摘要目的：構建體外膜肺氧合（ECMO）支持病人護理質量評價指標體系，為體外膜肺氧合的護理質量評價提供依據。方法：以CIPP模型以及SERVQUAL模型為理論依據，通過約翰霍普金斯文獻循證研究、半結構化訪談初步構建體外膜肺氧合支持病人護理質量評價指標體系，再通過德爾菲專家函詢以及優序圖法確定體外膜肺氧合支持病人護理質量評價指標體系以及各級指標權重。結果：2輪專家函詢問卷的有效回收率均為100%，2輪函詢中分別有69.23%.26.92%的專家提出意見。2輪專家函詢的權威系數分別為0.935，0.940，協調系數分別為0.136，0.137（均Plt;0.001?。最終形成的體外膜肺氧合支持病人護理質量評價指標體系包括4個一級指標、10個二級指標、64個三級指標。結論：構建的體外膜肺氧合支持病人護理質量評價指標體系具有良好的科學性和可行性，專家對指標評價結果的意見協調程度較高，可為客觀評價體外膜肺氧合支持病人護理質量提供理論依據。關鍵詞體外膜肺氧合；護理質量;指標體系;CIPP模型;SERVQUAL模型；德爾菲法體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）是一種高級生命支持技術，常用于救治各種常規治療無效的心、肺衰竭病人[。國際體外生命支持協會的統計數據顯示，截至2023年10月，全球累計共開展198623例，54%的病人可存活至出院或轉院[2]。但是由于我國多數醫院開展ECMO時間相對較短，缺乏相關經驗，加之ECMO支持的病人病情嚴重，導致病人在支持期間常發生出血、血栓、腎功能不全等各種并發癥[3-4]，這些并發癥的發生會嚴重影響病人預后[5]。因此，為促進ECMO支持病人護理質量的不斷改進，有必要構建一套適用于ECMO支持病人的護理質量評價指標體系。目前雖有學者基于三維質量模型構建ECMO支持病人護理質量評價體系[6-7]，但評價指標相對較少、維度單一，而本研究側重關注病人及病人家屬的期望與感知，以充分體現ECMO支持病人護理質量評價全面性。CIPP模型主要包括背景評價、投入評價、過程評價、結果評價4個方面，該模型強調護理質量評價應貫穿于臨床實踐活動的始終，其反饋性的特點有助于ECMO支持病人護理質量的提升8]。SERVQUAL模型更側重于關注病人的期望與感知，其對護理質量的持續改進具有重要指導意義[9-1]。基于此，本研究充分融合CIPP以及SERVQUAL模型，基于臨床護理人員以及ECMO支持病人和病人家屬的角度，聚焦ECMO支持病人護理服務的專科性以及特異性，構建系統、全面、科學的ECMO支持病人護理質量評價指標體系，旨在為評價ECMO支持病人的護理服務以及護理效果提供客觀依據，促進ECMO支持病人護理質量的持續改進。本研究已獲得貴州醫科大學附屬醫院倫理委員會審批（倫理審批號：2022倫理第741號）。1研究方法1.1成立研究小組研究小組共由10人組成，包括主任醫師1人、科護士長1人、統計學專家1人、ECMO專科護士5人和經過規范化循證培訓的護理碩士研究生2人。研究小組的主要任務：1）全面檢索文獻，提取ECMO支持病人護理相關指標，構建護理質量評價指標框架；2）確定訪談提綱和受訪者人選，與其進行面對面的半結構化訪談，對護理質量評價指標進行補充，初步擬定指標體系；3）編制專家函詢表，制定專家納人與排除標準，確定函詢專家人選，收集資料，對指標進行修改完善，確定最終的指標體系；4）應用優序圖法計算各個層級指標的權重，對構建的指標體系進行驗證。1.2擬定ECMO支持病人護理質量評價指標體系初稿首先采用約翰霍普金斯循證護理模型，通過計算機全面系統檢索中英文數據庫、指南網以及相關專業協會網站中關于ECMO支持病人護理質量相關的指南、專家共識、文獻等，檢索時間為建庫至2023年10月31日，保留涉及ECMO支持病人相關的護理質量評價指標，并采用約翰霍普金斯證據等級與質量評價方法[2對初篩出的文獻進行質量等級評定，保留評定為B級及以上的文獻。了解國內外ECMO支持病人護理質量評價的研究進展，篩選各級護理質量評價指標的條目。本研究由2名經過規范專業培訓的成員對相關文獻進行篩選，經過文獻去重及過濾標題、摘要和關鍵詞等后，最終納入24篇文獻，初步構建指標條目池。其次，采用目的抽樣法選取貴州省某三級甲等醫院中的ECMO專科護士、護理管理者以及臨床醫生作為訪談對象，根據預先設計的訪談提綱進行面對面的半結構化訪談，并對訪談資料進行整理、分析、歸類，探討臨床醫護人員對ECMO支持病人護理質量評價指標的認識，從而驗證前期循證研究提取的指標，并對初步擬定的指標體系進行補充完善；并以CIPP模型以及SERVQUAL模型為理論框架，初步構建ECMO支持病人護理質量評價指標體系，該指標體系共包含背景、投入、過程、結果4個一級指標，基礎性、保障性、有形性、響應性、規范性、可靠性、移情性、安全性、經濟性、有效性10個二級指標及64個三級指標。1.3編制專家函詢問卷基于前期循證研究以及臨床醫護人員半結構化訪談結果，經研究小組討論之后，結合我國ECMO支持病人護理質量評價指標研究現狀，初步擬定ECMO支持病人護理質量評價指標體系，以此編制專家函詢問卷，開展專家函詢。函詢問卷共分為4個部分：致專家信、問卷填寫說明、ECMO支持病人護理質量評價指標體系專家函詢問卷、專家個人情況調查表以及對指標的熟悉程度以及判斷依據。其中，ECMO支持病人護理質量評價指標體系專家函詢問卷中所列的各項指標由專家根據自己的理論及實踐經驗判斷每個指標的表述是否屬于相應的分組，以及對指標進行重要性評分，各級指標的重要性根據Likert5級評分法進行賦值評分[13]，各級指標下都有修改意見欄，便于專家根據臨床經驗提出建議。1.4遴選函詢專家在全國范圍內遴選了26名專家進行專家函詢。納入標準：學歷為本科及以上；副高級及以上職稱，從事ECMO相關臨床護理、護理管理、護理教育或者急危重癥臨床醫學年限不少于5年；對本研究積極性高，知情同意，自愿參與研究。排除標準：函詢過程中因任何原因退出者。1.5實施專家函詢本研究通過電子郵件和微信2種方式發放專家函詢問卷，本研究共進行2輪專家函詢。請專家對指標提出增刪和修改建議。問卷發出后，通過郵件及電話與專家溝通，提醒專家在規定時間內回復問卷，提高應答率。在收回第1輪專家咨詢問卷后，根據專家意見進行分類、整理和匯總，經統計分析以及研究小組修訂后，以更有結構性的陳述或問題進行下1輪函詢。邀請參與第1輪函詢的專家繼續第2輪函詢，第2輪函詢前通過郵件向各位專家匯報其所提意見的修訂情況。2輪專家函詢結束后，專家意見趨于一致，結束函詢。指標篩選原則：重要性評分均值?3.50分，變異系數≤0.25予以保留[14]1.6統計學分析采用Excel2019、SPSS25.0、Python3.12.2、SPSSAU軟件進行數據錄人與分析。定量資料采用KolmogorovSmimovz進行正態性檢驗，對服從正態分布的定量資料采用均數±標準差描述，定性資料采用例數、百分比（%描述；專家積極程度用問卷有效回收率及意見提出率表示，專家權威程度用專家權威系數（（cr）表示；專家意見協調程度采用變異系數和肯德爾和諧系數（Kendall'sW）表示[15]，采用優序圖法確定各級指標權重及組合權重。2結果2.1專家基本情況按照專家遴選標準，在全國范圍內遴選了來自山東、福建、上海、北京、廣東、重慶、貴州等地的26名專家進行2輪專家函詢。26名專家中，男11人，女15人；年齡（40.85±5.39）歲；均為高級職稱；博士研究生4人，碩士研究生7人；工作年限（18.15±6.40年。專家基本資料見表1。2.2專家積極程度及權威程度本研究共進行2輪專家函詢，共發放26份函詢問卷，2輪問卷有效回收率均為100%。其中，第1輪專家函詢中有18名（69.23%）專家提出意見，第2輪專家函詢中有7名（26.92%）專家提出意見，表明專家積極性較高。通過專家函詢中的熟悉程度（Cs）以及判斷依據（Ca）計算Cr，經計算得出第1輪Cr為0.935，第2輪專家函詢Cr為0.940，均gt;0.70，表明參與本次專家函詢的專家權威程度較好，函詢結果可信。2.3專家意見協調程度本研究結果顯示，第1輪專家函詢的Kendall'sW值為0.136，第2輪專家函詢的Kendall'sW值為0.137，均有統計學意義（Plt;0.001），專家意見協調性較好。見表2。表1專家基本情況（n=26）Table1Basicinformationofexperts（n=26）表22輪函詢專家意見協調程度Table2Degreeofexpertcoordinationof2rounds2.4專家函詢結果由于本研究以CIPP模型以及SERVQUAL模型為理論框架，根據2個理論模型的條目擬定一級和二級指標，因此，未對一級、二級指標進行改動，指標的修改情況主要體現在三級指標。按照指標的納人與排除標準，通過匯總及分析專家意見結合統計分析結果，研究小組討論后，第1輪專家函詢修改指標11項（“ECMO護理人員資質及配置”修改為“不同級別護士配置占比”“ECMO醫護協同模式的理論及知識培訓是否充分”修改為“ECMO醫護協同模式的理論及知識培訓落實率”、“ECMO相關知識及護理操作流程等考核是否合格”修改為“ECMO相關知識及護理操作流程等考核合格率”、“ECMO支持病人上機用物是否完備”修改為“ECMO支持病人上機及撤機用物是否完備”“ECMO支持病人護理所需用物及設備是否完備”修改為“ECMO支持病人護理所需用物及監測設備是否完備”、“備用狀態下，ECMO設備及耗材準備是否合格”修改為“備用狀態下，ECMO設備性能檢查及耗材準備是否合格”、“ECMO護士能否及時完成病人相關護理任務”修改為“ECMO護士能否及時完成相應護理項目”、“ECMO支持病人適應證及禁忌證評估率”修改為“ECMO支持病人適應證及禁忌證快速評估正確率”、“ECMO支持病人出血發生率\"建議修改為“ECMO支持病人出血部位及發生率”“ECMO支持病人穿刺側下肢缺血發生率”修改為“ECMO支持病人穿刺側下肢缺血發生率及缺血壞死發生率”“規范化的ECMO支持病人突發事件應急預案\"修改為“ECMO支持病人應急流程培訓及應急預案演練落實率”并歸為二級指標保障性中），刪除指標6項（“ECMO支持病人護理效果監測與評價是否達標\"該指標范圍太廣，建議刪除；在臨床工作中主要是由醫生在置管前通過超聲評估置管位置，因此，建議刪除\"動靜脈置管前，超聲評估置管位置準確率”；術前皮膚保護屬于術前皮膚準備的內容，建議刪除“ECMO支持病人術前皮膚保護合格率”；有4名專家指出在臨床實踐中，大多由臨床醫生為病人或病人家屬講解病情進展情況，建議刪除“ECMO護士是否為病人或家屬講解病情進展情況”；由于受廠家限制，部分機器不具備監測條件，因此，建議刪除“ECMO運行過程中，ECMO血泵前壓和血泵后壓監測執行率”；由于醫生對護理質量滿意度的評價主觀性較大，對護理質量評價借鑒意義有限，因此，建議刪除“ECMO醫生對護理質量的滿意度\"），合并1項指標（“ECMO管路安裝及預充自循環合格率\"），增加指標（“ECMO護士能否針對病人病情變化及時主動與醫生進行溝通，形成醫護一體化工作模式”“護理查房制度是否符合規范”“ECMO支持病人護理服務是否有明確的規章制度，如護理工作制度、安全管理制度、風險防范制度、轉運機制及應急預案等”“在進行暴露性操作時，ECMO護士是否注意保護病人隱私”“ECMO護士能否在護理服務過程中體現人文關懷”“ECMO運行期間膜肺更換發生率\"等）。第2輪專家函詢修改了3項三級指標的表述（“不同級別護士配置占比”修改為“不同級別ECMO中心護士配置占比”“護理查房制度是否符合規范”修改為“護理查房制度執行情況是否符合規范\"\"ECMO支持病人早期物理康復執行率”修改為“ECMO支持病人早期康復執行率\"）。有專家對“ECMO運行過程中，病人血流動力學監測正確率\"提出疑問課題組予以解釋。經過2輪專家函詢，最終確定了包含一級指標4項、二級指標10項、三級指標64項的ECMO支持病人護理質量評價指標體系。將專家函詢結果與優序圖法相結合，計算各指標的權重及組合權重，由于二級條目有形性沒有同層次的相關指標，因此該指標未進行權重分析。所有指標的優序圖均通過互補性檢驗。形成的ECMO支持病人護理質量評價指標體系見表3。表3ECMO支持病人護理質量評價指標體系Table3EvaluationindexsystemforECMOnursingcarequality（續表）（續表）注：因有形性無同級比較項目，未進行權重劃分，故其三級指標無組合權重。3討論3.1構建的ECMO支持病人護理質量評價指標體系具有較高的科學性和可靠性護理質量評價指標是一種進行護理質量管理的重要手段，它是一種用來客觀評價護理質量及護理效果的工具[16]。護理質量評價指標體系構建是否科學、可靠很大程度上取決于研究方法的選擇[17]。本研究基于循證研究以及半結構式訪談，以CIPP以及SERVQUAL模型為理論框架，充分考慮ECMO支持病人及病人家屬的期望與感知，立足于臨床護理實踐的全過程，初步擬定ECMO支持病人護理質量評價指標體系，并嚴格按照專家函詢的操作流程實施2輪專家函詢，對指標進行修改完善，確定最終的ECMO支持病人護理質量評價指標體系。將專家函詢與優序圖法結合確定各級指標權重及組合權重，這體現了研究結果的科學性。專家函詢中，遴選專家的代表性與研究結果的科學性以及客觀性密切相關[18-19]。本研究選取了來自山東、福建、上海、北京、廣東、重慶、貴州等地26名該領域的權威專家，26名專家涉及的領域涵蓋臨床護理、護理管理以及醫療領域，具有豐富的理論知識及實踐經驗，專家結構合理且具有代表性，專家提出的意見具有權威性和建設性。2輪專家函詢問卷的有效回收率均為100%，第1輪函詢中有69.23%的專家提出意見，第2輪函詢中有26.92%的專家提出意見，2輪專家函詢的權威系數分別為0.935，0.940，說明函詢專家可靠性高，得出的研究結果具有較好的說服力[20]。經過2輪專家函詢，專家意見協調系數分別為0.136，0.137，均Plt;0.001，表明專家意見協調程度較高，得出的函詢結果可靠。3.2ECMO支持病人護理質量評價指標體系的內容及權重分析3.2.1一級指標內容及權重分析本研究最終形成的ECMO支持病人護理質量評價指標體系有4項一級指標，指標及其權重分別為背景評價（0.0625）、投人評價（0.3750）、過程評價（0.3750）結果評價（0.1875），其中，投入評價和過程評價對ECMO支持病人護理質量的影響較大，說明相較于背景評價以及結果評價，投入評價以及過程評價在ECMO支持病人護理質量中更為重要，同時也表明護理工作不能只注重結果，也要注意護理過程以及護理投入的把控，這樣有助于臨床醫護人員及早預見危險因素，盡早采取干預措施，減少病人并發癥，進而提高病人的護理質量。本研究結果與既往研究結果[7.21-22]一致，相較于結果評價，投入評價以及過程評價維度的指標具有容易測量及容易改善的特點[23]。這也提示臨床護理人員應在重點關注ECMO支持病人護理過程中各個指標的同時，不斷調整以及改進護理服務的內容以及相關操作流程，貫徹以病人為中心的服務理念；而投入評價主要是針對ECMO支持病人護理的硬件設施設備進行評價，ECMO支持病人護理所需用物準備完善對保障ECMO支持病人的護理質量是至關重要的，一方面可有效保障ECMO儀器設備的正常運轉，符合規范的儀器和設備也能確保病人的安全和護理質量；另一方面，儀器設備準備完善可有效縮短病人上機等待時間及轉運時間，減少轉運不良事件的發生，提高病人的搶救成功率[24]。此外，背景評價以及結果評價在護理質量評價中的作用也是不容忽視的，該模型4個維度是相互影響的，因此，在重點關注投入評價以及過程評價維度的同時，也要加強對背景投入以及結果評價維度的質量控制力度。3.2.2二級和三級指標內容及權重分析3.2.2.1背景評價維度背景評價維度包含基礎性以及保障性2項二級指標和8項三級指標，二級指標中保障性所占組合權重值最高，所屬三級指標中ECMO醫護協同模式的理論及實踐培訓落實率組合權重最大，表明ECMO醫護協同模式的理論及知識培訓落實率是評價ECMO支持病人護理質量的重要指標，護理管理者應重視ECMO相關的醫護協同模式的理論以及實踐培訓。本研究結果與既往研究結果[25-29]一致。Ludwigson等[25]根據相關指南中關于ECMO護士培訓的建議制定了相應的培訓項目，該培訓包括理論培訓和實踐培訓，研究結果表明通過該培訓，護理人員的ECMO相關理論知識與臨床實踐能力均有所提高。張悅玥等[26開展了ECMO模擬課程在兒童監護室培訓的研究，結果表明，經過培訓后護理人員的理論知識得到了提高。還有研究表明，開展ECMO培訓可以有效提高護士理論知識以及臨床實踐經驗，進而提高病人的護理質量[27-29]。基礎性維度中的三級指標ECMO轉運團隊人員配比的組合權重最大，表明充足的ECMO轉運人員配備是保障ECMO支持病人護理質量的重要條件。既往研究表明，若轉運人員配置不當，一方面會導致護理質量下降，另一方面容易出現護理不良事件，病人發生安全隱患[30-31]。因此，護理管理者應優化ECMO支持病人轉運團隊人員配置，提升轉運質量以確保ECMO支持病人的安全，減少不良事件發生率，促進護理質量不斷提升。3.2.2.2投入評價維度投入評價維度包含1項二級指標為有形性，該指標下含5項三級指標，所屬三級指標中權重較大的為“備用狀態下，ECMO設備性能檢查及耗材準備是否合格”。研究表明，合格的耗材以及設備性能完好一定程度上可以有效保障ECMO儀器的正常運行，縮減ECMO支持病人等待上機時間，提高病人搶救成功率[24；此外，ECMO支持病人由于病情危重，醫療水平受限，往往涉及轉運問題，完善的設備耗材是轉運成功的前提，可采用定人保管、定點放置、定期檢查、定量存儲的管理方式，以節約轉運前的設備物品準備時間，提高轉運效率[32]。3.2.2.3過程評價維度過程評價維度包含4項二級指標、36項三級指標；過程評價維度所屬二級指標中組合權重最大的為規范性，其下包含的三級指標中權重較大的為“ECMO管路預充流程是否符合規范”“ECMO支持病人轉運流程是否符合規范”以及“ECMO裝置報警處理流程是否符合規范”。規范化的操作流程是促使護理質量持續改進的重要保障，可降低不良事件以及護理差錯發生率，消除病人安全隱患。本研究結果與既往研究結果一致，以往研究表明系統規范的制度以及操作流程是進行ECMO支持病人護理質量管理的必要條件[33-34]3.2.2.4結果評價維度結果評價維度包含3項二級指標和15項三級指標，結果評價維度所屬二級指標中組合權重最大的為安全性，安全性維度的三級指標中組合權重最大的為“ECMO運行期間導管相關性血流感染發生率”和“ECMO運行期間壓力性損傷發生率”，這2項指標是從并發癥角度進行護理質量評價，是目前衡量病人護理質量評價的重要指標[35]。ECMO置管的管徑較粗、手術切口大，微生物容易在導管接口或沿導管外部表面遷移和傳播