最新：“三高〃共管規范化診療中國專家共識（2023版）

高血壓、糖尿病（以高血糖為特征）和御旨異常［以血清膽固醇或甘油

三酯（triglyceride,TG）水平升高為主要表現］常統稱為〃三高〃，是心血

管疾病發病和死亡的3項主要危險因素。我國患有高血壓、糖尿病和血脂

異常的人數已經高達數億，且許多患者〃三高〃并存，導致發生嚴重心血管

事件的風險成倍增高。為了遏制和逆轉我國心血管疾病患病率和死亡率的

上升趨勢，必須加強對這些危險因素的預防和管理。而與3項危險因素分

別單獨管理相比，實行〃三高〃共管可顯著減少重復管理所需要的人力、物

力和財力，產生良好的健康效益和經濟效益。

《健康中國行動（2019-2030年）》明確提出要推進"三高〃共管,

做好血壓、血糖、1M旨的規范化管理,具體計劃是到2030年高血壓和糖

尿病的規范管理率均提升至270%,治療率和控制率持續提高，35歲及以

上居民年度血脂檢測率235%。為推動〃三高〃共管的落地與實施，建議由

衛生健康行政部門發揮行政管理職能，主導區域內醫療機構的‘三高"共管

上下級聯動體系的構建，統籌各方資源，提升管理效率，循序漸進將〃三高〃

共管真正落到實處。

然而，目前國內外還沒有專注于〃三高〃共管的指南或共識。為積極推

廣〃三高〃共管的理念，提升I缶床醫生的〃三高共管技能，我國心血管、高

血壓、糖尿病、血脂管理和社區醫療等領域的專家，通過廣泛復習文獻，

結合我國臨床實踐，撰寫了關于〃三高〃共管規范化診療的中國專家共識。

本共識強調以下觀點：（1）高血壓、糖尿病和血脂異常都是可防可

控的危險因素,對〃三高〃應同等重視和綜合管理；（2）〃三高〃共管的根本

目標是降低發生心、腦、腎及血管并發癥和死亡的總危險。應通過早期篩

查和評估'三高〃患病情況,結合分析其他危險因素、靶器官損害和臨床合

并疾病，對患者進行心血管總體風險的評估和分層，并個體化地選擇管理

目標；（3）構建〃三高〃共管上下級聯動體系，實施符合我國國情的規范化

的'三高〃全程管理和分層管理。

〃三高〃患病率及危害

一、我國人群“三高〃的患病與控制現狀

目前，我國18歲及以上成人的高血壓、糖尿病和血脂異常患病率分

別為27.9%、12.4滔口40.4%。"三高〃常常合并存在,在不同研究中，高

達61.5%的高血壓患者合并有血脂異常,65.8%的血脂異常患者合并有高

血壓,67.1%的糖尿病患者合并有血脂異常。湖北省調查35-75歲城鄉

居民64151人，檢出同時存在高血壓、糖尿病和血脂異常的患者5717

例，患病率為8.9%。中國2型糖尿病患者血糖、血壓和血脂研究顯示，

29.8%的門診糖尿病患者同時合并有高血壓和血脂異常,然而僅有5.6%

的患者經治療實現了〃三高〃達標。

二、〃三高〃并存的危害

高血壓、糖尿周口血脂異常均是心血管疾病的獨立的主要危險因素。

血壓水平與心血管風險呈連續、獨立、直接的正相關關系，糖尿病患者發

生心血管疾病的風險增加2~4倍而血脂異常尤其是低密度脂蛋白膽固醇

(low-densitylipoproteincholesterol,LDL-C)升高是導致動脈粥樣

硬化性心血管疾病(atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD)

發生和發展的關鍵因素。高血壓、高血糖和致動脈粥樣硬化的血脂異常都

是代謝相關性危險因素，有明顯的聚集傾向，常常會成對或三聯一起發生

在同一患者身上，形成〃兩高〃并存甚至〃三高〃并存。〃三高〃并存時，這三項

危險因素相互影響、相互加重，產生協同作用，誘發和加速動脈粥樣硬化、

血管內皮功能異常、炎癥過程和靶器官損害，成倍增加發生心血管事件和

死亡的風險。

美國一項研究納入當地全部35歲以上無心血管疾病的高血壓患者57

573例，6年隨訪期間有5196例患者發生心血管事件。Cox比例風險回

歸模型分析顯示，與單純高血壓患者相比，合并血脂異常、糖尿病和〃三高〃

共存的患者發生心血管事件的危險比分別為1.21[95%置信區間

(confidenceinterval,CI)為1.10?1.32]、2.07(95%CI為1.86~2.30)

和2.20(95%CI為1.89?2.55)。國內一項前瞻性隊列研究觀察3022

名成年居民，基線時5項危險因素(高血壓、糖尿病、血脂異常、超重/

肥胖、吸煙)的檢出率分別為52.40%、8.14%、30.91%、52.93%和

25.90%。平均隨訪6.9年后，134名成年人發生主要心血管事件;有1

項、3項和5項危險因素者發生主要心血管事件的風險分別是無危險因素

者的2.84倍、3.71倍和16.10倍。

“三高〃共管獲益的臨床證據

真實世界研究顯示，與僅管理1項或2項危險因素相比「三高”共管

能更好地預防心血管事件。例如，香港地區一項回顧性隊列研究納入144

271例無心血管病史的糖尿病患者,評價糖化血紅蛋白(glycated

hemoglobin,HbA1c)、血壓和LDL-C控制達標［分別為＜7.0%、＜130/80

mmHg(1mmHg=0.133kPa)和＜2.6mmol/L］對心血管事件發生率的

影響。結果顯示，HbA1c達標、血壓達標、LDL-C達標及3項均達標的

患者，心血管事件發生率分別較3項指標均不達標者降低13%、18%、

42%和55%(P均＜0.05)。美國一項研究納入2018例無心血管病史的

糖尿病患者,平均隨訪10.8年，目的是評估血壓、HbA1c和LDL-C控制

達標能否降低心血管事件。結果發現，心血管事件風險的降低幅度與控制

達標的危險因素個數相關：有1、2和3項指標達標的患者,發生心血管

事件的風險分別較3項指標均不達標者降低36%、52%和62%(P均

＜0.0001)。

評價危險因素綜合管理效益的隨機對照臨床試驗，大多數僅干預2個

危險因素并證實干預2個危險因素的臨床獲益優于只干預1個危險因素。

例如，盎格魯-斯堪的納維亞心臟結果試驗(ASCOT-LLA)顯示，在接受

降壓藥物治療的高血壓患者中，與單用降壓藥物組相比，聯合他汀治療組

的主要終點事件發生率降低36%(17%~50%,P=0.0005)o

丹麥Steno糖尿病中心2型糖尿病隨機研究(Steno-2)納入160

例伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，隨機分入常規治療組和多種危險

因素強化干預組，強化干預措施包括生活方式干預和使用降壓、降脂及降

糖藥物進行〃三高〃共管。平均隨訪7.8年后，強化干預組的心血管主要終

點事件發生率較常規組降低53%(27%~76%,P=0.008)。隨機試驗階

段結束后,Steno-2的研究者對患者繼續進行隨訪。總共隨訪21.2年后,

與常規組相比,強化干預組主要終點事件發生率降低45%(23%?61%,

P<0.001),全因死亡率降低45%(17%?64%,P=0.005)。

美國的年齡標化冠心病死亡率自20世紀60年代中期開始呈現下降拐

點,1980—2000年下降40%以上，其中治療進展的貢獻約占47%,危

險因素控制的貢獻約占44%。英國、芬蘭、荷蘭和新西蘭等國家的同類歸

因分析研究也一致顯示，危險因素控制對冠心病死亡率下降的貢獻率約為

50%。

〃三高〃共管的路徑和患者風險評估

一、''三高〃共管的路徑

實現〃三高〃共管的第一步是通過測量血壓、血糖和血脂指標檢出高血

壓、糖尿病和血脂異常的患者,并確定是否為〃三高”并存。然后，對患者

進行總體心血管風險的評估和分層，在此基礎上確立適合患者的血壓、血

糖和(或)血脂控制目標值，確定啟動藥物治療的時機，優化治療方案和

進行綜合管理(圖1)。

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二、“三高”患者的篩查和〃三高”診斷標準

高血壓、糖尿病和血脂異常患者大多數無明顯臨床表現，需要通過篩

查才能得以早期發現。因此，除定期人群健康體檢外，各級醫院應建立‘首

診測血壓〃的制度，成人全科門診首次就診的患者和就診的高血壓患者應一

律測量血壓。應采用多種方式提高廣大民眾的防病知識和自我保健意識，

建議血壓正常者至少每年測量1次血壓，高危人群經常測量血壓，積極推

廣使用家庭測量血壓技術。

為了檢出糖尿病患者，建議對2型糖尿病高危人群和40歲及以上成

人每年至少檢測1次血糖，方法可為空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗（oral

glucosetolerancetest,OGTT）或HbA1c0篩查結果為糖尿病前期者,

建議每半年檢測1次血糖，每年到醫院進行1次糖尿病診斷性評價。

為了及時發現仙旨異常,建議對40歲以下成年人每2~5年進行1次

血脂檢測，40歲及以上成年人每年至少檢測1次，ASCVD高危人群應根

據個體化防治的需求進行血脂檢測。血脂檢測的基本項目為血清總膽固醇

(totalcholesterol,TC)xLDL-C、高密度脂蛋白膽固醇(high-density

lipoproteincholesterol,HDL-C)和甘油三酯(triglyceride,TG),

并計算非高密度脂蛋白膽固醇(非HDL-C計算公式為：非

HDL-C=TC-HDL-C)。降低LDL-C水平是防控ASCVD風險的首要干預

靶點，非HDL-C可作為次要干預靶點。需要時或有條件時也可檢測其他

血脂成分如載脂蛋白B(apolipoproteinB,ApoB)和脂蛋白

(a)[lipoprotein(a)zLp(a)],每個人的一生中至少應檢測1次Lp(a)o

應特別重視高危人群的糖尿病和血脂異常早期篩查與診斷。高危人群

主要包括：(1)心血管疾病患者；(2)體重指數(bodymassindex,

BMI)>24kg/m2和(或)中心型肥胖者(男性腰圍之90cm,女性腰圍

>85cm);(3)有高血壓史，或正在接受降壓治療者；(4)糖尿病前

期患者；(5)家族性高脂血癥患者；(6)有早發性心血管疾病家族史者

(男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前發病)(7)

慢性腎臟病(chronickidneydisease,CKD)患者;(8)10年心血管

病發病風險210%的其他個體。此外，一級親屬有糖尿病史，缺乏體力活

動，黑棘皮病患者，有巨大兒分娩史、妊娠期糖尿病病史或多囊卵巢綜合

征病史的女性，有類固醇類藥物或免疫檢查點抑制劑使用史，以及長期接

受抗精神病藥物或抗抑郁癥藥物治療的患者，也是易患糖尿病的高危人

群。〃三高〃的診斷標準見圖2。需要強調的是，圖2中的血脂異常診斷標

準，主要適用于ASCVD低危人群。降脂治療時應把降低LDL-C水平作為

首要干預靶點，并根據患者的ASCVD危險分層確定目標值。

診室血壓>140/90mmHg。（非同日3次測量）.或家庭血壓

高血壓

平均值A135/85mmHg（每口早、晚測R.連續測盤5~7d）

典型糖尿病癥狀+隨機原俄mmol/L.或空腹血糖〉

2型

7.0mmol/L,或OGTT2h血糖>11.1mmcl/L.或HbA1c>

糖尿病

65%,無健尿病典型癥狀者.須改日復查確認

符合以下至少1條'：(1)TC>52mmM'LQOOmg/dD：(2)

血脂LDLCA&4mmol/I.(130mg/dl):(3)HDI.-C<1.0mmol/L

異常(40mg/di)：(4)非HDLO4.Immol/L(160mg/dD：⑸TGA

1.7mm<>l/I.(150mg/dl)

注:HbA1c.糖化血紅蛋白;（）CTT2h血版口服葡萄情耐量試臉.

于口服葡萄糖后2h采靜脈血檢測血糖;TC.總膽固靜;LDL.C,低

密度脂蛋白膽固醇;TG,甘油三酣;"在未使用降壓藥物的情況

下;卜主要適用于低危的一級預防人群;1mmIIg=0.133kPa

圖2“三高”診斷標準【⑵“23?刈

三、“三高〃患者風險評估

個體發生心血管疾病危險的高低不僅取決于單個危險因素如血壓、血

糖或膽固醇水平的高低，還取決于同時存在的其他危險因素的數目和水

平、靶器官損害和臨床并發癥。因此，必須對‘三高〃患者進行心血管疾病

總體風險的評估和分層。全面評價心血管疾病總體風險有助于臨床醫師針

對多重危險囚素制定出個體化的綜合防治決策，從而較大程度地降低患者

發生心血管事件的總體危險。心血管疾病的予頁防可分為一級預防和二級預

防。心血管疾病一級預防是指在心血管事件發生之前，通過控制吸煙、高

血壓、糖尿病和血脂異常等心血管疾病的主要危險因素，降低心血管臨床

事件發生風險的預防措施。對于心血管病一級預防的對象，本共識采用《中

國心血管病一級預防指南》推薦的‘中國成人心血管病一級預防風險評估流

程〃進行心血管病風險評估和危險分層（圖3）。評估流程分為三步：第一

步，檢出直接列為高危的個體。第二步，對于不符合直接列為高危條件的

個體，建議按流程分別評估ASCVD和總心血管病的10年發病風險。在

評估1o年ASCVD風險時，將LDL-C或TC水平和高血壓作為危險分層

的重要參數，同時結合吸煙、低HDL-C和年齡（男性“5歲/女性255

歲）等3個危險因素的個數分成21種組合，并按照不同組合的10年

ASCVD發病平均風險，按＜5%、5%?9%和210%分別定義為低危、中危

和高危。第三步，評估余生風險，對10年心血管病發病風險為中危且年

齡＜55歲的人群應進行心血管病余生風險的評估，以識別中青年群體中心

血管病發生風險高危的個體（圖3）。

上述10年ASCVD風險分層的方法主要用于指導降脂和降糖治療。

而在確定降壓治療策略時,還需考慮包括ASCVD和出血性卒中在內的總

心血管病風險。此時，血壓為正常高值（130-139/85-89mmHg）且合

并吸煙、低HDL-C及年齡245/55歲（男性/女性）3個危險因素，或1

級高血壓合并上述危險因素中的2個，或2?3級高血壓合并上述危險因

素中的1個時，估算的總心血管病10年發病風險之10%,即為高危（圖

3）。其他情況下，總心血管病風險分層與ASCVD的風險分層一致。

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已確診的ASCVD患者屬于極高危患者，需要進行二級預防。但是，

不同ASCVD患者再次發生ASCVD事件的風險仍存在較大差別，他們的

心血管病風險水平可細分成極高危和超高危。〃超高危〃的理念目前主要用

于指導降脂治療，目的是從極高危人群中劃分出那些能夠從更加強化的降

膽固醇治療中獲益的患者。我國血脂管理指南將發生過22次嚴重ASCVD

事件或發生過1次嚴重ASCVD事件且合并22個高危險因素的患者，定

義為超高危人群。嚴重ASCVD事件包括：（1）近期急性冠狀動脈綜合

征（acutecoronarysyndrome,ACS）病史（＜1年）;（2）既往心肌

梗死病史（除上述ACS以外）；（3）缺血性卒中史；（4）有癥狀的周

圍血管病變，既往接受過血運重建或截肢。高危險因素包括早發冠心病（男

性＜55歲，女性＜65歲）、家族性高膽固醇血癥或基線LDL-C＞4.9

mmol/Lx曾接受冠狀動脈旁路移植術或經皮冠狀動脈介入治療、糖尿病、

高血壓、CKD3?4期和吸煙等。

四、“三高〃共管臨床指標的控制目標值

“三高〃患者需綜合管理，將血壓、血糖和血脂等臨床指標盡可能控制

在目標值范圍內。本共識綜合國內外高血壓、2型糖尿病和血脂異常防治

指南及共識的推薦，將〃三高〃患者各項臨床指標的控制目標值列于圖4。

在臨床實踐中，應遵循個體化原則來實現這些指標的目標值，綜合考慮患

者的年齡、意愿、予頁期壽命、病程長短、有無并發癥和治療反應等因素。

尤其是在血糖管理時，對老年患者，低血糖高風險患者，病程較長、預期

壽命較短、有嚴重并發癥或合并癥的患者，可采取相對寬松的空腹血糖、

非空腹血糖或HbA1c目標值（例如HbA1c可放寬至＜8%）。

血壓

一般高血壓患者＜140/90mmHg,能耐受可進一步

降至＜130/80mmHg

合并糖尿病、心力衰竭，

<130/80mmHg

或有蛋白尿的CKD患者

280歲高齡老年人<150/90mmHg

血糖

空腹血糖（nwol/L）4.4-7.0

非空腹血糖（nmol/L）<10.0

HbA1c(%)<7.0

血脂

LDL-C非HDL-CTG

ASCVD危險分層

(mmol/L)(mmol/L)(ntnol/L)

低危<3.4<4.1

中危/高危<2.6<3.4

<1.7

極高危v1.8?<2.6

超高危<1.4,<2.2

注:CKD,慢性腎臟病;HbAlc,糖化血紅蛋白；ASCVD,動脈粥

樣硬化性心血管病;LDLC,低密度脂蛋白膽固醉;HDL-C.高密

度脂蛋白膽固醉；TG.甘油三酯；*且較基線水平降低幅度》

50%;1mmHg=0.133kPa

圖4“三高,'患者臨床指標的控制目標值

〃三高〃共管的干預策略

一、生活方式干預

生活方式干預在任何時候對任何〃三高〃患者都是合理、有效的治療,

其改善血脂異常和降｛氐血壓、血糖以及心血管風險的作用肯定，所有患者

都應采用。生活方式干預的主要措施包括：(1)合理膳食，建議高血壓

患者采用美國的阻止高血壓飲食(DietaryApproachestoStop

Hypertension,DASH)或中國心臟健康飲食；(2)減少鈉鹽攝入,每

日食鹽不超過5g;(3)增加身體運動，減少久坐等靜態生活方式，每周

至少150min中等強度身體運動44腔制體重，使體重指數＜24kg/m2,

腹圍男性＜90cm、女性＜85cm;(5)不吸煙、徹底戒煙、避免被動吸

煙；(6)不飲酒或限制飲酒；(7)減輕精神壓力，保持心理平衡；(8)

健康睡眠,養成每天7~8h的睡眠習慣。

二、藥物治療

(一)高血壓的藥物治療

高血壓治療的根本目標是降低發生心腦腎及血管并發癥和死亡的總

危險。在改善生活方式的基礎上，應根據患者的總體風險水平選擇降壓藥

物，實現血壓達標；同時干預可糾正的危險因素、靶器官損害和并存的臨

床疾病，降低總體心血管事件和全因死亡的風險。

血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin-converting-enzyme

inhibitor,ACEI)、血管緊張素A受體拮抗劑(angiotensinreceptor

blocker,ARB)、鈣通道阻滯劑(calciumchannelblocker,CCB)、

利尿劑、B受體阻滯劑和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(angiotensin

receptorneprilysininhibitor,ARNI)均可作為一線降壓藥物，應根據

患者的血壓水平和心血管風險水平選擇初始單藥或聯合治療。對血壓2

160/100mmHg、高于目標血壓20/10mmHg的高危患者，或單藥治療

未達標的高血壓患者，應進行聯合降壓治療，包括藥物自由聯合或單片復

方制劑（single-pillcombination,SPC）,從改善治療依從性和持續性

的角度可考慮優先應用SPC（圖5）。

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優先選擇一日一次的長效降壓藥物，以有效控制24h血壓。管理血

壓的同時還應兼顧心、率對高血壓伴持續性心率增快的患者（靜息心率>80

次/min）,應考慮使用B受體阻滯劑，優選3受體阻滯劑如琥珀酸美托洛

爾緩釋片或比索洛爾。

（二）糖尿病的藥物治療

對確診的2型糖尿病患者，在飲食管理和運動治療的同時，應及時啟

動降糖藥物治療。應選擇安仝、有效、能使血糖達標并維持達標的降糖藥

物，二甲雙肌是大多數2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯合

中的基本用藥。超重和肥胖的患者可優先考慮能減輕體重的降糖藥物。

ASCVD患者、心血管病高危患者、心力衰竭患者和（或）CKD患者，治

療方案中應包括能降低心腎風險的藥物，如鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制

劑（sodium-glucoseco-transporter-2inhibitor,SGLT2i）和（或）

胰高糖素樣肽-1受體激動劑（glucagon-likepeptide-1receptor

agonist,GLP-1RA）（圖6）。

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明。2P0啾病患■的降■藥物使Miiia

糖尿病合并CKD的患者需強化綜合管理，包括中等強度他汀或聯合

其他降脂藥物治療。降糖藥物通常首選SGLT2i和（或）GLP-1RA。合

并高血壓和蛋白尿的患者應使用一種ACEI或ARB,并將劑量上調至能耐

受的最大劑量。估算腎小球濾過率（estimatedglomerularfiltration

rate,eGFR）>25ml-min-1-{1.73m2