng)遵循科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確、及時(shí)的原則，嚴(yán)格把控輸血適應(yīng)證、輸血流程、血液制品選擇等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，確保輸血治療的合理性和安全性。二、輸血申請(qǐng)與審核流程1.輸血申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情，綜合評(píng)估輸血必要性，填寫輸血申請(qǐng)單。輸血申請(qǐng)單應(yīng)包括患者基本信息、臨床診斷、輸血指征、預(yù)計(jì)輸血量、輸血成分等內(nèi)容。輸血申請(qǐng)單應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師簽字確認(rèn)，并提交至所在科室主任審核。科室主任應(yīng)重點(diǎn)審核輸血指征是否明確、輸血申請(qǐng)的合理性等，審核通過后簽字。2.輸血科（血庫）初審輸血科（血庫）收到科室提交的輸血申請(qǐng)單后，應(yīng)立即進(jìn)行初審。初審內(nèi)容包括輸血申請(qǐng)單填寫是否完整、準(zhǔn)確，輸血指征是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等。若發(fā)現(xiàn)輸血申請(qǐng)單存在問題，輸血科（血庫）應(yīng)及時(shí)與申請(qǐng)科室溝通，要求補(bǔ)充或修正相關(guān)信息。初審?fù)ㄟ^后，輸血科（血庫）工作人員在輸血申請(qǐng)單上簽字，并將其錄入輸血管理信息系統(tǒng)。3.會(huì)診醫(yī)師審核對(duì)于疑難、復(fù)雜或存在重大輸血風(fēng)險(xiǎn)的患者，輸血科（血庫）應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診醫(yī)師進(jìn)行審核。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和輸血專業(yè)知識(shí)的人員擔(dān)任。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)查閱患者病歷資料，全面評(píng)估患者病情及輸血需求，對(duì)輸血申請(qǐng)的合理性、必要性、安全性等進(jìn)行深入分析，并提出審核意見。審核意見應(yīng)記錄在輸血申請(qǐng)單或會(huì)診記錄上。4.輸血科（血庫）終審輸血科（血庫）根據(jù)會(huì)診醫(yī)師審核意見及科室初審情況，進(jìn)行最終審核。終審內(nèi)容包括患者血型鑒定、抗體篩查、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等，確保輸血安全。若終審?fù)ㄟ^，輸血科（血庫）工作人員應(yīng)根據(jù)審核結(jié)果，準(zhǔn)備相應(yīng)的血液制品，并通知申請(qǐng)科室領(lǐng)取。若終審不通過，輸血科（血庫）應(yīng)及時(shí)與申請(qǐng)科室溝通，說明原因，并指導(dǎo)其進(jìn)一步完善輸血申請(qǐng)或調(diào)整輸血方案。三、輸血指征評(píng)估1.紅細(xì)胞輸注指征血紅蛋白（Hb）低于60g/L或血細(xì)胞比容（Hct）低于0.2時(shí)，可考慮輸注紅細(xì)胞。對(duì)于急性失血患者，當(dāng)失血量超過總血容量的20%時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及生命體征變化，適時(shí)輸注紅細(xì)胞。對(duì)于慢性貧血患者，Hb在60100g/L之間，若伴有明顯乏力、頭暈、氣短等癥狀，且對(duì)其他治療措施效果不佳時(shí)，可在充分評(píng)估患者耐受性的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎決定是否輸注紅細(xì)胞。2.血小板輸注指征血小板計(jì)數(shù)低于10×10?/L時(shí)，應(yīng)立即輸注血小板。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)在1050×10?/L之間，若伴有出血傾向，如皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血等，或需要進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果決定是否輸注血小板。對(duì)于預(yù)防性血小板輸注，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免不必要的輸注。一般情況下，血小板計(jì)數(shù)高于50×10?/L時(shí)，無需預(yù)防性輸注血小板。3.新鮮冰凍血漿輸注指征主要用于補(bǔ)充凝血因子，糾正凝血功能障礙。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重肝臟疾病、DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）、大量輸血后凝血功能異常等情況，且PT（凝血酶原時(shí)間）、APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）等凝血指標(biāo)明顯延長時(shí)，可考慮輸注新鮮冰凍血漿。一般首次輸注量為1015ml/kg，根據(jù)患者病情及凝血指標(biāo)變化調(diào)整后續(xù)輸注劑量。4.冷沉淀輸注指征主要用于治療血友病甲、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥等。當(dāng)患者纖維蛋白原含量低于1.0g/L時(shí)，可考慮輸注冷沉淀。劑量應(yīng)根據(jù)患者病情及纖維蛋白原缺乏程度決定，一般每袋冷沉淀可使成人患者纖維蛋白原水平提高0.20.3g/L。四、輸血前評(píng)估1.病史采集醫(yī)師在輸血申請(qǐng)前，應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，包括輸血史、過敏史、妊娠史、疾病史等。了解患者是否曾有輸血不良反應(yīng)、藥物過敏等情況，以便提前做好預(yù)防措施。2.體格檢查對(duì)患者進(jìn)行全面的體格檢查，重點(diǎn)關(guān)注患者生命體征、心肺功能、有無輸血相關(guān)禁忌證等。對(duì)于存在心肺功能不全、肝腎功能障礙等患者，應(yīng)在充分評(píng)估后謹(jǐn)慎決定輸血方案。3.實(shí)驗(yàn)室檢查除常規(guī)的血常規(guī)、凝血功能檢查外，還應(yīng)根據(jù)患者病情及輸血需求，進(jìn)行血型鑒定、抗體篩查、傳染病篩查等相關(guān)檢查。傳染病篩查項(xiàng)目應(yīng)包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，確保輸血安全。輸血前應(yīng)復(fù)查血型，保證血型鑒定準(zhǔn)確無誤。同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行交叉配血試驗(yàn)操作規(guī)程，確保交叉配血結(jié)果準(zhǔn)確可靠。五、輸血過程管理1.輸血前核對(duì)輸血前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)制度。核對(duì)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、血型、交叉配血結(jié)果、血液制品種類、劑量、有效期等。核對(duì)無誤后，雙方在輸血記錄單上簽字。輸血科（血庫）工作人員應(yīng)將血液制品送至病房，與病房護(hù)士進(jìn)行床邊交接。交接過程中，再次核對(duì)上述信息，并檢查血液制品外觀質(zhì)量，如有無溶血、變色、渾濁等異常情況。2.輸血操作規(guī)范護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，按照輸血操作規(guī)程進(jìn)行輸血操作。輸血前應(yīng)使用生理鹽水沖洗輸血器管道，避免血液制品與其他藥物混合輸注。輸血過程中，應(yīng)密切觀察患者生命體征、面色、神志等變化，詢問患者有無不適。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等輸血不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。輸血速度應(yīng)根據(jù)患者病情及年齡等因素合理調(diào)整。一般成人輸血速度為4060滴/分鐘，兒童酌減。對(duì)于年老體弱、心肺功能不全患者，輸血速度應(yīng)適當(dāng)減慢。3.輸血記錄與監(jiān)控輸血過程中，護(hù)士應(yīng)及時(shí)記錄輸血時(shí)間、輸血速度、患者反應(yīng)等信息。輸血記錄應(yīng)準(zhǔn)確、完整，便于追溯和查詢。輸血科（血庫）應(yīng)通過輸血管理信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并通知相關(guān)科室處理。同時(shí)，輸血科（血庫）應(yīng)定期對(duì)輸血記錄進(jìn)行分析總結(jié)，不斷完善輸血管理工作。六、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測與處理1.不良反應(yīng)監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者輸血過程中的反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)。輸血不良反應(yīng)包括發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染反應(yīng)、循環(huán)超負(fù)荷等。輸血后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)繼續(xù)觀察患者病情變化，做好輸血不良反應(yīng)的監(jiān)測工作。對(duì)于輸血后出現(xiàn)的不明原因發(fā)熱、皮疹、黃疸等癥狀，應(yīng)及時(shí)與輸血科（血庫）溝通，排查是否為輸血不良反應(yīng)。2.不良反應(yīng)報(bào)告一旦發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即停止輸血，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師和輸血科（血庫）。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、輸血時(shí)間、輸血制品種類、不良反應(yīng)表現(xiàn)、處理措施等。輸血科（血庫）接到報(bào)告后，應(yīng)立即對(duì)患者血液樣本及剩余血液制品進(jìn)行封存，并送相關(guān)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測，查找不良反應(yīng)原因。同時(shí)，輸血科（血庫）應(yīng)及時(shí)組織專家會(huì)診，指導(dǎo)臨床治療。3.不良反應(yīng)處理針對(duì)不同類型的輸血不良反應(yīng)，應(yīng)采取相應(yīng)的處理措施。發(fā)熱反應(yīng)：一般可減慢輸血速度，給予對(duì)癥處理，如退熱、抗過敏等藥物治療。對(duì)于嚴(yán)重發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，更換輸血器及血液制品，并給予相應(yīng)的搶救措施。過敏反應(yīng)：輕度過敏反應(yīng)可給予抗過敏藥物治療，如苯海拉明、地塞米松等；嚴(yán)重過敏反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，保持呼吸道通暢，給予腎上腺素等搶救藥物治療。溶血反應(yīng)：一旦懷疑發(fā)生溶血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，進(jìn)行抗休克、保護(hù)腎功能等治療。同時(shí)，應(yīng)盡快查找溶血原因，采取相應(yīng)的治療措施，如堿化尿液、血液透析等。細(xì)菌污染反應(yīng)：立即停止輸血，給予抗感染、抗休克等治療。對(duì)剩余血液制品及輸血器具進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，查找病原菌，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物治療方案。循環(huán)超負(fù)荷：應(yīng)立即停止輸血，給予吸氧、強(qiáng)心、利尿等治療，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。七、輸血后評(píng)價(jià)1.療效評(píng)價(jià)醫(yī)師應(yīng)在輸血后對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察輸血治療效果。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括患者血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，以及患者臨床癥狀改善情況，如乏力、頭暈、氣短等癥狀是否緩解，出血傾向是否減輕等。根據(jù)療效評(píng)價(jià)結(jié)果，評(píng)估輸血治療是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。若未達(dá)到預(yù)期效果，應(yīng)分析原因，調(diào)整輸血方案或采取其他治療措施。2.不良反應(yīng)評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)記錄患者輸血后不良反應(yīng)發(fā)生情況及處理結(jié)果，對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括不良反應(yīng)的類型、嚴(yán)重程度、發(fā)生時(shí)間、處理效果等。通過對(duì)輸血后不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷改進(jìn)輸血管理工作，提高輸血治療安全性。八、輸血相關(guān)資料管理1.輸血申請(qǐng)單管理輸血申請(qǐng)單應(yīng)妥善保存，按照病歷管理要求歸檔。保存期限應(yīng)符合國家及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定，一般為10年以上。輸血申請(qǐng)單應(yīng)保證字跡清晰、內(nèi)容完整，便于查閱和追溯。2.輸血記錄單管理輸血記錄單是輸血過程的重要記錄文件，應(yīng)詳細(xì)記錄輸血時(shí)間、輸血速度、患者反應(yīng)等信息。輸血記錄單應(yīng)由護(hù)士簽字確認(rèn)，并與病歷一同保存。保存期限與輸血申請(qǐng)單相同。3.血液制品出入庫記錄管理輸血科（血庫）應(yīng)建立完善的血液制品出入庫記錄管理制度。記錄內(nèi)容包括血液制品名稱、規(guī)格、數(shù)量、來源、去向、出入庫時(shí)間等。血液制品出入庫記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，保存期限不少于10年。4.輸血不良反應(yīng)報(bào)告及處理記錄管理輸血不良反應(yīng)報(bào)告及處理記錄應(yīng)詳細(xì)記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況、報(bào)告時(shí)間、處理措施及結(jié)果等信息。該記錄應(yīng)由相關(guān)科室及輸血科（血庫）共同保存，保存期限與輸血申請(qǐng)單相同。九、培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院應(yīng)制定輸血相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括輸血法律法規(guī)、輸血適應(yīng)證、輸血流程、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測與處理等方面的知識(shí)和技能。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)不同崗位人員需求制定，確保培訓(xùn)內(nèi)容具有針對(duì)性和實(shí)用性。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬演練等多種形式。2.培訓(xùn)實(shí)施輸血科（血庫）負(fù)責(zé)組織輸血相關(guān)培訓(xùn)工作。培訓(xùn)講師應(yīng)由具有豐富輸血專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的人員擔(dān)任。培訓(xùn)過程中應(yīng)注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，提高醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際操作能力和應(yīng)急處理能力。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極參加培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容，做好培訓(xùn)記錄。對(duì)于培訓(xùn)過程中提出的問題和疑惑，應(yīng)及時(shí)與培訓(xùn)講師溝通交流，確保培訓(xùn)效果。3.考核評(píng)估醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行輸血相關(guān)知識(shí)和技能考核評(píng)估。考核方式可采用理論考試、實(shí)踐操作考核、病例分析等多種形式。考核內(nèi)容應(yīng)涵蓋輸血審核管理制度、輸血指征評(píng)估、輸血操作規(guī)范、輸血不良反應(yīng)處理等方面的知識(shí)和技能。根據(jù)考核評(píng)估結(jié)果，對(duì)成績優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)未達(dá)到考核要求的人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)。考核結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)護(hù)人員職稱晉升、崗位聘任等的重要依據(jù)之一。十、監(jiān)督與管理1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對(duì)臨床輸血審核管理制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查內(nèi)容包括輸血申請(qǐng)與審核流程、輸血指征評(píng)估、輸血過程管理、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測與處理、輸血相關(guān)資料管理等方面。對(duì)于監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知，要求相關(guān)科室和人員限期整改。整改完成后，質(zhì)量管理部門應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，確保問題得到徹底解決