肩關節解剖

肩關節由六個關節組成：肩肱關節（肩峰下機制）、盂肱關節、肩鎖關節、胸鎖關節、喙鎖關節、肩胛胸壁關節。它可做前屈、后伸、內收、外展、內旋、外旋以及環轉等運動。第1頁/共79頁解剖生理肩袖是由附著在肱骨大結節的岡上肌、岡下肌、小圓肌和附著在肩胛下肌的腱性組織所構成，包裹于肱骨頭附近。因形狀酷似袖口，故得名。肩袖在肩關節運動中起著支撐、穩定、維持肱骨頭與關節盂正常支點的作用。

第2頁/共79頁肩關節組成的骨骼鎖骨第3頁/共79頁肩胛骨第4頁/共79頁肱骨第5頁/共79頁肩鎖關節肩胛胸廓關節盂肱關節胸鎖關節肩關節復合體第6頁/共79頁胸鎖關節第7頁/共79頁肩鎖關節

第8頁/共79頁肩胛胸廓關節第9頁/共79頁盂肱關節

第10頁/共79頁第11頁/共79頁肩周肌肉第12頁/共79頁肩周肌肉第13頁/共79頁肩袖：是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復合體，肱骨頭的前方為肩胛下肌腱，上方為岡上肌腱，后方為岡下肌腱和小圓肌腱這些肌腱將肱骨頭穩定于肩胛盂上，對維持肩關節的穩定和肩關節活動起著極其重要的作用。第14頁/共79頁岡上肌

岡上肌起始于肩胛骨的岡上窩，肌腱在喙突肩峰韌帶及肩峰下滑囊下面、肩關節囊上面的狹小間隙通過，止于肱骨大結節上部。

第15頁/共79頁岡上肌第16頁/共79頁岡下肌

起自岡下窩，肌束向外經肩關節后面，止于肱骨大結節的中部。第17頁/共79頁小圓肌起自肩胛骨外側緣后面，肌束斜向外上，跨過肩關節后方，止于肱骨大結節的下部。

第18頁/共79頁肩胛下肌位于肩胛骨前面，呈三角形。起自肩胛下窩，肌束向上經肩胛關節的前方，止于肱骨小結節。第19頁/共79頁第20頁/共79頁肩關節的運動肩關節外展至30°或前屈至60°，肩胛骨是不旋轉的，稱為靜止期，在此以后肩胛骨開始旋轉，每外展15°肩關節轉10°肩胛骨轉5°，兩者比例為2:1，當外展至90°以上時，每外展15°肩關節轉5°肩胛骨轉10°，兩者比例為1:2.肩關節的活動范圍在正常情況下為：前屈上舉150°-170°、后伸40°-45°、外展上舉160°-180°、內收20°-40°、水平位外旋60°-80°（或貼壁45°）、水平位內旋70°-90°（或貼壁70°）、水平前屈135°、水平后伸30°。第21頁/共79頁第22頁/共79頁肩關節運動參與的肌群屈：重要的肌肉有喙肱肌、三角肌前部纖維、胸大肌鎖骨部和肱二頭肌短頭。前屈的運動范圍約70°。伸：主要的肌肉有背闊肌、三角肌后部纖維和肱三頭肌長頭。后伸時，由于受到關節囊前臂及肱骨頭與喙突相接觸的限制，故運動范圍小于屈的范圍，約為60°。內收：主要的肌肉有胸大肌、背闊肌和肩胛下肌。內收時，由于肱骨頭滑向關節窩的上方而受到軀干的阻礙，其運動范圍很小，約為20°。第23頁/共79頁肩關節運動參與的肌群外展：主要的外展肌有三角肌（中部纖維）和岡上肌，當肩關節旋外時，肱二頭肌長頭也參與外展。肩關節外展時肱骨頭滑向關節窩的下方，所以運動范圍較大，約90°。旋內：旋內的肌肉有背闊肌、胸大肌、肩胛下肌和三角肌前部纖維。旋內時，肱骨頭在關節盂內向后滑動，肱骨大結節和肱骨體向前方轉動。旋外：。旋外的肌肉有岡下肌和小圓肌。旋外時，肱骨頭在關節盂內向前滑動，肱骨大結節和肱骨體向后方轉動。當上肢垂直時，旋轉運動的范圍最大，可達120°。環轉：三角肌（三個束）、胸大肌、斜方肌、菱形肌、前鋸肌、背闊肌、大圓肌、小圓肌。第24頁/共79頁定義

肩袖損傷是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的創傷性炎癥病變，此傷在體操、投擲、排球、乒乓球、舉重、游泳運動中較為多見。肩袖肌腱是由岡山肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成的板狀聯合肌腱結構，上述肌腱均止于肱骨大結節和小結節，形成袖口，故稱為肩袖。第25頁/共79頁功能

懸吊肱骨、穩定肱骨頭、協助三角肌外展上臂和旋轉肩關節。肩袖是肩關節活動中的解剖弱點，轉肩時它不僅要保護關節的穩定，同時承擔著轉肩動力的重任，再加上它與肩峰緊貼，容易受到擠壓和摩擦，使肩袖肌腱、韌帶和滑囊發生微細損傷和勞損。第26頁/共79頁第27頁/共79頁第28頁/共79頁1234SubscapularisSupraspinatusInfraspinatusTeresMinor第29頁/共79頁生物力學肩袖的主要功能維持肩關節穩定和保證肩關節運動。第30頁/共79頁肩袖損傷1.病因：急性外傷、慢性卡壓等。2.90%發生在岡上肌腱3.肩部撞擊癥：又稱肩峰下疼痛綜合征，是肩袖損傷的最常見的類型，即肩峰弓對岡上肌腱的一個慢性撞擊4.MRI表現：T1WI上發現滑囊周圍脂肪層的信號改變：變窄、中斷、消失；T2WI上肌腱內存在局部信號異常，肌腱形態異常（肌腱變薄）/不規則，滑膜囊積液；肌腱連續性中斷、肌肉萎縮，斷端回縮第31頁/共79頁病因及損傷機制急性損傷多見于青壯年，往往在體育運動或勞動作業中發生，近年來外傷導致呈增多趨勢。暴力形式包括：1，上臂被強的暴力牽拉。2，上臂受外力作用突然極度內收。3，腋部在關節盂下方受到自下向上的對沖損傷。4，來自肩部外上方直接暴力作用于大結節部，對肱骨上端產生向下的沖擊力。第32頁/共79頁慢性肩袖損傷與肩袖反復沖撞、擠壓以及肩袖本身存在的退變有關。Neer認為極大多數肩袖損傷存在肩峰下的撞擊因素。（主要是于肩關節反復旋轉或超常范圍的運動，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反復牽扯，并與肩峰和喙肩韌帶不斷的摩擦及擠壓所致。）第33頁/共79頁分類挫傷：指肩袖受到擠壓、撞擊、牽拉造成肩袖肌腱水腫、充血、乃至纖維變性。此類損傷一般是可復性的。部分斷裂：僅發生在肩袖某一部分。如處理不當可發展為完全性斷裂。

完全斷裂：指肌腱的全層斷裂，是肌腱的貫通性破裂。可發生在岡上肌、肩胛下肌、岡下肌。小圓肌較少發生，以岡上肌最為多見，岡上肌和肩胛下肌腱同時被累及也不少見。完全斷裂者關節腔與肩峰下滑囊直接相通第34頁/共79頁第35頁/共79頁斷裂范圍分類廣泛斷裂：范圍累及二個或二個以上的肌腱大型斷裂：單一肌腱斷裂，長度大于肌腱橫徑1/2小型斷裂：單一肌腱，范圍小于肌腱橫徑1/2第36頁/共79頁臨床表現

肩袖損傷會引起肩部疼痛，多為持續性鈍痛，可向上臂或頸部放射，肩外展或伴有內旋和外旋時疼痛加重。壓痛肩峰下的深部，以肱骨大結節處壓痛最為明顯。

夜間疼痛尤為明顯，常常痛醒，患者很難向病側側臥。過頂時疼痛。第37頁/共79頁癥狀及體征1.臨床表現

(1)外傷史：急性損傷史，以及重復性或累積性損傷史，對本病的診斷有參考意義。

(2)疼痛與壓痛：常見部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外側。急性期疼痛劇烈，呈持續性；慢性期呈自發性鈍痛。在肩部活動后或增加負荷后癥狀加重。被動外旋肩關節也使疼痛加重。夜間癥狀加重是常見的臨床表現之一。壓痛多見于肱骨大結節近側，或肩峰下間隙部位。

第38頁/共79頁癥狀及體征1.臨床表現

(3)功能障礙：肩袖大型斷裂者，主動肩上舉及外展功能均受限。外展與前舉范圍均小于45°。但被動活動范圍無明顯受限。

(4)肌肉萎縮：病史超過3

周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見。

(5)關節繼發性攣縮：病程超過3

個月者，肩關節活動范圍有程度不同的受限，以外展、外旋及上舉受限較明顯。

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2.特殊體征

(1)肩墜落試驗(arm

drop

sign)：被動抬高患臂至上舉90°～120°范圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發生臂墜落和疼痛即為陽性。

(2)撞擊試驗(impingement

test)：患肩被動外展30度，前屈15—20度，向肩峰方向叩擊尺骨鷹嘴，使大結節與肩喙穹之間發生撞擊，肩峰下間隙出現明顯疼痛為陽性。

(3)盂肱關節內摩擦音：即盂肱關節在主動運動或被動活動中出現摩擦聲或礫軋音，常由肩袖斷端的瘢痕組織引起。第40頁/共79頁痛弧試驗肩關節外展上舉時，正常者無疼痛。若外展60o～120o的弧度內出現疼痛，超過120o則疼痛消失；上臂從上舉位沿原路放下時，又在120o～60o之間出現疼痛則為陽性，即出現“弧痛”，提示有肩袖損傷，尤其是岡上肌損傷的重要體征。第41頁/共79頁反弓試驗患側上肢上舉再后伸呈現反弓狀，若出現肩部疼痛則為陽性，提示有肩袖損傷或肱二頭肌長頭肌腱腱鞘炎。第42頁/共79頁Neer試驗：檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩關節內旋位，使患肢拇指間向下，然后使患肩前屈過頂。如果誘發出疼痛，即為陽性。第43頁/共79頁Hawkins試驗：檢查者立于患者后方，使患者肩關節內收位前屈90度，肘關節屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側前臂向下至肩關節內旋，出現疼痛者為試驗陽性。第44頁/共79頁Jobe實驗（倒罐頭試驗）：肩關節水平位內收30度，冠狀位外展80～90度，肩內旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側同時抗阻力上抬。第45頁/共79頁正常肩袖的MRI表現

正常的肩袖韌帶在MRI上為均勻的低信號，是肌腱的延續：肩胛下肌肌腱小園肌肌腱岡上肌肌腱岡下肌肌腱第46頁/共79頁肩袖損傷斷裂，連續性中斷損傷，變細，部分撕裂第47頁/共79頁Neer將肩袖的慢性改變的病理過程分為3期：

I期：肩袖的水腫或出血，尤其是岡上肌肌腱。

II期：是炎性過程向纖維化過程轉化。

III期：肩袖的撕裂。第48頁/共79頁肩袖撕裂（Rotatorcufftear）Post（1983）根據斷裂程度將其分為四類：小型撕裂：裂口小于1cm；中等度撕裂：裂口在1－3cm；大的撕裂：裂口在3－5cm；特大的撕裂：裂口大于5cm。第49頁/共79頁肩袖撕裂（Rotatorcufftear）肩袖撕裂患者的MRI檢查：重要的是要評價肩袖和周圍的結構。分析撕裂的大小、韌帶的邊緣、肌肉的萎縮和骨質的改變。撕裂的大小肌腱的退縮第50頁/共79頁肩袖損傷的MRI分級

分級MRI表現0級正常，表現為均勻一致的低信號1級T1WI或PDWI上見有線形的或散在性的信號增高但形態正常2級T1WI或PDWI上見有信號增高并見肩袖的變細或不規則3級T2WI上信號增高涉及整個肌腱，肌腱連續性中斷PDWI：質子密度加權像，密度強度與組織質子密度有關。組織質子密度相差不大，則其對比度不強。有較高的信噪比，用于觀察細小結構的組織。第51頁/共79頁肩袖損傷的MRI分級1級

又稱為肌腱炎，這時肩袖的連續性是完整的，但是在岡上肌肌腱內見信號的增高。1級的信號改變在質子加權圖像中顯示最為清晰，為中等信號。這種信號的改變最為可能是由于水腫、炎癥反應和出血所引起。在這一級中，滑囊內通常是沒有液體的，肩袖和三角肌間的脂肪層是清晰可見的。和MRI相比不同，在這一級中，關節造影檢查是正常的。第52頁/共79頁肩袖損傷的MRI分級2級

T1WI或PDWI上見有信號增高并見肩袖的變細或不規則，對應于Neer的

II期－纖維化，對應于手術的部分撕裂。滑囊內通常有積液。變細滑囊內積液T1WI變細第53頁/共79頁肩袖損傷的MRI分級3級

T2WI上信號增高涉及整個肌腱，肌腱連續性中斷，對應于Neer的III期－撕裂，對應于手術的完全性撕裂。滑囊內多有積液。岡上肌肌腱連續性中斷第54頁/共79頁肩袖撕裂

根據撕裂的程度可分為：部分撕裂：關節囊面部分撕裂（60％）滑囊面部分撕裂（40％）完全撕裂滑囊面部分撕裂關節囊面部分撕裂完全撕裂第55頁/共79頁第56頁/共79頁部分撕裂第57頁/共79頁第58頁/共79頁第59頁/共79頁第60頁/共79頁肩袖完全撕裂

第61頁/共79頁肩袖完全撕裂

第62頁/共79頁（三）處理/治療

治療方法的選擇取決于肩袖損傷的類型及損傷時間。肩袖挫傷、部分性斷裂或完全性斷裂的急性期一般采用非手術療法。

1.肩袖挫傷的治療

包括休息、三角巾懸吊、制動2~3

周，同時局部施以物理療法，以消除腫脹及止痛。對疼痛劇烈者可采用1%利多卡因加皮質激素做肩峰下滑囊或盂肱關節腔內注射。疼痛緩解之后即開始做肩關節功能康復訓練。

2.肩袖斷裂急性期仰臥位，上肢零位(zero

position)牽引，即在上肢處于外展及前上舉各155°位做皮膚牽引，持續時間3

周。牽引的同時做床旁物理治療，2

周后，每天間斷解除牽引2～3

次，做肩、肘部功能練習，防止關節僵硬。也可在臥床牽引1

周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活動。零位牽引有助于肩袖肌腱在低張力下得到修復和愈合，在去除牽引之后也有利于利用肢體重力促進盂肱關節功能的康復。