第一章公路工程監(jiān)理使用表格

監(jiān)理用表目錄

第1頁共2頁

序號表格名稱編號

1施工放樣報驗單A-1

2工程分項開工申請批復單A-2

3施工單位進場主要負責人統(tǒng)計表A-2-1

4施工單位進場人員統(tǒng)計表A-2-2

5承包人每周工作計劃A-3

6監(jiān)理日報A-4

7檢驗申請批復單A-5

8工作指令A-6

9工程變更令A-7

10索賠申請單A-8

11索賠時間/金額審批表A-9

12工地會議紀要A-10

13中間交工證書A-11

14工程暫時停工指令A-13

15復工指令A-14

16工程質(zhì)量事故處理報告單A-15

17不合格工程工序質(zhì)量檢驗單A-I5-1

18工程質(zhì)量處理檢驗反饋單A-I5-2

19工程交工證書A-16

20工程缺陷責任期終止證書A-17

21______________通用函件A-18

22施工技術方案報審表A-19

23施工材料報驗單A-20

24進場設備報驗單A-21

25事故報告單A-22

26監(jiān)理工程師通知（通用）A-23

監(jiān)理用表目錄

第2頁共2頁

序號表格名稱編號

27額外或緊急工程通知A-24

28計日工作通知A-25

29設計變更通知A-26

30監(jiān)理試驗月報表A-27

31工程監(jiān)理月報表A-28

32工程變更審查表A-30

33工程變更申報表A-31

34工程數(shù)量現(xiàn)場核查表A-32

35工程變更審查匯簽表A-33

36工程變更通知A-34

37延期、索賠人員統(tǒng)計表A-35

38延期、索賠機械設備統(tǒng)計表A-36

39工序檢查報驗單A-37

40監(jiān)理人員情況月報表A-38

41監(jiān)理辦公、檢測儀器設備一覽表A-39

42主要人員離開工地申請批復單A-40

43主要人員返回工地簽到表A-41

施工放樣報驗單

承包人：湖北省路橋公司施工標段：第一合同段

監(jiān)理單位：鐵四院監(jiān)理公司編號：A-1-口口口口-□□口口

致監(jiān)理工程師：

根據(jù)合同要求，業(yè)以完成______________________________施工放樣工作,清單如下，請予查驗。

承包人：日期：

樁號或位置工程或部位名稱放樣內(nèi)容備注

附件：測量及放樣資料

監(jiān)理員意見：

監(jiān)理工程師結論:

監(jiān)埋工程師:日期:

工程分項開工申請批復單

承包人：湖北省路橋公司施工標段：第一合同段

監(jiān)理單位：鐵四院監(jiān)理咨詢公司編號：A-2-

開工項目：

樁號：

建議開工日期：2005年月日

計劃完工日期：2005年月日

此項工程負責人：

附件：

1、施工技術方案報審表AT9；

2、進場設備報驗單A-21：

3、施工材料報驗單A-20；

承包人：日期：

監(jiān)理員意見：

日期：

駐地監(jiān)理工程師意見：

日期：

高級駐地監(jiān)理工程師意見：

日期：

承包人進場主要負責人統(tǒng)計表

承包人：湖北省路橋公司施工標段：宜長一標

監(jiān)理單位：鐵四院監(jiān)理咨詢公司編號：A-2T-

姓名部門職務職稱備注

吳堅項目部項目經(jīng)理高級工程師

魯水濤項目部項目總工工程師

王明才項目部質(zhì)檢部長丁程師

李清林項目部實驗室主任工程師

李偉武橋二工區(qū)工區(qū)長助理工程師

陳緒山橋二工區(qū)施工負責助理工程師

喻建樂橋二工區(qū)技術負責助理工程師

鄢新平橋二工區(qū)模板班班長技師

胡家華橋二工區(qū)鋼筋班班長技師

夏光明橋二工區(qū)電工班班長技師

黃德軍橋二工區(qū)混凝土班班長技師

馮志剛橋二工區(qū)測量負責助理工程師

承包人：監(jiān)理審查：

日期：年月日日期：年月日

承包人進場人員統(tǒng)計表

承包人：湖北省路橋公司施工標段：宜長一標

監(jiān)理單位：鐵四院監(jiān)理咨詢公司編號：A-2-2-

序號分類或工種人數(shù)資質(zhì)情況備注

1工程管理人員5

2工程施工專業(yè)工種

模板工1

鋼筋工1

機械工1

電工2

電焊工1

3后勤人員2

4聘用民工36

承包人：J監(jiān)理審查：

日期：年月日日期：年月日

承包人每周工作計劃

承包人：施工標段：

監(jiān)理單位：編號：A-3-DC□□-□□□□

工作計劃日期：承包人遞交日期：月日監(jiān)理收到日期：月日

月日?月日簽字：簽字：

計劃施工項目申請監(jiān)理安排

施工項目說明

樁號部位日期檢查試驗測量

監(jiān)理工程師意見：

日期：

監(jiān)理日志

承包人:

監(jiān)理單位:編號：A-4-CO□□-□□□□

工程名稱氣象覦

工程地點氣溫（最高/最低）

一、檢查情況：

工種工地分段

總數(shù)

樁號數(shù)量樁號數(shù)量

人

員

總計

設備名稱型號在場數(shù)量工作數(shù)量停置數(shù)量設備停置原因備注

二、綜合評述:

三、完成的主要工程量:

四、材料進場和儲備:

五、對業(yè)主（總監(jiān)辦）、質(zhì)檢站、高監(jiān)辦指示的執(zhí)行情況:

駐地監(jiān)理工程師:日期年月日

檢驗申請批復單

承包人：湖北省路橋公司施工標段：宜長一標

監(jiān)理單位：鐵四院監(jiān)理咨詢公司編號：A-5-D

工程項目

工程地點及樁號

具體部位

檢查內(nèi)容

要求到現(xiàn)場檢驗時間：

承包人遞交日期，時間和簽字，_______年__月一日—時簽名：

監(jiān)理員收件日期、時間和簽字：_______年_—月—H—時簽名：

質(zhì)量證明文件：

自檢意見及簽名：

質(zhì)檢工程師：

監(jiān)理工程師意見及簽名：承包人收到日期、時間和簽字：

_______年—月—日—時—分

日期：_______________簽名：______________

工作指令

承包人:施工標段:

監(jiān)理單位：編號：A-6-

工程項目

結構名稱

現(xiàn)場位置

上述工程被接受/不被接受

上述工程應立即停止/應繼續(xù)進行

承包人應按規(guī)范執(zhí)行/糾正上述工程并遵照上述意見變更

承包人簽字：

年月日時分

總監(jiān)（總監(jiān)代表）簽字：

年月日時分

工程變更令

承包人：施

工標段：

監(jiān)理單位：編

號：A-7-D

變更圖變更圖樁號或變更項變更類

原圖名原圖號

名號位置目型

一、變更理由及詳細說明：

二、工程量及金額：

變更前圖紙或開工報告批復數(shù)量變叫后數(shù)量增(+)減(一)

清單號項目名稱單位

支付號數(shù)量單價金額支付號數(shù)量單價金額數(shù)量金額

合計

高級駐地監(jiān)理工程師：

日期：

索賠申請單

承包人：施工標段：

監(jiān)理單位：編號：A-8-aa□□-□□□□

索賠項目：

申請依據(jù)：

證明文件：

索賠金額和工期：

承包人遞交日期：駐地監(jiān)理工程師意見：

簽字：簽字：

高級駐地監(jiān)理工程師意見：業(yè)主意見：

索賠時間/金額審批表

承包人:施工標段:

監(jiān)理單位:編號：A-9-aa□□-□□□□

索賠項目：

上報日期：收受日期：

申報延期天數(shù)：申請索賠金額：

批準延期天數(shù)：批準索賠金額：

索賠金額和延期累計：

截止目前索賠累計此項索賠所有索賠累計

金額天數(shù)金額天數(shù)金額天數(shù)

——

駐地監(jiān)理工程師:

高級駐地監(jiān)理工程師:

業(yè)主:

附件:

工地會議紀要

承包人:施工標段:

監(jiān)理單位:編號：A-10-口□□口

時間：

地點：

主持人：

參加者

監(jiān)理人員承包人其它人員

會議紀要：

監(jiān)理單位：

年月II

抄

報

?

抄

送

?

中間交工證書

承包人：湖北省路橋公司施工標段：01

監(jiān)理單位：鐵四院工程監(jiān)理咨詢公司編號：A-口

下列工程已完，申請交驗，以便進行下一步____________________作業(yè)

工程內(nèi)容：

樁號日期承包人簽字

駐地監(jiān)理工程師審核意見：

已施工完成,施工單位各項自檢資料齊全，混凝土基礎質(zhì)量檢驗均

符合設計及規(guī)范要求，同意交工。

駐地監(jiān)理工程師：日期：

計量監(jiān)理工程師意見：

計量監(jiān)理工程師：日期：

高級駐地監(jiān)理工程師審核意見：

高級駐地監(jiān)理工程師：（蓋章）：

承包人收件日期：

簽字：（蓋章）：

工程暫時停工指令

監(jiān)理單位：編號：AT3-□□口

停工依據(jù)：

停工范圍:

停工原因:

停工日期：年月日時

停工后應作如下處理:

駐地監(jiān)理工程師：

年月日

高級駐地監(jiān)理工程師：

年月日

承包人：

年月日

復工指令

監(jiān)理單位：編號：AT4-□□口

復工依據(jù)：

復工范圍:

復工原因:

復工日期：年月日時

復工后應作如下處理：

駐地監(jiān)理工程師：

年月日

高級駐地監(jiān)理工程師：

年月日

承包人：

年月日

工程質(zhì)量事故處理報告單

承包人:編號：AT5—口

工程名稱及工程質(zhì)量事故概況:

原因：

性質(zhì)：

造成損失：

應急措施：

處理意見：

承包人：

駐地監(jiān)理工程師：

年月日

高級駐地監(jiān)理工程師：

年月日

業(yè)主：

年月日

不合格工程工序質(zhì)量檢驗單

時間：編號：A-15-1口口口口-□□匚I口

承包人

監(jiān)理單位

樁號

部位

工程質(zhì)量存在的主要問題：

承包人監(jiān)理單位建設單位

檢查人

簽字

工程質(zhì)量處理檢驗反饋單

檢查時間：編號：AT5-2□□口□-□□□口

承包人

（合同標段）

監(jiān)理單位

樁號

存

在

問

題

處

理

后

檢

驗

意

見質(zhì)檢工程師：

處

理

后

驗

收

結

果

駐地監(jiān)理工程師：

復檢驗單位監(jiān)理單位建設單位復臉時間

檢

簽

名

檢驗人員

注：處理后的檢驗結果必須填寫清楚，按要求時間及時反饋。

無反饋結果的，作為不合格工程，不予計量。

工程交工證書

承包人:施工標段：

監(jiān)理單位:編號：A-16-

本證書包括的工程:

本證書未包括的工程:

檢查人（單位）:

合同交接日期年月日實際交接日期年月日

我們保證在缺陷責任期內(nèi)按批準的計劃，完成本證書附件所列全部工作。

承包人：年月日

高級駐地監(jiān)理工程師：

年月日

總監(jiān)理工程師：

年月日

設計單位：

年月日

業(yè)主：

年月日

工程缺陷責任期終止證書

承包人:施工標段：

監(jiān)理單位:編號：AT7-

本證書包括的工程:

檢查人（單位）:

合同缺陷責任實際缺陷責任

年月日年月日

證明簽發(fā)日期證明簽發(fā)1=1期

承包人：

年月日

高級駐地監(jiān)理工程師：

年月日

總監(jiān)理工程師：

年月□

業(yè)主：

年月日

通用函件

編號：AT8-

致石皆路當陽九通路業(yè)工程公司項目部:

經(jīng)檢查，你公司C30水泥混凝土路面施工準備工作存在如下問題：

1、用于澆筑水泥混凝土模板寬度為20CM,不能用于施工。要求進行

改裝或改換為24cM模板。

2、運至工地的細砂必須自費全部運出工地。

3、因C30混凝凝土試驗報告中的水泥和砂與實際運至工地的有差異，

需做補充配合比試驗報告。

4、坍落度筒必須具備。

總之，開工報告必須由監(jiān)理工程師審批后方可開工，否則不予計量。

宜昌市虹源公路工程咨詢監(jiān)理有限責任公司

樟村坪鎮(zhèn)道路硬化工程項目監(jiān)理部

負責人：______________________

S期：年月日

注：用于沒有固定格式的通知、報告、批復、指令及其它意向的表示。

通用函件

編號；A-18-

致夷陵區(qū)樟村坪鎮(zhèn)道路硬化工程領導小組：

我項目部編制的《夷陵區(qū)樟村坪鎮(zhèn)道路硬化工程監(jiān)理實施細則》業(yè)

已上報，敬請審批。

宜昌市虹源公路工程咨詢監(jiān)理有限責任公司

樟村坪鎮(zhèn)道路硬叱工程項目監(jiān)理部

負責人：______________________

日期：年月日

施工技術方案報審表

承包人：湖北省路橋公司編號：A-19-

致監(jiān)理工程師：

現(xiàn)報上漁洋溪5#橋橋頭搭板工程的技術、工藝方案，方案詳細

說明和圖表，請予審查和批準。

附件：技術、工藝方案說明和圖表。

承包人日期

駐地監(jiān)理工程師審查意見:

駐地監(jiān)理工程師日期

高級駐地監(jiān)理工程師審查的意見:

高級駐地監(jiān)理工程師日期

施工材料報驗單

承包人：湖北路橋編號：A-20-

致試驗監(jiān)理工程師__________________________________:

下列建筑材料經(jīng)自檢試驗符合技術規(guī)范要求，報請驗證。

附件：1、材料出廠質(zhì)量保證書

2、材料自檢試驗報告

承包人日期

材料名稱

材料來源、產(chǎn)地

材料規(guī)格

用途（使用在何工程或部位）

本批材料數(shù)量

承試樣來源

包

取樣地點、日期

人

試驗日期、操作人

的

試

驗試驗結果

材料預計進場日期

致（承包人）__________________________________：

我證明上述材料的取樣、試驗等是符合/不符合規(guī)程要求的，經(jīng)抽檢復查試驗的

結果表明，這些材料符合/不符合合同技術規(guī)范要求，可以/不可以在指定工程部

位上使用。

附監(jiān)理工程師抽驗報告。

試驗工程師日期

進場設備報驗單

承包人：湖北省路橋公司施工標段：宜長一標

監(jiān)理單位：鐵四院監(jiān)理咨詢公司編號：A-21-

致項目監(jiān)理工程師________________________________:

下列施工設備已按合同規(guī)定進場，請你查驗簽證，準予使用。

承包人日期

序號設備名稱規(guī)格型號數(shù)量進場日期技術狀況擬用何處備注

LSC混凝土

11200CD1臺2003.5.27良好混凝土配料

配料機

Dy500A混

2Y180M2臺2003.5.27良好混凝土攪拌

凝土攪拌機

交流同步發(fā)

3TET-ROB1臺2003.5.24正常備用發(fā)電

電機

50KW發(fā)電

4R6105011臺2003.5.24正常備用發(fā)電

機

5快速沖擊夯HCT0D2臺2003.6.1正常回填夯實

瞼攪拌運輸

62臺2003.6.1正常碎運輸

車

7交流弧焊機BY3-500-24臺2003.5.27正常鋼筋焊接

致（承包人）：________________________________________經(jīng)查驗

1、性能、數(shù)量能滿足施工需要的設備：_______________________

（準予進場使用的設備）

2、性能不符合施工要求的設備：_____________________________

（由承包人更換后再報的設備）

3、數(shù)量或能力不足的設備：__________________________________

（由承包人補充的設備）

請你盡快按施工進度要求，配齊、配足所需設備。

監(jiān)理工程師日期

事故報告單

承包人:施工標段：

監(jiān)理單位:編號：A-22-n

致總監(jiān)理工程師代表

年月日時，在發(fā)

（地點）

生的事故，報告如下:

（性質(zhì)或類型）

1、事故原因（初步調(diào)查結果或據(jù)現(xiàn)場報告情況）:

2、事故性質(zhì):

3、造成損失:

4、應急措施:

5、初步處理意見:

承包人日斯、時間

監(jiān)理工程師通知（通用）

（第號）

監(jiān)理單位:編號：A-23-

致承包人

事由:

通知內(nèi)容:

總監(jiān)理工程師或總監(jiān)理工程師代表日期

高級駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師

附注：本書面通知適用于沒有專用表格，而又必須書面通知承包人的任何意見、同意、批準、

指小和決定。

額外或緊急工程通知

（第號）

監(jiān)理單位:編號：A-24-n

致承包人

茲委托你公司進行下列不包括在合同內(nèi)的額外,緊急工程，正式變更指令另行簽發(fā)。

工程內(nèi)容及細節(jié):

計價及付款方式:

總監(jiān)理工程師或總監(jiān)理工程師代表日期

承包人簽收:

承包人日期

計日工作通知

（第號）

監(jiān)理單位:編號：A-25-

致承包人

現(xiàn)決定對下列工程在計口的基礎上進行各種不同的工作，請據(jù)此執(zhí)行，特此通知。

計日工作內(nèi)容及要求:

計價及付款方式:

總監(jiān)理工程師或總監(jiān)理工程師代表日期

承包人簽收:

承包人日期

設計變更通知

（第號）

監(jiān)理單位:編號：A-26-D

致承包人:

根據(jù)合同一般條款規(guī)定，現(xiàn)決定對________________________________________________

的設計進行變更，請按變更后的圖紙組織施工，（工程

名）

稱或具體項目名稱）

正式的變更指令另發(fā)。

變更項目內(nèi)容及細節(jié)：

變更后合同金額的增減結算;

附件：變更設計圖紙

高級駐地監(jiān)理工程師日期

設計單位意見：

設計代表H期

業(yè)主意見：

業(yè)主日期

承包人簽收：

承包人期

監(jiān)理試驗月報表

工程名稱：監(jiān)理單位：承包人：

年月份編號：八-27口口口口-口匚I口口共頁第又

編工程數(shù)蛀規(guī)定的試要求的試到上月底累計本月試驗到本月底累計

分項工程名稱試驗名稱備注

號設計完段儡H)驗頻率驗總數(shù)試驗數(shù)目數(shù)目試驗數(shù)目

1

2

3

■1

5

6

7

8

9

10

11

12

日期:年月H

工程監(jiān)理月報表

編號：A-28-

項目名出h工（承包）玨曰柚〃（業(yè)主）建設

項目地址單位名稱

稱q工位名稱

設

計設計（合同）文號合同標價（預算）開工日期

<％

枇準設計（授予合同）日期本月計劃完成工作量計劃竣工日期

同

建設單位（業(yè)主）代表本月實際完成工作量

件

承包人（承包）代表

本月口?簡要小結

（-）工程質(zhì)量的一般評價

（二）質(zhì)量事故統(tǒng)計：

（1）發(fā)生原因、時間、部位

（2）處理站果：

（三）變更設計頊目名稱：

（1）原因：

（2）監(jiān)理工程師（代表）評價：

（3）預計增減價福：

（4）實際增減價值：

（四）自然災害統(tǒng)計

（1）受災情況描述

（2）價值

（3）處理結果：

（五）監(jiān)理工作中存在的問題及建議：

監(jiān)理工程師（簽字）:日期:年月日

工程變更審查表

工程名稱：監(jiān)理單位：

施工標段：編號：A-30-口口口口-口口口口

變更項目名稱樁號

原設計圖名稱圖號

變更等級一般口重大口

變更提出單位：

變更審查意見：

駐地辦

變更審查意見：

高監(jiān)辦

變更審查意見：

設計單位

（結構變（七）

工程變更申報表

工程名稱:監(jiān)理單位:

施工標段:編號：A-31-口口□□-口口□口

變更項目名稱樁號

原設訂圖名稱圖號

變更等級一般口重大口

變更提出單位

估計變更金額估計增減金額估計延長工期（天）

變更原因及內(nèi)容：

承包人：日期；

工程數(shù)量現(xiàn)場核查表

工程名稱：監(jiān)理單位：

施工標段：編號：A-32-口口口口-口口口口

時間地點

參加者

監(jiān)理人員承包人業(yè)主（業(yè)主代表）

說明：

簡圖及計算式：

附件：

工程數(shù)量

（合計）

承包人：日期：

監(jiān)理工程師：日期：

業(yè)主（業(yè)主代表）：日期：

此表可作為變更的原始依據(jù)。

工程變更審查匯簽表

工程名稱:監(jiān)理單位:

合同段:承包人:編號：A-33-DD□□-□□□□

變更項目名稱樁號

原設計圖名稱圖號

變更等級一般口重大口

變更提出單位

估計變更金額