xx醫院病案管理制度一、總則1.1目的為加強醫院病案管理，提高醫療質量，保障醫療安全，維護患者合法權益，特制定本制度。本制度旨在規范病案的形成、收集、整理、歸檔、保管、借閱、復印等流程，確保病案資料的完整性、準確性、規范性和保密性，為醫院的醫療、教學、科研、管理以及法律糾紛處理提供可靠依據。1.2適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室、醫技科室、職能部門以及參與病案管理工作的全體人員。1.3職責分工1.醫院病案管理委員會負責制定、修訂病案管理的規章制度和工作流程。定期檢查病案質量，對存在的問題提出改進意見和建議。協調解決病案管理工作中的重大問題。2.病案管理部門負責病案的統一收集、整理、編碼、歸檔、保管和借閱等工作。對歸檔病案進行質量檢查，對存在的問題及時反饋并督促整改。按照國家有關規定，為患者及相關部門提供病案復印服務。負責病案信息的統計分析，為醫院管理提供數據支持。3.臨床科室負責本科室病案的書寫、整理和上交工作，確保病案內容完整、準確、規范。安排專人負責本科室病案的管理，及時將出院病案送達病案管理部門。配合病案管理部門做好病案質量檢查和反饋工作，對存在的問題及時整改。4.醫技科室及時將本科室出具的檢查、檢驗報告送達臨床科室，確保病案資料的完整性。對涉及本科室的病案信息進行核對，保證數據的準確性。5.職能部門醫務部門：負責協調醫院各部門之間的工作，對病案質量進行宏觀管理和監督。護理部門：加強對護理文書書寫的管理，確保護理記錄真實、準確、完整。信息部門：負責為病案管理提供信息化技術支持，保障病案信息系統的正常運行。二、病案的書寫與質量控制2.1書寫要求1.基本要求病案書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。住院病案首頁應當按照國家衛生健康委規定的格式和內容填寫，項目齊全，字跡清晰，不得隨意涂改。病程記錄應當及時、準確、完整，重點突出，記錄上級醫師查房意見、會診意見、病情變化及處理措施等。醫囑單應當內容準確，書寫規范，醫囑執行情況應當及時、準確記錄。護理記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整，體現專科特點和病情變化。2.書寫規范嚴格按照《病歷書寫基本規范》等相關規定進行書寫。使用藍黑墨水、碳素墨水或符合檔案書寫要求的字跡材料，不得使用易褪色的書寫材料。病案書寫應當使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。各項記錄應當注明日期，采用年、月、日順序填寫。記錄時間應當具體到分鐘。2.2質量控制1.環節質量控制臨床醫師、護士應當在完成醫療護理工作后及時書寫病案，上級醫師應當及時檢查、修改下級醫師書寫的病案。科室應當設立病案質量監控小組，定期對本科室病案質量進行自查自糾，發現問題及時整改。2.終末質量控制病案管理部門應當定期對歸檔病案進行質量檢查，按照病案質量評分標準進行評分。對甲級病案率、無丙級病案等質量指標進行統計分析，定期通報檢查結果。對存在質量問題的病案，及時反饋給相關科室和責任人，要求限期整改。整改后仍不符合要求的，按照醫院相關規定進行處理。三、病案的收集與整理3.1收集1.出院病案收集臨床科室應當在患者出院后[X]個工作日內，將整理好的病案送至病案管理部門。如遇節假日或特殊情況，應當提前與病案管理部門溝通協調，確保病案及時收集。2.死亡病案收集患者死亡后，臨床科室應當在[X]個工作日內將死亡病案整理后送至病案管理部門。死亡病案應當包括死亡醫學證明書、病歷資料等相關文件。3.2整理1.病案整理要求病案管理人員應當對收集到的病案進行認真核對，確保病案資料齊全、完整。按照規定的順序對病案進行排列，一般順序為：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告、體溫單、醫囑單、護理記錄等。去除病案中的金屬物，如訂書釘、回形針等，保持病案整潔。2.病案裝訂采用統一規格的病案封面和封底，按照規定的方式進行裝訂，確保病案牢固、整齊。病案裝訂應當做到內容完整、順序正確，不得缺頁、倒裝。四、病案的編碼與歸檔4.1編碼1.編碼人員資質病案編碼人員應當具備醫學專業背景，經過專業培訓并取得國家認可的編碼資格證書。2.編碼原則按照國際疾病分類（ICD）標準進行編碼，確保編碼準確、規范。編碼人員應當認真閱讀病案內容，準確提煉主要診斷和主要手術操作，按照編碼規則進行編碼。對疑難病癥的編碼，應當查閱相關資料或組織多學科討論，確保編碼的準確性。4.2歸檔1.歸檔方式采用紙質病案與電子病案相結合的歸檔方式。紙質病案按照編碼順序依次排列，裝入病案架進行存放。電子病案按照醫院信息系統的要求進行存儲和管理。2.歸檔流程病案整理裝訂并編碼后，由病案管理人員進行歸檔。歸檔時，應當認真核對病案信息，確保歸檔準確無誤。在病案架上按照科室、年份、月份等順序進行排列存放，便于查找和管理。五、病案的保管與存儲5.1保管期限1.住院病案住院病案的保管期限按照國家規定執行，一般不少于[X]年。涉及醫療糾紛、醫療事故的病案，應當永久保存。2.門（急）診病案門（急）診病案的保管期限一般為[X]年。5.2存儲條件1.紙質病案存儲設立專門的病案庫房，保持庫房清潔、干燥、通風良好，溫度控制在[X]℃[X]℃之間，濕度控制在[X]%[X]%之間。病案庫房應當配備防火、防盜、防蟲、防潮、防鼠等設施，確保病案安全。病案架應當牢固、整齊，便于病案的存放和查找。2.電子病案存儲建立完善的電子病案存儲系統，采用安全可靠的存儲設備和存儲技術，確保電子病案數據的安全性和完整性。定期對電子病案數據進行備份，備份數據應當存儲在不同的介質上，并異地存放。加強對電子病案存儲系統的維護和管理，防止數據丟失、損壞或泄露。六、病案的借閱與復印6.1借閱1.借閱范圍因醫療、教學、科研等工作需要，醫院內部人員可以借閱病案。外單位因工作需要借閱病案的，應當按照相關規定辦理手續。2.借閱流程借閱人應當填寫病案借閱申請表，注明借閱目的、借閱時間等信息，經所在科室負責人簽字同意后，到病案管理部門辦理借閱手續。病案管理部門應當對借閱申請進行審核，符合借閱條件的，予以辦理借閱手續，并登記借閱病案的名稱、數量、借閱時間、借閱人等信息。借閱人應當在規定的時間內歸還病案，如需延期借閱，應當辦理續借手續。借閱人應當愛護病案，不得涂改、轉借、損毀病案。如發現病案有損壞或丟失，應當及時報告病案管理部門，并按照規定進行賠償。6.2復印1.復印范圍患者本人或其代理人、保險機構、公安司法機關等可以申請復印病案資料。復印內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術記錄、出院記錄、病理報告、檢驗報告、體溫單、醫囑單等。患者本人復印病案資料的，應當提供有效身份證件；患者代理人復印病案資料的，應當提供患者及其代理人的有效身份證件、授權委托書。2.復印流程申請人應當填寫病案復印申請表，注明復印內容、目的等信息，到病案管理部門辦理復印手續。病案管理部門應當對申請進行審核，符合復印條件的，按照規定的格式和內容進行復印。復印病案資料應當使用A4紙張，確保字跡清晰、內容完整。病案管理部門應當對復印的病案資料加蓋病案管理專用章，并登記復印時間、申請人、復印內容等信息。七、病案的統計與分析7.1統計內容1.病案數量統計統計醫院各科室每月、每年出院病案數量、門（急）診病案數量等。2.疾病分類統計按照國際疾病分類標準，對醫院收治的疾病進行分類統計，分析疾病譜的變化趨勢。3.手術操作統計統計醫院各科室手術名稱、手術例數、手術成功率等信息。4.醫療質量指標統計統計甲級病案率、無丙級病案率、平均住院日、治愈率、好轉率等醫療質量指標。7.2分析方法1.定期分析病案管理部門應當定期對病案統計數據進行分析，每月、每季度、每年撰寫病案統計分析報告。分析報告應當包括數據基本情況、變化趨勢、存在問題及改進建議等內容。2.專題分析根據醫院管理需要，針對特定的疾病、手術、醫療質量問題等進行專題分析，為醫院決策提供