第十八章臨終關懷

生如夏花之絢爛，死如秋葉之靜美。----泰戈爾

第一節臨終關懷１、臨終：是臨近死亡的階段。指現代醫學不能徹底醫治的疾病，經過一段時間的維持性（支持性）治療，仍不能好轉，病情逐漸惡化，醫生認為是無效治療時至病人臨床死亡的時間為臨終。一、臨終關懷的概念2.臨終關懷：是有組織地向臨終病人及其家屬提供一種全面的照護，包括生理、心理、社會等方面，主要是為臨終病人緩解痛苦，使生命得到尊重，癥狀得到控制，提高生存質量，家屬的身心健康得到維護和增強，使病人在臨終時能夠無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。二、臨終關懷的興起和發展現代臨終關懷創始于20世紀60年代，創始人為桑德斯博士（D.C.Saunders)。1967年，在英國創辦了世界上第一所臨終關懷機構——圣．克里斯多弗臨終關懷院，此后臨終關懷服務遍布世界60多個國家我國臨終關懷的發展1988年7月，我國天津醫學院（黃天中）成立了中國第一個臨終關懷研究機構，同年10月，在上海成立了我國第一所臨終關懷醫院——南匯護理院，1992年，北京成立松堂醫院從事臨終關懷服務.1993年成立“中國心理衛生協會臨終關懷專業委員會”，1996年創辦“臨終關懷雜志”我國的22家寧養院是由香港長江集團李嘉誠先生出資建設的松堂醫院的李偉院長和臨終老人三、臨終關懷的研究對象與內容臨終病人的需求臨終生理護理臨終心理護理臨終病人家屬需求優死教育臨終關懷的模式臨終關懷組織管理臨終關懷病房特點

四、臨終關懷的基本原則護理為主適度治療整體護理注重心理倫理關懷五、臨終關懷的組織形式和理念組織形式專門的機構：綜合性醫院內附設臨終關懷病房居家照料理念以治愈為主的治療轉變為以對癥為主的照料以延長患者的生存時間轉變為提高患者的生命質量尊重臨終患者的尊嚴和權利注重臨終患者家屬的心理支持第二節臨終護理一、臨終病人生理反應和護理二、臨終病人的心理變化和護理三、臨終病人家屬的護理一、臨終病人的生理變化及護理臨終病人的生理反應1、疼痛－疼痛面容2、呼吸功能減退3、循環功能減退4、胃腸蠕動逐漸減弱5、肌張力喪失－希氏面容6、感知覺、意識改變7、臨近死亡的體征－臨終呼吸護理措施1、減輕疼痛2、改善呼吸功能3、促進血液循環4、增進食欲，加強營養5、促進患者舒適6、減輕感知覺改變的影響WHO推薦三部階梯療法

三階梯止痛方法階

梯 治

療

藥

物輕度疼痛非阿片類止痛藥士輔助藥物

中度疼痛弱阿片類士非阿片類止痛藥士輔助藥物

重度疼痛 強阿片類士非阿片類止痛藥士輔助藥物

二、臨終病人的心理變化和護理美國心理學家庫布勒-羅斯通過研究提出了臨終患者通常經歷五個心理反應階段：1、否認期2、憤怒期3、協議期4、憂郁期5、接受期

否認期

憂郁期

協議期

憤怒期

接受期否認期患者當得知自己病重即將面臨死亡，其心理反應是“不，這不會是我”或“不可能”。患者可能會采取復查、轉院等方式試圖證實診斷是錯誤的。這些反應是一種防衛機制，否認是為了暫時逃避現實的壓力，它可減少不良信息對病人的刺激。

不，這不可能！一定是搞錯了！護理措施護士應尊重其反應，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺騙患者。采取理解、同情的態度，認真傾聽其感受，坦誠溫和地回答患者的詢問。憤怒期在被證實診斷無誤后，患者情感上難以接受現實，痛苦、怨恨嫉妒、無助等心理交織在一起，“為什么是我，這不公平”患者往往將憤怒的情緒向醫務人員、家屬、朋友等發泄，以彌補內心的不平護理措施護士要理解患者發怒是源于害怕和無助，而不是針對護士本身。應為患者提供宣泄內心不快的機會，給患者寬容、關愛和理解，盡量滿足合理需要但應預防意外事件的發生協議期患者承認已存在的事實，但祈求奇跡發生。為了延長生命，有些患者許愿或做善事，希望能扭轉死亡的命運。此期患者對自己的病情抱有希望，能配合治療護理措施護士應鼓勵患者說出內心的感受，積極引導，減輕壓力。主動關心患者，加強護理，使患者更好地配合治療，以減輕痛苦。憂郁期當患者發現身體狀況日益惡化，協商無法阻止死亡來臨，產生強烈的失落感出現悲傷、退縮、沉默、哭泣、甚至自殺等反應。護理措施護士應允許患者憂傷、哭泣來宣泄情感。給予患者精神支持，盡量滿足合理要求，允許家屬陪伴身旁。應注意安全，預防自殺傾向接受期這是臨終的最后階段，患者認為自己已經盡力，完成了人生的路程，表現出平靜、安詳，對周圍事物喪失興趣，有的進入嗜睡狀態護理措施護士應尊重患者，給予一個安靜、舒適的環境，減少外界干擾。繼續保持對患者的關心、支持，加強生活護理，讓其安詳、平靜地離開人間

以上是庫柏勒-羅斯研究中發現的一般規律，她認為臨終時的心理反應是因人而異的。

因此，在實際工作中，用護士的愛心、耐心、細心和同情心照顧每一位臨終患者，真正體現出珍重生命質量，使患者感到舒適并獲得支持和力量。三、臨終病人家屬的護理臨終病人家庭可出現以下改變：１.個人需求的推遲或放棄２.家庭中角色與職務的調整與再適應３.壓力增加，社會性互動減少臨終患者家屬的反應臨終患者家屬的反應主要表現為失落與悲哀在他們感覺到自己的親人即將離去時，他們也可能出現和患者相似的心理反應過程。他們在感情上難以接受即將失去親人的現實，在行動上四處求醫，以求奇跡出現。當看到親人死亡不可避免時，他們心情十分沉重、苦惱和煩躁不安。護理措施滿足家屬照顧患者的需要；鼓勵家屬與患者在一起表達情感；傾聽患者家屬的感覺；向家屬介紹患者情況；指導家屬對患者的生活照料；滿足家屬本身的生理需求，盡量幫助解決實際困難。PS:護士耐心、關懷的態度和支持性行為，有利于家屬面對自己的失落和悲哀過程，使其內心感到平靜。第三節死亡教育一、為什么要進行死亡教育？二、什么叫死亡教育？三、死亡教育的目標是什么？四、怎樣進行死亡教育？一、為什么要進行

死亡教育？一個人只有一次生命臨終者對死亡教育的需求護士對死亡教育的需求中國大眾對死亡的態度

死亡日記

黃泉路上無老少——如果不是絕癥，我大概再過50年才需面對“死”這件事；但實際上27歲我就開始了。從沒和親人朋友談過這個——知道這只能讓他們更加為我不安。死亡日記很多個黑夜——我輾轉反側，想象死。那究竟是怎樣的過程怎樣的滋味？我鮮活的身體就變成灰燼了嗎？一切真都結束了嗎？一點體驗也沒有了嗎？永遠永遠地黑暗了嗎？往往想到心頭發緊，胸口憋悶，那是不甘心和恐懼。生病以來總希望有人陪著過夜，因為要逃避午夜夢回后，在空蕩蕩的空間里對死的猜想。死亡日記我總覺得只有認識了"死"，坦然地討論它，生病的生活才有質量可言。多少人在被疾病摧毀之前，先被絕望和恐懼摧毀了。護士對死亡教育的需求對臨終患者的口腔、皮膚、排泄、安全等護理，97%的護士不感到有壓力。面對瀕死患者的絕望，100%的護士感到無能為力。79%的護士在患者提及死亡時采取了忽略或回避的態度。91%的護士不知道如何幫助家屬面對患者的死亡。

醫護人員最常和臨終者打交道，尤其是寧養機構和臨終病房的建立，把醫護人員推到死亡教育的最前沿僅僅做好基礎護理而沒有能力面對臨終者心理深層次的需要是遠遠不夠的。中國大眾對死亡的態度

中國人忌諱死，盡管死亡隨時都可能發生，但我們仍不愿意正視它。不僅是死亡的事實，就連“死”這個字，連帶著與死諧音的所有符號，人們都盡可能回避。死，在中國人的思維中成了禁區。死亡教育的缺乏，讓人們不知道如何參悟生命、珍惜生命、保護生命以及如何面對死亡。二、什么叫死亡教育？死亡教育是引導人們科學、人道地認識死亡、對待死亡，以及利用醫學死亡知識服務于醫療實踐和社會的教育。死亡學

死亡學是所有學問之中最復雜的一門，因為它所涉及的研究范圍以及與之相關的問題和學科極其廣泛，包括政治、法律、道德、（世界）宗教、哲學、心理學、精神醫學、精神治療、文學藝術等部門。三、死亡教育的目標

是什么？認識死亡，更深刻而有意義地看待自己和別人的生命。建立對死亡問題的新看法或新態度。學習幫助臨終老人與家屬平和面對死亡。四、怎樣進行死亡教育？（一）認識死亡（二）怎樣對待死亡（三）懼怕死亡的心理護理（一）認識死亡死亡是人及生物生命的停止，是人生旅途中不可避免、不可逆轉的生物學現象。我們什么時候死?我們并不知道何時會遇上死亡這件事，是享受天年無疾而終還是不幸遇難半途而終？今天活得興高采烈，明天是否保證還能爬得起來？很難說。看起來似乎是很遙遠的事，但是有可能在任何時間發生。

思考死人之生必然相伴于死，我們每個人從生下來的那一刻開始，便步入了走向死途的過程。在生的過程中就應該去體驗死，去沉思死，去由對死的扣問而讓自我的生命獲得長足的發展，建構出一個健康正確有意義的人生觀，從而使我們的生活更加有價值。

思考死亡生命是有限的

熱愛自己的生命珍視他人的生命自殺是讓愛他的人絕望莫及的痛有意義的人生觀

為人類科學文明進步、維持和平穩定作出貢獻的人永垂不朽！一生樂善好施助人為樂者，靈魂最安寧眷顧家人，關心朋友，在家人期待中出生，努力學習，奮發圖強，經歷人生酸甜苦辣的我們大多數人，最后在家人、朋思考如果你還能活一個月，你將會做些什么？

（二）怎樣對待死亡大凡有生命者，都會經過孕育期，然后則出生、成長，再進入衰老期，最后便會死去。生的瞬間就含蘊著死的因素，兩者是互滲而混然一體的。"生"是盈滿著生機，充溢著溫暖、活力、光明、擁有；而死則是生機頓失，是冰冷、枯竭、黑暗、喪失，人們怎不求生畏死呢？

若是沒有死而只有生，那人也好其它生物也好，又怎能在這個世界上擠得下？每個生者都不應該太自私，正如《莊子》書中所講的：天地為"父母"生我養我，那就好好地活；天地"父母"招我們復返，我們也就要安心死亡的降臨。"我"之生建基于"他"之死的基礎之上，那"我"為何不能當一下他人之生的基礎而無畏地面對死，從而勇敢地步入死途呢？人不能追求肉體萬壽無疆，但也許可以追求精神的長遠，如震撼人心的音樂創造、推動科技巨大進步的發明等，追求積極的人生、成功的人生，盡可能的惠及自己、家人和事業。（三）懼怕死亡的心理護理古希臘的圣哲指出：死是人無法體驗的對象，當人還活著時，死非常遙遠；當死來臨時，人們已經毫無感覺和思慮了。人們對死的害怕、焦慮、恐懼，等等，無不都是一種活著時才有的感受，而死亡一降臨，人所有的知覺、心理的反映等等都不存在了，人們又怎能害怕呢？第四節瀕死與死亡

一、瀕死及死亡的定義瀕死—即臨終指病人接受治療性和姑息性的治療后，雖然意識清楚，但病情加速惡化，各種跡象顯示生命即將終結。因此，瀕死是生命活動的最后階段傳統死亡個體生命活動和新陳代謝的永久停止。臨床上，當患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射都消失，心電波平直，即可宣布死亡。腦死亡（braindeath）隨著醫學科學的發展對自身心肺功能停止的患者還可以依靠機器來維持。因此，只要大腦功能保持完整性，一切生命活動都有可能完全恢復。如大腦出現不可逆的破壞則提示人的生命已經結束，醫學界人士提出新的比較客觀的標準，這就是腦死亡標準。即全腦死亡，包括大腦、中腦、小腦、腦干的不可逆死亡。1968年美國哈佛大學在世界第22次醫學會議上提出的腦死亡標準為：

1．對刺激無感受性及反應性；2．無運動、無呼吸；

3．無反射；

4．腦電波平直。上述標準24h內反復復查無改變，并排除體溫過低（低于32℃）及中樞神經系統抑制劑的影響，即可做出腦死亡的診斷。二、死亡過程的分期

瀕死期

臨床死亡期

生物學死亡期

1、尸冷2、尸斑

3、尸僵

4、尸體腐敗分期（一）瀕死期瀕死期又稱臨終狀態，是死亡過程的開始階段。這時各系統的功能嚴重紊亂，中樞神經系統腦干以上部位的功能喪失或處于深度的抑制狀態。此期持續時間因人而異，病人生命尚處于可逆階段，若得到及時有效的搶救治療生命可復蘇反之，則進入臨床死亡期（二）臨床死亡期

此期的主要指征為心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失此期一般持續5～6min，但在低溫下，可延長達1h或更長（三）生物學死亡期此期是死亡過程的最后階段，中樞神經系統及各器官的新陳代謝相繼停止，并出現不可逆的變化，整個機體不能復活。隨著此期的進展，相繼出現尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗等現象。

尸

冷

因死亡后，體內產熱停止，散熱繼續，尸體溫

度逐漸降低。尸體溫度逐漸減低，死后10h內每小時下降1℃，10h為0.5℃，24h后與環境溫度相同。尸斑

因死亡后血液循環停止，血液墜積到身體的

最低部位。死亡2~4h以后，出現在尸體最低部位的暗紅

色斑塊或條紋。尸

僵

因死亡后肌肉中的ATP不斷分解而不能再合成，

致使肌肉收縮，尸體變硬。死亡后1～3h開始出現，４～６h擴展至全身，12～16h發展至高峰，24h以后開始緩解。尸體腐敗

因死亡后機體內的酶發生組織分解自溶。死亡24h后出現，表現為尸臭、尸綠等。一、尸體護理二、喪親者護理第五節死亡后的護理

患者死亡后的護理包括尸體護理和對死者家屬的護理。良好的尸體護理既是對死者的尊重，也是對家屬心靈上的安慰，體現了人道主義精神和崇高的護理職業道德。尸體護理應在確認患者死亡，醫生開具死亡診斷證明后盡快進行。尸體護理過程中，應尊重死者和家屬的要求及民族習慣。一、喪親者護理準備用具尸體識別卡2張、衣褲一套、繃帶、不脫脂棉球、止血鉗、剪刀、松節油、棉簽、梳子擦洗用具、屏風有傷口者備換藥敷料，必要時備隔離衣、手套等填寫尸體識別卡2張，備齊用物攜至床旁，用屏風遮擋，維護死者隱私，避免影響病友情緒。勸慰家屬暫離病房。撤去一切治療用物（如輸液管，氧氣管，導尿管等）。放平床頭支架，使尸體仰臥，頭下墊一軟枕（防止面部瘀血、變色），脫去衣褲，留一大單遮蓋洗臉，有義齒