抗菌藥物進(jìn)病區(qū)管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物進(jìn)病區(qū)流程，提高抗菌藥物合理使用水平，保障患者用藥安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各病區(qū)抗菌藥物的采購、儲(chǔ)存、使用及管理等相關(guān)活動(dòng)。3.基本原則嚴(yán)格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件要求，確保抗菌藥物使用安全、有效、經(jīng)濟(jì)。實(shí)行分級管理，根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級，嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物的使用。堅(jiān)持臨床需求導(dǎo)向，優(yōu)先選用國家基本藥物目錄中的抗菌藥物品種，優(yōu)化抗菌藥物品種結(jié)構(gòu)。二、職責(zé)分工1.醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)負(fù)責(zé)制定抗菌藥物進(jìn)病區(qū)管理的政策、制度和規(guī)范。定期評估醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，對抗菌藥物品種、品規(guī)進(jìn)行調(diào)整。對重大抗菌藥物臨床應(yīng)用問題進(jìn)行決策。2.藥劑科負(fù)責(zé)抗菌藥物的采購、供應(yīng)及質(zhì)量控制。定期對各病區(qū)抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋。協(xié)助臨床科室開展抗菌藥物合理使用培訓(xùn)與指導(dǎo)。3.臨床科室負(fù)責(zé)本科室抗菌藥物的申請、使用及管理。組織本科室醫(yī)護(hù)人員參加抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，提高合理用藥水平。對本科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。4.感染管理部門負(fù)責(zé)監(jiān)測醫(yī)院感染情況，對抗菌藥物使用與醫(yī)院感染的相關(guān)性進(jìn)行分析。指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)院感染防控工作，規(guī)范抗菌藥物預(yù)防性使用。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查、分析和處置，提出抗菌藥物使用調(diào)整建議。三、抗菌藥物采購管理1.采購計(jì)劃制定各臨床科室應(yīng)根據(jù)本科室醫(yī)療需求、抗菌藥物使用情況及藥品庫存等，每月定期向藥劑科提交抗菌藥物采購申請。申請內(nèi)容應(yīng)包括藥品通用名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、預(yù)計(jì)使用時(shí)間等。藥劑科結(jié)合醫(yī)院藥品庫存、臨床需求及藥品供應(yīng)情況，對各科室采購申請進(jìn)行匯總、審核和調(diào)整，制定全院抗菌藥物采購計(jì)劃。2.采購流程藥劑科按照藥品集中采購相關(guān)規(guī)定，通過醫(yī)院藥品采購平臺(tái)進(jìn)行抗菌藥物采購。采購過程中應(yīng)嚴(yán)格審核供貨企業(yè)資質(zhì)、藥品質(zhì)量及價(jià)格等，確保采購藥品符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和臨床需求。對于特殊使用級抗菌藥物，藥劑科應(yīng)在采購前進(jìn)行必要性審核，并報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)備案。3.采購品種限制醫(yī)院優(yōu)先采購國家基本藥物目錄中的抗菌藥物品種，嚴(yán)格控制非基本藥物抗菌藥物的采購比例。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑12種。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品種。四、抗菌藥物儲(chǔ)存管理1.儲(chǔ)存條件抗菌藥物應(yīng)按照藥品說明書規(guī)定的儲(chǔ)存條件進(jìn)行儲(chǔ)存，一般分為常溫、陰涼、冷藏等。藥劑科應(yīng)確保藥品儲(chǔ)存環(huán)境符合要求，配備必要的溫濕度監(jiān)測設(shè)備，定期進(jìn)行檢查和記錄。2.庫存管理藥劑科應(yīng)建立抗菌藥物庫存管理制度，定期盤點(diǎn)藥品庫存，確保賬物相符。根據(jù)藥品有效期、臨床需求等，合理控制藥品庫存數(shù)量，避免積壓和短缺。對于近效期藥品，應(yīng)及時(shí)通知臨床科室優(yōu)先使用，并采取相應(yīng)的催銷措施。3.特殊管理特殊使用級抗菌藥物應(yīng)單獨(dú)存放，專柜加鎖，專人管理。對麻醉藥品、精神藥品類抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行管理，確保儲(chǔ)存安全。五、抗菌藥物使用管理1.使用原則臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等，合理選用抗菌藥物。嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，避免無指征使用、過度使用和不合理聯(lián)合使用抗菌藥物。能單一用藥的不聯(lián)合用藥，能選用窄譜抗菌藥物的不選用廣譜抗菌藥物。2.分級管理非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和病情開具非限制使用級抗菌藥物處方。限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性。臨床醫(yī)師經(jīng)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員同意并簽字后，方可開具限制使用級抗菌藥物處方。特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)常或過度使用會(huì)使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物須經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。3.使用流程臨床醫(yī)師在開具抗菌藥物處方前，應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史、過敏史等，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，合理進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，綜合判斷是否需要使用抗菌藥物。根據(jù)診斷和病情，選擇合適的抗菌藥物品種、劑型、劑量、給藥途徑和療程，并在病歷中詳細(xì)記錄用藥依據(jù)和用藥計(jì)劃。對于特殊使用級抗菌藥物，醫(yī)師應(yīng)填寫《特殊使用級抗菌藥物會(huì)診單》，注明患者基本信息、診斷、用藥理由等，經(jīng)會(huì)診醫(yī)師會(huì)診同意后，方可開具處方。藥師在調(diào)劑抗菌藥物處方時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照《處方管理辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，對不符合規(guī)定的處方，應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時(shí)告知醫(yī)師。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)地給患者使用抗菌藥物，觀察患者用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。4.使用監(jiān)測與評估藥劑科定期對各病區(qū)抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括使用金額、使用量、使用率、使用強(qiáng)度、抗菌藥物品種構(gòu)成等指標(biāo)。每月對住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度等進(jìn)行排名公示，并將結(jié)果反饋給各臨床科室。臨床科室應(yīng)定期對本科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行自查，分析存在的問題及原因，制定改進(jìn)措施，并將自查結(jié)果上報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)。醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)定期組織對抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整抗菌藥物進(jìn)病區(qū)管理相關(guān)政策和措施。六、抗菌藥物停用與更換管理1.停用指征患者體溫正常、癥狀體征消失，且血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常35天后，可考慮停用抗菌藥物。對于手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物，應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間等，按照規(guī)定的預(yù)防用藥時(shí)間及時(shí)停用。若出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或細(xì)菌耐藥等情況，應(yīng)立即停用抗菌藥物，并采取相應(yīng)的救治措施。2.更換原則當(dāng)臨床療效不佳或出現(xiàn)細(xì)菌耐藥時(shí)，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)更換抗菌藥物。更換抗菌藥物時(shí)，應(yīng)充分考慮藥物的抗菌譜、不良反應(yīng)、藥物相互作用等因素，確保更換后的藥物安全有效。更換抗菌藥物應(yīng)由臨床醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核同意后實(shí)施，并在病歷中詳細(xì)記錄更換原因和更換后的用藥情況。3.管理流程臨床醫(yī)師決定停用或更換抗菌藥物后，應(yīng)在病歷中明確記錄停用或更換的日期、藥物名稱等信息。藥師應(yīng)對停用或更換抗菌藥物的醫(yī)囑進(jìn)行審核，確保符合用藥規(guī)范。護(hù)士應(yīng)按照醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整患者的用藥方案，并觀察患者用藥后的反應(yīng)。七、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃制定醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)負(fù)責(zé)制定全院抗菌藥物合理使用培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)際情況和醫(yī)務(wù)人員需求進(jìn)行制定，確保培訓(xùn)的針對性和實(shí)效性。2.培訓(xùn)內(nèi)容抗菌藥物相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和規(guī)范性文件。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等專業(yè)知識。抗菌藥物合理使用案例分析、經(jīng)驗(yàn)交流等。細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果及應(yīng)對策略。3.培訓(xùn)對象全體臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員。重點(diǎn)是新入職人員、低年資醫(yī)師和護(hù)士等抗菌藥物使用相關(guān)人員。4.培訓(xùn)方式定期組織集中培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課，講解抗菌藥物合理使用知識和技能。開展科室內(nèi)部培訓(xùn)，由科室負(fù)責(zé)人或經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師、藥師進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、微信公眾號等開展線上培訓(xùn)，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)。組織抗菌藥物合理使用病例討論、學(xué)術(shù)交流等活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的實(shí)踐能力和水平。八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)定期組織對抗菌藥物進(jìn)病區(qū)管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括抗菌藥物采購、儲(chǔ)存、使用、停用與更換等環(huán)節(jié)。藥劑科、感染管理部門等職能科室按照職責(zé)分工，不定期對各病區(qū)抗菌藥物使用情況進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。接受衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)管部門等外部監(jiān)督檢查，積極配合做好相關(guān)工作，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改。2.考核評價(jià)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用考核評價(jià)制度，將抗菌藥物合理使用情況