中醫院醫療保險管理制度總則1.目的為加強中醫院醫療保險管理工作，規范醫療服務行為，確保醫保基金合理使用，保障參保人員的合法權益，促進醫院健康發展，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于中醫院全體員工及與醫院醫療保險業務相關的所有部門和崗位。3.基本原則遵守國家法律法規及醫療保險政策規定，嚴格執行醫保基金管理的各項要求。以患者為中心，提供優質、高效、合理的醫療服務，確保參保人員享受應有的醫療待遇。規范醫療行為，控制醫療費用不合理增長，保障醫保基金安全。加強內部管理，建立健全醫療保險管理機制，提高醫保管理水平。管理職責1.醫院醫保管理領導小組負責全面領導醫院的醫療保險管理工作，制定醫保管理工作方針、政策和目標。定期召開醫保管理工作會議，研究解決醫保管理工作中的重大問題。監督檢查醫保管理各項制度的執行情況，對違規行為進行決策處理。2.醫保管理部門具體負責醫院醫療保險管理的日常工作，包括醫保政策宣傳、培訓、咨詢等。負責醫保信息系統的維護和管理，確保醫保數據準確、及時上傳。審核醫保報銷單據，對醫保報銷情況進行統計、分析和上報。協調與醫保經辦機構的關系，處理醫保工作中的各種問題和糾紛。開展醫保服務質量監督檢查，對違規行為進行調查、核實和處理。3.臨床科室科主任為本科室醫保管理第一責任人，負責組織本科室人員學習醫保政策和管理制度。監督本科室醫護人員嚴格執行醫保診療規范和服務協議，合理檢查、合理治療、合理用藥。協助醫保管理部門做好本科室醫保報銷審核工作，對存在的問題及時整改。配合醫保管理部門開展醫保服務質量考核，提高本科室醫保服務水平。4.財務部門負責醫保基金的財務管理，嚴格執行醫保基金財務制度，確保醫保基金專款專用。按照醫保經辦機構的要求，及時、準確地結算醫保費用，并做好財務賬目記錄。配合醫保管理部門做好醫保費用的統計、分析和上報工作。5.信息部門負責醫院醫保信息系統的建設、維護和管理，確保醫保信息系統的正常運行。保障醫保數據的安全、準確和及時傳輸，為醫保管理工作提供技術支持。配合醫保管理部門做好醫保信息系統的相關報表統計和數據分析工作。醫保政策宣傳與培訓1.政策宣傳醫保管理部門應通過醫院官網、宣傳欄、電子顯示屏、宣傳手冊等多種形式，廣泛宣傳醫療保險政策、法規和就醫流程，提高參保人員的知曉率。定期組織醫保政策咨詢活動，解答參保人員的疑問，提供相關指導。2.培訓工作制定醫保培訓計劃，定期組織全院員工參加醫保政策和業務培訓。培訓內容包括醫保政策法規、醫保診療規范、醫保服務協議等。新入職員工應進行醫保專項培訓，使其熟悉醫保工作要求和流程。針對醫保政策的調整和變化，及時組織相關人員進行培訓，確保員工準確掌握新政策。醫保就醫服務管理1.就診登記醫保患者就診時，掛號處應認真核對患者身份信息和醫保憑證，準確登記患者基本信息和醫保卡號。對于持醫保卡就醫的患者，應在掛號時讀取醫保卡信息，確認參保狀態和報銷資格。2.診療服務醫護人員應嚴格按照醫保診療規范和臨床路徑開展診療工作，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴格掌握出入院標準，嚴禁掛床住院、分解住院等違規行為。對于醫保報銷范圍內的項目，應優先使用醫保目錄內藥品和診療項目，嚴格控制自費項目的使用。3.費用結算醫保患者出院時，臨床科室應及時將患者的費用明細清單整理核對后提交給醫保管理部門。醫保管理部門對費用明細進行審核，確保費用合規、準確。審核無誤后，將報銷信息上傳至醫保經辦機構進行結算。財務部門根據醫保經辦機構返回的結算結果，與患者進行費用結算。對于醫保報銷金額，應準確記錄并開具相應票據。醫保報銷審核管理1.審核流程醫保管理部門收到臨床科室提交的醫保報銷單據后，按照醫保政策和審核標準進行初審。初審內容包括患者身份信息、就醫記錄、費用明細、報銷項目及金額等。對于審核中發現的問題，及時與臨床科室溝通核實。初審通過后，將報銷單據提交給醫保管理領導小組進行復審。復審重點關注大額費用、疑難病癥費用及存在疑問的報銷項目。復審通過后，完成醫保報銷審核流程。對于不符合醫保報銷規定的費用，通知臨床科室和患者說明原因。2.審核標準嚴格按照醫保目錄范圍審核藥品和診療項目的使用，確保費用發生在醫保報銷范圍內。審核病歷書寫是否規范、完整，醫囑與收費是否一致，檢查檢驗報告是否與診斷相符。核實住院天數、手術記錄、治療方案等是否符合臨床診療常規，有無過度醫療、分解住院等違規行為。對于醫保報銷限額、比例等政策規定的執行情況進行嚴格審核，確保報銷金額準確無誤。醫保費用監控與分析1.費用監控醫保管理部門利用醫保信息系統對醫院醫保費用進行實時監控，重點關注費用增長趨勢、費用結構、醫保目錄外費用占比等指標。定期對各臨床科室的醫保費用情況進行排名和分析，及時發現費用異常科室和項目。對于費用增長較快或存在異常的科室，及時進行預警提示，并要求科室說明原因，采取整改措施。2.數據分析每月、每季度、每年對醫保費用數據進行統計分析，形成醫保費用分析報告。分析報告應包括費用總體情況、各科室費用情況、醫保報銷指標完成情況、存在問題及建議等。通過數據分析，總結醫保管理工作中的經驗教訓，為醫院制定醫保管理策略、控制醫療費用提供依據。根據醫保費用數據分析結果，與醫保經辦機構進行溝通，及時了解醫院醫保管理工作中存在的問題，并積極采取改進措施。醫保違規處理1.違規行為界定明確以下醫保違規行為：掛床住院、分解住院、冒名頂替住院、虛記費用、串換藥品或診療項目、超醫保目錄范圍用藥和診療、過度醫療等。對違規行為的具體表現形式進行詳細描述，以便員工準確識別。2.處理措施對于發現的醫保違規行為，醫保管理部門應及時進行調查核實。根據違規行為的性質、情節和后果，按照醫院相關規定給予相應處理，包括但不限于警告、罰款、暫停醫保服務資格、取消醫保定點資格等。對于違規行為涉及的個人，除給予相應的經濟處罰外，還應進行批評教育、績效考核扣分等處理。情節嚴重的，依法依規追究其責任。3.整改要求對于存在醫保違規行為的科室，應責令其限期整改。整改期間，加強對該科室的醫保管理和監督檢查。整改完成后，科室應提交整改報告，醫保管理部門對整改情況進行驗收。驗收合格后方可恢復正常醫保服務。醫保服務質量考核1.考核內容醫保服務質量考核內容包括醫保政策執行情況、醫療服務質量、費用控制情況、醫保信息系統管理、患者滿意度等方面。對醫保政策執行情況的考核，主要檢查醫保診療規范、服務協議的遵守情況，醫保報銷審核的準確性等。醫療服務質量考核指標包括病歷書寫質量、醫療安全、合理用藥、合理檢查等方面。費用控制情況考核指標包括醫保費用增長率、醫保目錄外費用占比、平均住院日費用等。醫保信息系統管理考核包括信息系統運行穩定性、數據準確性、報表上報及時性等。患者滿意度通過問卷調查、現場訪談等方式收集患者對醫保服務的評價意見。2.考核方式醫保管理部門每月對臨床科室進行醫保服務質量考核，采用日常檢查、定期抽查、數據統計分析相結合的方式。日常檢查主要檢查科室醫保工作的日常開展情況，包括病歷書寫、費用報銷、醫保政策執行等方面。定期抽查每月至少進行一次，隨機抽取一定數量的醫保患者病歷進行詳細檢查。根據醫保信息系統數據統計分析結果，對各科室醫保費用指標、信息系統指標等進行考核評分。患者滿意度調查每季度進行一次，收集患者對醫保服務的直接評價。3.考核結果應用醫保服務質量考核結果與科室和個人的績效考核掛鉤。對考核優秀的科室和個人給予表彰和獎勵。對考核不合格的科室，進行全院通報批評，并責令其限期整改。整改期間，暫停該科室的醫保費用結算額度或采取其他限制措施。將醫保服務質量考核結果作為科室評選優秀科室、個人晉升、職稱評定等的重要依據。醫保溝通與協調1.與醫保經辦機構溝通醫保管理部門應定期與醫保經辦機構進行溝通，及時了解醫保政策的變化、工作要求和最新動態。對于醫保經辦機構反饋的問題和意見，認真研究并及時整改落實。積極配合醫保經辦機構開展的各項工作，如醫保費用結算、檢查考核、數據統計等。在醫保工作中遇到重大問題或爭議時，主動與醫保經辦機構溝通協商，尋求合理解決方案。2.內部溝通協調建立醫院內部醫保溝通協調機制，加強醫保管理部門與各臨床科室、財務部門、信息部門之間的溝通協作。定期召開醫保工作協調會議，通報醫保工作進展情況，協調解決醫保工