黑龍江省病歷書寫規范（2023年版）

第一章基本要求

第一條病歷的概念

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖

表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病

歷。按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷。電

子病歷與紙質病歷具有同等效力。

第二條病歷書寫的概念

病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、

治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理

形成醫療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫的原則

病歷書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的

基本書寫原則。

第四條病歷書寫的文字要求

（一）紙質病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，雷復寫

的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆，過敏藥物提示、上

—4—

級醫師修改、補充病歷及取消醫囑等可用紅色墨水筆書寫，要求

文字工整，字跡清晰。

（-）同一醫療機構，計算機打印病歷應當采用統一的紙

張、字體、字號及排版格式，打印字跡應清楚易認，符合病歷保

存期限和復印的要求。

（三）病歷書寫文字應當使用中文，使用規范簡體漢字，通

用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以

使用外文。

（四）病歷書寫內容應規范使用醫學術語，表達準確、語言

通順、重點突出、主次分明。

（五）病歷書寫一律采用中華人民共和國法定計量單位。

第五條病歷書寫的修改要求

病歷書寫過程中出現錯（別）字、錯詞或錯句時，應當采用

正確的修改方式C

（一）紙質病歷的修改，應當用原色筆跡在需要修改的內容

上畫雙橫線，保持原內容清晰可辨，于其后（或右上方）用原色

筆跡寫上正確的內容和修改日期，并由修改人簽名，不得采用

刮、描、貼、擦、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

（-）電子病歷的修改，應用電子病歷系統進行身份識別，

并保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。

（三）上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的

責任。

-5-

（四）對于在病人出院后回報的輔助檢驗檢查項目報告，醫

療機構可根據實際情況采用在病歷歸檔前補充、歸檔后退回方式

進行相應的處理。處理方式可采用在出院（死亡）記錄中或在封

閉病程后，據實按要求記錄相關病歷內容。如涉及病案首頁內容

的，需對病案首頁信息進行相應的補充或修正。對于補充、修改

重要信息應由醫療機構及時告知患者或家屬。

（五）對于出院病歷應當在質控和編目工作完成后才能最終

形成歸檔病案，醫務人員應當在最終形成歸檔病案前及時完成病

歷的修正和完善工作。

（六）最終歸檔病案原則上不得修改，特殊情況下確需修改

的，需向醫療機構醫務（管理）部門或授權部門申請獲批準后修

改。紙質病歷應將歸檔時的病歷內容原件繼續保留在病案內，新

修改的內容一并歸入病案并注明修改的時間、理由。電子病歷須

保留修改人信息、修改時間和修改痕跡C

第六條病歷書寫的格式要求

（一）病歷具有特定的書寫格式，醫務人員必須按相應記錄

規定格式進行書寫.

（二）每頁記錄用紙必須有醫療機構名稱、頁眉欄及頁碼。

醫療機構名稱與《醫療機構執業許可證》登記的第一機構名稱一

致；頁眉欄填寫完整，至少應有患者姓名、病案號；頁碼標注從

每一內容起始頁開始，如住院記錄第1、2……頁，病程記錄第

1、2……頁等。

—6—

下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性

醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親

屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬

的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者

關系人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷的書寫要求

第九條門（急）診病歷的書寫內容

（一）門（急）診病歷內容包括匚（急）診病歷首頁［門

（急）診手冊封面1、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影

像檢查資料等。門（急）診病歷中還包括：時間及署名由醫院保

管的門診病歷應予以編號，醫院不負責保管的門診病歷手毋可無

編號。門診號或ID號，門診病歷或手冊的頁碼。

（二）門（急）診病歷首頁［門（急）診手冊封面］內容應當

包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工

作單位、住址、藥物過敏史等項目。「二診手冊封面內容應當包括

患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

（三）普通門診病歷記錄可分為初診病歷記錄和復診病歷記

錄；根據就診形式不同可分為多學科匚診病歷記錄、急診病歷記

錄、互聯網門診病歷.

（四）門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及

時完成。門診急診病歷書寫時間應當具體到分鐘。

第十條初診門診病歷的書寫要求

—8—

初診病歷記錄是醫務人員對門診初診患者診療活動的記錄，

書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、體

格檢查（包括陽性體征、必要的陰性體征）、輔助檢查結果、診

斷、治療意見及醫師簽名等。各項目書寫具體要求如下：

（一）時間記錄準確，對于急危重癥患者要記錄到分鐘。

（-）主訴書寫要簡明扼要記錄患者就診的主要癥狀（或體

征）及持續時間，主訴能夠引出第一診斷。

（三）現病史需準確記錄本次疾病的發生、演變、診療等方

面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要

癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果

等。

（四）既往史僅需簡要敘述與本次疾病有關的病史。

（五）體格檢查重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性

體征C

（六）對患者就診時自帶的與本次診療有關的輔助檢查，需

要記錄檢查項目名稱、結果、檢查地點（在本醫療機構實施的可

省略）及檢查時間。

（七）診療意見要針對本次診療作出的診斷情況，給出具體

的診療方案.其中包括：還需進一步完善的輔助檢查項目；應用

藥品的名稱、劑量、用法、療程；生活、飲食注意事項；休息方

式與期限；復診時間、預約下次門診日期；隨訪要求等。

—9—

（八）病情較重或需手術、麻醉、輸血、特殊檢查/特殊治

療的患者，須及時向患者說明病情、診療措施及具體醫療風險、

替代醫療方案等情況，這些情況需記錄在病歷上，并有患方明確

意見和簽名，或采用另行簽署書面知情同意書的方式進行記錄。

（九）門診患者在門診行特殊檢查、特殊治療、手術等需簽

署的知情同意書，由相應的檢查、治療和手術科室至少存留1

年。

（十）實施門診手術、有創操作診療者，參照住院病歷將手

術記錄及有創診療操作記錄書寫在門診病歷上。其中需參照住院

病歷填寫“手術安全核查表”的，“手術安全核查表”由門診手

術室至少存留1年。

（十一）在門診實施輸血者，按住院患者完成輸血前檢查，

簽署“輸血治療知情同意書”，輸血治療情況（包括輸血指征、

輸注成分、血型和輸血量、輸注過程觀察情況、有無輸血反應、

輸血效果評價等）記錄在門診病歷上。

第十一條復診病歷的書寫要求

復診病歷記錄是醫務人員對門診復診患者診療活動的記錄，

書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢

查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等.各項目

書寫具體要求如下：

（一）主訴及簡要病史：對同專業、診斷明確且此次就診為

復診的病歷，可在主訴的位置上寫“同前”。現病史重點記錄上

10—

次就診后的病情變化情況、藥物使用情況及其治療效果，有無藥

物反應，是否有新的癥狀出現等。

（二）體格檢查：重點檢查上次所發現的陽性體征及其變化

情況，并記錄新發現的體征。

（三）輔助檢查結果：對上次所做的未能出報告的輔助檢查

報告結果加以記錄，

（四）診斷：與上次診斷相比，無變化者可書寫為“同

前”，有改變者需重新書寫診斷。

（五）其他部分內容的書寫要求同初診病歷記錄。

第十二條多學科門診病歷的書寫要求

多學科門診病歷記錄是針對多專業就診或同專業反復就診難

以明確診斷或診療效果不佳的疑難病「二診患者，由多學科專家協

同完成診療的診療活動記錄。書寫具體要求如下：

（一）多學科門診病歷記錄依據患者就診情況原則上按門診

初診或復診病歷書寫，但應寫明主持及參加人員科別、姓名及專

業技術職稱，診療意見即討論結論。主要書寫目前診斷、后續診

療方案等。

（-）多學科門診病歷記錄可書寫在門（急）診病歷上，也

可另頁書寫，由發起（牽頭）科室醫師主持并在討論結束后及時

完成，主持人審閱簽名。

第十三條急診病歷的書寫要求

II

急診病歷記錄是醫務人員對就診于急診患者診療活動的記

錄。急診病歷記錄除按門診初診或復診病歷記錄的內容書寫外，

還需記錄：

（一）患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。

（二）對于急診留觀患者須書寫急診留觀記錄。急診留觀記

錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期

間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，留觀結束后需在記錄中

注明患者去向。

（三）病危（重）患者需要搶救時，應當書寫搶救記錄和病

危（重）患者護理記錄。搶救記錄、病危（重）患者護理記錄書

寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄、病危（重）患者護理記錄

書寫內容及要求執行。

第十四條特殊專科門診病歷的書寫要求

（一）藥學門診病歷的書寫要求

藥學門診是指具有藥師以上專業技術職務任職資格的人員在

門診提供的藥學咨詢和指導服務。藥學門診病歷應包括但不限于

核實就診者信息，詢問病情及藥物治療情況，聽取主訴，查閱患

者檢測結果，了解用藥情況及反應，結合病情，開展用藥指導、

干預或提出藥物重整等意見，書寫紙質或電子記錄，出具解讀報

告、藥物治療方案的咨詢、調整和優化建議等。

（-）護理門診病歷的書寫要求

12—

護理門診記錄是用于記錄患者護理過程的文字資料，內容應

包括患者年齡、性別、就診日期、診斷、處置情況及效果評價，

根據患者病情，必要時簽署知情同意書。

（三）其他特殊專科門診可參考各門（急）診病歷書寫要

求，按第一章病歷書寫基本原則，以記錄全面、重點突出、特色

鮮明為目標，能夠客觀、真實、準確反映患者病情和診療過程。

第十五條互聯網門診病歷的書寫要求

互聯網門診病歷書寫要求參照復診病歷書寫要求，內容應至

少包括：主訴及簡要病史、輔助檢查結果、診斷、處置意見。

第三章住院病歷的書寫要求

第十六條住院病歷的書寫內容

住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手

術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊

治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、

體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄書的基本要求

入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔

助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。

可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記

錄、24小時內入院死亡記錄。

13—

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時

內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完

成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

第十八條入院記錄的書寫要求

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀

況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者、病史陳

述者與患者的關系。

（-）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續

時間。主訴多于一項則按發生的先后次序列出，并記錄每個癥狀

的持續時間。主訴要簡明精煉，一般1~2句，不超過20字。在

一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進行某項特殊

治療（手術、化療）者可用病名，如“白血病患者入院定期化

療”。一些無癥狀（體征）的實驗室檢查異常也可直接描述，如

“發現血糖升高1個月”C

（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面

的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥

狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、

睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰

性資料等.

1?發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥

狀、可能的原因或誘因。

14—

2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述

主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以

及演變發展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間

的相互關系。

4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在

院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥

名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。

5,發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡

眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可

在現病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既

往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷

史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。

L個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、

酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射

性物質接觸史，有無冶游史.

2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、

有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天

15——

數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情

況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾

病，有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體

溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴

結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），

腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系

統等。

（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。主要

記錄與本專科有關的體征，前面體格檢查中的相應項目不必重復

書寫。

（八）輔助檢查指入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查

及其結果°應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫

療機構所做檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

（九）病歷小結是指經治醫師對問診、查體及當前患者提

供的輔助檢查等獲得的有關資料進行歸納、整理和分析，通過概

述病史要點，體格檢查、實驗室及器械檢查的重要陽性和具重要

鑒別意義的陰性結果等，對患者當前病情進行的總結.病歷小結

內容應當記錄全面精煉、邏輯清晰、表達通順。

（十）初步診斷是指經治醫師根據病歷小結內容，對患者當

前病情進行綜合分析后所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應

16—

當主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后。對待查病例應列出

可能性較大的診斷。

（十一）書寫入院記錄的醫師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄的書寫要求

患者因同一種疾病再次或多次入住同一醫療機構時可書寫再

次或多次入院記錄，要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患

者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首

先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本

次入院的現病史。

第二十條入院不足24小時出院的入院記錄書寫要求

患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記

錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時

間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診

斷、出院醫囑，醫師簽名等C

第二十一條入院不足24小時死亡的入院記錄書寫要求

患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡

記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡

時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死

亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。

第二十二條病程記錄的基本要求

病程記錄是對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內

容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、

17—

上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診

療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要

事項等。書寫病程記錄時，首先在相應記錄的左上方標明記錄日

期和時間，右側居中位置標明記錄標題，另起一行記錄具體內

容。

第二十三條首次病程記錄的書寫要求

首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的

第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄

的內容包括病例特點、初步診斷、擬診討論（診斷依據及鑒別診

斷）、診療計劃等。首次病程記錄應高度概括，突出重點，不能

簡單重復入院記錄的內容。抓住要點，有分析、有見解。

（一）病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行

全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有

鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等0

（二）初步診斷：根據病例特點，提出初步診斷。

（三）診斷依據：診斷依據是做出診斷的臨床判斷標準，即

支持診斷所具有的病史、癥狀、體征以及相關的輔助檢查檢驗結

果等，需根據病例特點經歸納總結后提出每一個診斷的診斷依

據.

（四）鑒別診斷：是指根據患者的現有病情及相關資料，與

其他疾病鑒別，并排除其他疾病的可能的診斷。初步診斷不明的

需寫出與之相鑒別的診斷及分析（診斷標準）；對無法確定鑒別

18—

診斷目標的診斷（以癥狀、體征等作為初步診斷且未給出可能性

大或可疑診斷的、當前診斷多種可能的復雜情況的），可采用診

斷討論方式列出所有可能的診斷及相應的分析（診斷標準），同

時可對下一步診療方向進行分析。

（五）診療計劃：提出具體的輔助檢查及具體的治療措施安

排。檢查計劃：按患者病情需要列舉可能進行的常規的、必要的

或重要的檢查項目。治療措施：簡明記錄治療原則，擬進行的主

要治療方案、可能施行的手術方案及主要藥物等。

第二十四條E常病程記錄的書寫要求

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續

性記錄。日常病程記錄經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或

試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。日常病程記錄書寫

頻次要求：對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每

天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘；對病重患者，至少2天

記錄一次病程記錄；對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程

記錄。手術的患者，術后連續三天每天至少一次查房記錄，且至

少有一次為術者查房記錄。日常病程記錄包括反映各級醫師查房

情況的醫師查房記錄，記載特定診療行為各種專門記錄以及用于

反映病情變化、檢查檢驗結果等其他診療情況的臨時記錄，書寫

相關記錄時應采用相對應的標題。

第二十五條上級醫師查房記錄的書寫要求

19—

（一）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、

補充的病史和體征、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析

及下一步診療意見等的記錄。

（-）主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完

成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、當日查房情況

（包括主訴、當前情況、補充的病史、至當前已實施的治療措施

療效的分析、已回報的檢查檢驗結果等）、診斷依據與鑒別診斷

的分析、診療計劃等。

（三）主治醫師日常查房記錄間時隔間視病情和診療情況確

定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、當日查房情況、

對病情的分析和診療意見等。

（四）科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任班資格

醫師首次查房記錄應在患者入院72小時內完成，內容包括查房

醫師的姓名、專業技術職務、當日查房情況（包括主訴、當前情

況、補充的病史、當前需記錄的檢查檢驗結果等）、補充診斷及

診斷依據、對病情的分析和診療意見等。如當日查房情況與之前

最近一次查房記錄的相關情況完全相同，本次查房記錄僅書寫對

病情的分析和診療意見即可。

（五）科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格

醫師日常查房記錄間時隔間視病情和診療情況確定，但至少一周

兩次。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、當日查房情

況、對病情的分析和診療意見等

—20—

第二十六條疑難病例討論結論記錄的書寫要求

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業

技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效

不確切病例討論的記錄。疑難病例討論記錄內容至少應包括：討

論時間、地點；主持人、參加人員的姓名及專業技術職務（若討

論涉及其他學科或醫療機構的，還應記錄相應參加人員所在科室

或醫療機構名稱）；討論結論；主持人簽名。

第二十七條交（接）班記錄的書寫要求

交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師

和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交

班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班

醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院

日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情

況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項

或接班診療計劃、醫師簽名等。

第二十八條轉科記錄的書寫要求

（一）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室

醫師會診并同意接收后，由轉出科室及轉入科室醫師分別書寫的

記錄”包括轉出記錄和轉入記錄“

（二）轉出記錄應由轉出科室醫師在患者轉出前完成（緊急

情況除外），記錄內容至少應包括入院日期、轉出日期、轉出科

—21

室、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診

斷、轉出目的及注意事項、醫師簽名等。

（三）轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完

成。轉科記錄內容至少應包括入院日期、轉入日期、轉入科室、

主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、

轉入診療計劃、醫師簽名等。要注意對患者轉科前到轉入時病情

變化、從轉入所屬專科的角度補充必要的病史及體格檢查等內容

的記錄。

（四）轉出（入）記錄應列標題，由本院有資質的醫師書

寫。

（五）手術后直接轉至其他科室治療的，轉出科室可不書寫

轉出記錄，但要在術后首次病程體現轉科目的及注意事項；接收

科室需要書寫轉入記錄。

第二十九條階段小結的書寫要求

階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每30天所做

的病情及診療情況的總結。階段小結內容包括入院日期、小結日

期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診

斷、診療計劃、醫師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替

階段小結.

第三十條搶救記錄的書寫要求

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時所做的記錄。

因搶救患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結

—22—

束后6小時內據實補記，并加以注明。搶救記錄內容包括病情變

化、搶救時間、搶救措施、記錄參加搶救的醫務人員姓名及專業

技術職稱。內容要求記錄全面、具體、準確，搶救記錄書寫時

間、搶救時間及實施的措施等時間應當具體到分鐘。搶救記錄書

寫完成后，由參加搶救的有資質的醫師簽名。

第三十一條有創操作記錄的書寫要求

有創操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、

治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。有創診療操

作記錄內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一

般情況，操作過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是

否向患者說明、操作者簽名等。

第三十二條會診記錄的書寫要求

會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室

或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診人員書寫

的記錄。會診記錄應另頁書寫，會診記錄涉及時間項目的填寫，

均需記錄具體到分鐘。會診記錄的內容包括申請會診記錄和會診

意見記錄

（一）申請會診記錄內容包括：患者基本信息（住院號/就

診卡號、姓名、性別、年齡）；簡要病情及診療情況；申請會診

的理由和目的；邀請會診科室或者醫療機構名稱；申請會診科

室、申請醫師簽名；申請會診時間等。

—23—

（二）會診意見記錄內容包括：會診意見或建議；會診人員

所在科室或者醫療機構名稱；會診人員簽名；記錄書寫完成時間

等。急會診應記錄會診人員到達時間。

（三）多學科會診由邀請科室的經治醫師書寫，主持人審

修。內容包括：會診意見（各學科會診的結論性意見）；參加會

診人員姓名、專業技術職稱及所在的科室或者醫療機構名稱；主

持人簽名、記錄書寫完成時間等。

（四）會診意見記錄應當由會診人員在會診后即刻完成。

（五）在病程中記錄會診原因、會診目的、會診意見及執行

情況，對于未執行的會診意見或建議應在病程記錄中寫明理由。

（六）邀請非本醫療機構人員會診時，會診人員會診后，

需按要求書寫會診意見記錄；如會診人員進行手術操作等治療

時，亦應完成相應記錄并簽名確認。此類記錄原件保存于病歷

中，涉及與電子病歷歸并的，可采用以下方式處理：對于需連續

書寫于病程中的記錄，由邀請會診的醫療機構主管醫生抄錄至病

程中，抄錄人簽名確認；對于另頁書寫的記錄，可采用掃描、拍

照等方式形成圖片文檔歸入病歷之中。邀請非本醫療機構人員會

診應有書面會診邀請函，并保存于病歷之中。

（七）遠程會診是由患者就診的實體醫療機構經治醫師通過

遠程手段邀請其他醫療機構人員進行的會診。遠程會診需按要求

填寫相應會診記錄，會診人員需書寫會診意見并簽名確認。遠程

會診記錄可用電子圖片、傳真等方式發送給實體醫療機構，由經

24—

治醫師歸入病歷中。實體醫療機構申請會診醫師在病程中要記錄

會診原因、會診目的、會診意見及執行情況，對于未執行的會診

意見或建議應在病程記錄中寫明理由。

第三十三條術前討論及小結的書寫要求

術前討論及小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情

及術前討論意見等情況所做的總結。術前小結包括內容：簡要病

情；術者術前查看患者的相關情況；術前討論時間、主持人姓名

及職務（職稱）、參加討論者的姓名及專業技術職務；術前討論

結論（術前診斷、手術指征、擬行術式、擬施麻醉方式、術中和

術后可能出現的風險及防范措施、術前準備尤其是特殊的術前準

備內容、術中和術后應當充分注意的事項）；術者簽名等。

以緊急搶救生命為目的的急診手術不需書寫術前討論及小

結，但術前討論及小結中的主要內容需在相關病程中予以體現，

主要包括手術指征、擬行術式、擬施麻醉方式、術中和術后可能

出現的風險及防范措施、術中和術后應當充分注意的事項等內

容。書寫術前小結的手術范圍包括日間手術、在醫學影像下的介

入診療、內鏡下的手術等有創操作或手術。

第三十四條麻醉前訪視記錄的書寫要求

麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者

擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視記錄可另立單頁。

麻醉術前訪視記錄內容包括姓名、性別、年齡、科室、病案號，

患者一般情況、術前診斷、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結

—25-

果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉中需注意的問題、術前

麻醉醫囑、麻醉醫師簽字、訪視日期。

第三十五條手術安全核查表的書寫要求

手術安全核查表是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三

方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同

對患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用

物品清點等內容進行核對的記錄。輸血的病人還應對血型、用血

量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確

認并簽字。不足三方參與的手術或有包操作，可根據實際參與手

術或操作的人員情況進行核查并簽字。

手術安全核查表適用于各級各類手術，其他有創操作可參照

執行。住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院

患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

手術安全核查表的內容包括：

（一）麻醉實施前：包括患者身份（姓名、性別、年齡、病

案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全

檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者

過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入

物、影像學資料等內容.

（-）手術開始前：包括患者身份（姓名、性別、年齡）、

手術方式、手術部位與標識、手術麻醉風險預警、手術物品準備

情況等內容。

—26—

（三）患者離開手術室前：包括患者身份（姓名、性別、年

齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，

確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患

者去向等內容。

手術安全核查必須按照上述（麻醉實施前、手術開始前和患

者離開手術室前）步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下

一步操作。不得提前或延后填寫表格。三方確認后分別在《手術

安全核查表》上簽名。術中用藥、輸血時，由麻醉醫師或手術醫

師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由巡回護士與麻醉醫

師共同核查。輸血的患者應對血型、用血量進行核對。手術過程

更換手術醫師、麻醉醫師或巡回護士時，應據實簽名。

第三十六條麻醉記錄的書寫要求

麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理

措施的記錄c麻醉記錄應另頁書寫，內容至少包括患者一般情

況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方

式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始時間、麻醉期間

用藥名稱、方式及劑量、供氧濃度、麻醉中監測項目及數據、麻

醉期間特殊或突發情況及處理、麻醉及手術起止時間、麻醉后轉

歸及離室信息、是否拔除氣管導管、麻醉醫師簽字等.麻醉記錄

在麻醉結束后即刻完成，由負責麻醉的麻醉醫師簽名并歸入病

歷。

第三十七條手術記錄的書寫要求

—27—

手術記錄是指術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術

中發現及處理等情況的特殊記錄。手術記錄應當另頁書寫，在手

術結束后24小時內完成。手術記錄由術者書寫并簽名，特殊情

況下由第一助手書寫時，必須有術者審閱簽名。多科室聯合手術

時，應按照術者科室分別書寫相應部分的手術過程，可采用同一

手術記錄分段書寫并分別簽名確認或書寫多個手術記錄的方式完

成。手術記錄內容包括一般項目（患者姓名、性別、年齡）、科

別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診

斷、術中診斷、手術名稱、術者及助手姓名、麻醉方法、具體手

術經過、術中出現的情況及處理等。

第三十八條術后首次病程記錄的書寫要求

術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成

的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方

式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事

項等。

第三十九條麻醉術后訪視記錄的書寫要求

麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患

者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視應當另立單頁，

住院患者離開手術室或麻醉復蘇室（PACU）之后的48小

時內至少隨訪一次。麻醉術后訪視記錄內容包括姓名、性別、年

齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復情況、意識狀態、

—28—

術后疼痛情況、麻醉并發癥發生情況、其他特殊情況等。如有特

殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

第四十條其他日常病程記錄的書寫要求

除了醫師查房記錄以及專門病程記錄外，經治醫師需根據病

情需要，采用臨時記錄的方式，反映日常的診療活動。同時對于

重要的檢查檢驗結果、特殊的診療行為等亦需及時規范地在病程

中予以記錄。

（一）重要檢查檢驗結果（如CT、核磁共振、病理、細菌

培養等）應在結果回報后及時記錄于病程之中，可在相關的醫師

查房記錄與專門病程記錄中體現，亦可采用臨時記錄單獨進行反

映。記錄內容應體現檢查檢驗項目名稱、結果回報日期、根據檢

查檢驗結果結合檢查目的的分析、由此導致診斷及診療計劃的變

更或補充等。

（二）抗菌藥物使用在病程中的記錄，體現抗菌藥物使用的

目的及原因。變更用藥方案時，應在病程記錄中記載相應理由。

（三）在接受惡性腫瘤化療或放療的住院患者病歷中，應在

病程中記錄放療及化療的具體治療情況。化療者應記錄化療具體

方案（藥品名稱、藥品用法用量等）。放療者應記錄放療情況

（患者體位、照射類型、照射部位、照射劑量等）.

（四）使用植入物的，應將植入物條形碼收集齊全，粘貼于

相關記錄的空白處或專門的條形碼粘貼（信息記錄）單上，實施

電子病歷的醫療機構，可以將條形碼的信息記錄于專門的表格

—29—

中。同時，使用植入物的種類和數量等情況應在手術（操作）記

錄或病程記錄中有相應的記載。

（五）輸血治療在病歷中應記錄的內容包括輸血前評估（實

驗室指標+臨床表現）、輸血治療病程記錄及輸血后評價（實驗

室指標+臨床表現）。輸血治療病程記錄要完整詳細，至少應包

括的內容：輸血日期、血型、輸血成分和數量；不同輸血方式的

選擇與記錄；輸注過程觀察情況；不良反應的處置等。手術中輸

血患者不必單獨記錄相關輸血病程記錄，但手術記錄、麻醉記

錄、護理記錄及術后首次病程等記錄中的出血與輸血量要記錄一

致。

第四十一條出院記錄的書寫要求

出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總

結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日

期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出

院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

第四十二條死亡記錄的書寫要求

死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過

的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日

期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情

演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當

具體到分鐘。

第四十三條死亡討論結論記錄的書寫要求

—30—

死亡病例討論結論記錄是指在患者死亡5個工作日內，由科

主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，

對死亡病例進行討論、分析的結論記錄。內容包括討論時間、討

論地點、主持人及參加人員的姓名和專業技術職務、死亡診斷、

死亡原因、記錄者的簽名等。

第四章護理病歷的書寫要求

第四十四條護理文書的書寫要求

護理病歷是指由護理人員書寫（填寫）為主的、歸入病歷的

醫療文書。歸檔的護理文書包括，體溫單、護理記錄、手術物品

清點記錄、血糖測量記錄單等資料。護理文書的書寫要遵守病歷

書寫原則，同時符合以下基本要求：

（一）各類護理文書眉欄共同項目包括：患者姓名、科別、

床號和住院病案號。

（二）語句中數字可使用漢字，雙位數以上則一律使用阿拉

伯數字。

（三）上級護理人員有責任審查、修改下級護理人員書寫的

護理文件，修改使用紅色墨水筆，在修改處的右側書寫修改內容

及修改日期并簽名。修改要保持原記錄清晰、可辨。

第四十五條體溫單的書寫要求

體溫單內容包括：患者姓名、入院日期、科別、床號、病案

號、日期、住院日數、手術/產后日數、時間、體溫、脈搏、呼

—31

吸、血壓、身高、體重、液體入量、尿量、大便次數、其他排出

量、藥敏試驗、疼痛等。

第四十六條護理記錄單的書寫要求

護理記錄單是指護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過

程的客觀記錄。內容可包括患者科別、姓名、病案號、床號、頁

碼、記錄日期和時間、體溫、心率/脈搏、呼吸、血氧飽和度、

血壓、出入液量等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。護

理記錄單可根據相應專科的護理特點設定專科護理記錄單。

病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重

（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者

護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓

名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期

和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理

措施和效果、護士簽名等，記錄時間應當具體到分鐘C

（一）病情觀察及護理措施應客觀記錄患者病情觀察、護理

措施及效果；手術、介入、內鏡下治療患者還應記錄麻醉方式、

手術、介入、內鏡下治療名稱、患者返回病室時間、切口情況、

引流情況等。

（二）全麻未醒患者至少每半小時記錄一次，直至患者清醒

后改為正常記錄。

（三）特級護理患者至少每小時記錄一次，發生病情變化應

隨時記錄。

—32—

（四）一級護理患者：如果病情平穩，每班至少記錄1次，

發生病情變化應K時記錄；術后且帶有血壓、血氧、心電監護，

白班至少每2小時記錄一次，夜班至少每4小時一次，直至停止

生命體征監測，發生病情變化應隨時記錄。

（五）二、三級護理患者：如帶有血壓、血氧、心電監護，

每班至少記錄一次，發生病情變化應隨時記錄。

（六）輸血護理記錄是護士對患者輸血治療期間生命體征及

護理過程客觀記錄的醫療文書。輸血護理記錄內容包括患者血

型、輸血種類、輸血血量、血液輸注開始及結束時間、輸注過程

中生命體征監測、執行者及核對者簽名、有無輸血不良反應等。

第四十七條手術清點記錄單的書寫要求

手術清點記錄單書寫是指巡回護士對手術患者術中護理情況

及所用器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術

清點記錄中的每欄部分應當逐一填寫，不得空格c手術清點記錄

單包括手術名稱、手術日期、手術用物核對情況等。記錄完畢，

巡回護士和手術器械護士應當分別簽全名。術畢，巡回護士將手

術清點記錄放入患者住院病歷內，一同送回病房隨病歷保存。

第四十八條血糖測量記錄單的書寫要求

血糖測量記錄單是護士對患者血糖測量數值客觀記錄的醫療

文書，是床旁檢驗報告單的一種記錄形式。內容包括患者姓名、

年齡、病案號、測量時間（具體到分鐘）、血糖值、測量者簽名

等。

—33—

第五章知情同意書的書寫要求

第四十九條手術知情同意書的書寫要求

手術同意書是指手術前，經治醫師向患方告知擬施手術的相

關情況，并由患方簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前

診斷、擬施手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥及手術風

險、替代醫療方案、患方簽署意見并簽名、執行告知的醫師簽名

等，并填寫簽字時間。

第五十條麻酹知情同意書的書寫要求

麻醉知情同意書是指麻醉前，麻醉醫師向患方告知擬施麻

醉的相關情況，并由患方簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。麻

醉知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、

術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能

對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，

麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，麻醉醫師簽名、患

方簽署明確意見并簽名、簽字時間等。

第五十一條輸血知情同意書的書寫要求

輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患方告知輸血

的相關情況，并由患方簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療

知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診

斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及

可能產生的不良后果、患方簽署意見并簽名、執行告知的醫師簽

名并填寫簽署日期。

34—

第五十二條特殊檢查/特殊治療知情同意書的書寫要求

特殊檢查/特殊治療知情同意書是指在實施特殊檢查/特殊治

療前，經治醫師向患方告知特殊檢查/特殊治療的相關情況，并

由患方簽署是否同意特殊檢查/特殊治療的醫學文書。內容包括

特殊檢查/特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風

險、替代醫療方案、患方簽署意見并簽名、執行告知的醫師簽名

并填寫簽署日期。

第五十三條病危（病重）通知書的書寫要求

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或

值班醫師向患方告知病情，并由患方簽署明確意見并簽名的醫療

文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情

危重情況，患方簽署明確意見并簽名、執行告知的醫師簽名并填

寫簽署日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸入病歷中保

存C

第五十四條其他告知書的書寫要求

臨床中的其他知情告知，如授權委托、拒絕檢查/治療、住

院患者自動出院/轉院風險告知、尸檢存知、使用非醫療保險付

費項目告知等需簽署書面告知書或知情同意書，并存入病歷。

第六章日間病歷的書寫要求

第五十五條E間病歷的相關定義

（一）日間診療是指臨床診斷明確的患者，按照診療計劃在

入院1日（24小時）內完成計劃性診療并經短暫觀察后出院的一

—35-

種住院模式，包含手術、操作或其他相關內科治療，不包括門診

手術。因病情需要延期出院的特殊病例，住院時間不超過48小

時。

（-）日間診療病歷是醫務人員在日間診療活動過程中形成

的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。日間診療病歷

分為日間手術病歷和日間非手術病歷次類。

（三）日間診療病歷總體上遵循本規范書寫基本原則和要

求，可以使用專科化制式病歷。

（四）日間病歷不包括非計劃的24小時內入出院或24小時

內入院死亡病歷。

（五）日間診療病歷內容包括住院病案首頁、日間診療入出

院記錄、授權委托書、知情同意書、術前討論及小結、手術麻醉

相關記錄、各類評估表、病程記錄、實驗室檢查及特殊檢查、醫

囑單、護理記錄單等相關內容.

第五十六條E間診療病歷入出院記錄的書寫要求

（一）日間診療病歷入出院記錄內容包括患者基本信息、入

院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出

院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名。若發生死亡者書寫日

間診療病歷入院死亡記錄，內容包括患者基本信息、入院時間、

出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、死亡診斷及

死亡原因、醫師簽名。

—36—

（二）入院情況應記錄的內容包括：現病史；重要的既往

史、個人史、過敏史；重要的檢查檢驗結果；入院診斷及入院前

評估結果等內容。

（三）診療經過應記錄的內容，應簡述診療過程。

（四）出院情況應記錄患者出院時的一般情況、癥狀與體

征、相關檢查結果、出院診斷、出院評估等。日間手術患者可使

用《PADS評分量表》《日間手術患者出院評估表》，各醫療機

構可根據實際情況對內容進行選擇和增減。

（五）出院醫囑包括出院注意事項、出院帶藥、復查時間、

隨訪計劃等。出院注意事項應具體明確，注明發生特殊情況的應

急處理措施，聯系電話等；隨訪計劃應明確首次及后續隨訪安

排，委托其他醫療機構隨訪的應在隨訪計劃中說明。

（六）日間診療病歷入出院記錄應于患者出院后24小時內

完成，出院評估記錄應于患者出院前完成「手術患者的入出院記

錄與出院評估記錄由術者審核簽字，非手術患者由經治醫師審核

簽字。

第五十七條E間入院告知與評估的相關要求

患者入院時應向患者告知有關注意事項及風險，具體可在

《入院告知書》或其他相關診療知情同意書中予說明，內容包

括：患者經入院前評估，符合日間診療收住標準；日間診療住院

時限；可能的延期出院或轉專科治療風險；出院后可能再次入院

治療的風險；出院后隨訪有關事項。

—37—

入院/術前評估記錄應于患者治療/手術開始前完成，手術患

者入院/術前評估記錄由術者審核簽字，非手術患者由經治醫師

審核簽字。

第五十八條E間病歷手術相關記錄的書寫要求

日間手術病歷相關記錄應當包括術前討論及小結、手術知情

同意書、手術風險評估表、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手

術安全核查表、麻醉記錄單、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、輸

血治療知情同意書、特殊檢查及特殊治療同意書等。

（一）手術相關記錄的書寫要求與本規范中相應記錄的書寫

要求相同。

（-）日間診療期間進行有創性操作時，應當在操作完成后

即刻書寫相應的操作記錄，操作術后注意事項應向患者言明。

第五十九條E間病歷的其他要求

（一）日間病歷不需書寫首次病程記錄，患者發生病情變化

的應及時記錄病情、采取的措施及效果等。

（二）術前討論及小結、術后首次病程記錄等按本規范相關

記錄要求記錄在病程記錄中。

（三）日間病歷醫囑單可以僅開具臨時醫囑單。

（四）日間病歷日間診療患者出院評估不符合出院標準，或

有其他原因延遲出院者，預計超過24小時不足48小時者，需在

日間診療入出院記錄中或病程中體現延長原因、癥狀體征變化及

相應處置治療等內容。

—38—

第六十條日間病歷轉普通病歷的書寫要求

（一）日間診療患者延遲出院超過48小時者，將日間診療

病歷轉為普通住院病歷，無需重新書寫入院記錄，但需要另頁書

寫病程記錄。首個病程記錄內容應包括本病例特點、目前情況、

轉為常規住院的原因、目前診斷及依據、鑒別診斷、診療計劃、

醫師簽名等。

（-）如病情需要轉往其他科室，應按照本次修訂的《病歷

書寫基本規范》書寫轉出記錄、轉入記錄。

第七章醫囑及檢查檢驗報告單的書寫要求

第六十一條醫囑的書寫要求

（一）醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單

分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

（二）長期醫囑指自醫師開具醫囑時起，可繼續遵循至醫囑

停止的醫學指令C長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病

歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停

止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。

（三）臨時醫囑是指一般僅執行一次的醫囑，書寫在臨時醫

囑單上。臨時醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或

病案號）、頁碼、醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時

間、執行護士簽名等。

—39—

（四）醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內

容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包