高鈣血癥的診治高鈣血癥(Hypercalcemia)是臨床常見的電解質(zhì)紊亂之一，輕者無癥狀，僅在常規(guī)篩查中發(fā)現(xiàn)血鈣升高，重者可危及生命。成人血清鈣正常值為2.25～2.75mmol/L，高于2.75mmol/L即為高鈣血癥。高鈣血癥病因諸多，因而治療措施和預(yù)后各不相似。其初期發(fā)現(xiàn)，迅速而精確地找出病因是臨床醫(yī)師所面臨的挑戰(zhàn)。概述高鈣血癥的臨床體現(xiàn)個體差異很大，可累及多種系統(tǒng)。癥狀的輕重程度與血中游離鈣升高的程度和速度等有關(guān)。一般而言，當患者血清鈣在2.6～3.0mmol/L時，患者常無癥狀或癥狀較輕微。但超過此范圍便會出現(xiàn)明顯癥狀。臨床體現(xiàn)①胃腸道體現(xiàn)：高血鈣可引起厭食、惡心、嘔吐、腹脹、便秘、全身軟弱無力等。高血鈣刺激胃黏膜，使胃泌素分泌增長，胃酸增高?；颊叱Ｓ邢詽?。②腎臟體現(xiàn)：患者常有煩渴、多飲和多尿。高水平的尿鈣、磷易形成尿路結(jié)石或腎實質(zhì)鈣鹽從容。③骨骼系統(tǒng)：初期僅有疼痛，長期患病可出現(xiàn)椎體壓縮、骨骼畸形，易發(fā)生病理性骨折。過高的PTH會引起纖維囊性骨炎，遠端指骨骨膜下吸取等。④中樞神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)：重要有淡漠、性格變化、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、煩躁、失眠、情緒不穩(wěn)定等。偶見明顯的精神癥狀，如幻覺、狂躁，甚至昏迷。⑤神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)：高血鈣致神經(jīng)肌肉激惹性減少，還可引起心悸、氣短、心律失常及眼部病變(如角膜鈣化及帶狀角膜炎)等。惡性腫瘤引起的高鈣血癥尤以消化道、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為突出。臨床體現(xiàn)高血鈣危象是血鈣增高至4mmol/L以上時，體現(xiàn)為多飲、多尿、嚴重脫水、循環(huán)衰竭、氮質(zhì)血癥。如不及時急救，患者可死于腎衰竭和循環(huán)衰竭。少數(shù)嚴重的病例可有神經(jīng)系統(tǒng)的體現(xiàn)包括嗜睡、乏力和反射減弱。心電圖Q-T間期縮短提醒高鈣血癥。心動過緩和Ⅰ度房室傳導阻滯也有報道。急性高鈣血癥可出現(xiàn)明顯的血壓升高。胃腸道體現(xiàn)包括無力性便秘和厭食，在嚴重病例可有惡心和嘔吐，不一樣原因的高鈣血癥都可伴隨急性胰腺炎。高鈣危象與高鈣血癥有關(guān)的常見狀況常被分為兩類：甲狀旁腺激素（PTH）水平升高和PTH水平被合適克制。PTH依賴的過程包括：甲狀旁腺腺瘤或增生導致的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（PHPT），少見的分泌PTH的腫瘤和家族性低尿鈣高血鈣癥（FHH）。PTH不依賴的機制包括：大多數(shù)惡性腫瘤有關(guān)的高鈣血癥（MAH）、維生素D中毒、肉芽腫性疾病、維生素A中毒、甲狀腺毒癥和乳堿綜合征。病因及發(fā)病機制

病因及發(fā)病機制1.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（PHPT）2.腫瘤有關(guān)性高鈣血癥（MAH）3.家族性低尿鈣性高鈣血癥（FHH）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（PHPT）是引起高鈣血癥的最重要原因，其引起高鈣血癥的機制為甲狀旁腺自主性分泌過量的PTH，其導致:①破骨細胞數(shù)量和活性增長，進而增進骨吸取，使骨鈣釋放入血。②促使腎小管對鈣重吸取增長。③刺激腎臟合成1，25(OH)2D3，從而增長腸道對鈣的吸取。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥腫瘤有關(guān)性高鈣血癥(MAH)發(fā)生率10%～15%，僅次于甲旁亢。可引起高鈣血癥的腫瘤重要有多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌、肺癌、腎癌等。MAH患者出現(xiàn)高鈣血癥的機制包括:①腫瘤細胞分泌過多的PTH有關(guān)肽(PTHrP)，能激活PTH受體，產(chǎn)生類似于PTH對骨和腎小管的作用。支氣管肺癌、乳腺癌、腎癌及血液系統(tǒng)的惡性腫瘤等均能產(chǎn)生此類物質(zhì)。②很少數(shù)腫瘤如惡性淋巴瘤患者血中1，25(OH)2D3明顯升高。③與惡性腫瘤有關(guān)的細胞因子，惡性腫瘤及對腫瘤有反應(yīng)的宿主細胞可以產(chǎn)生某些刺激破骨細胞活性的細胞因子如IL-1、IL-6和TNF。④實體腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起溶骨性破壞導致高鈣血癥。腫瘤有關(guān)性高鈣血癥家族性低尿鈣性高鈣血癥(FHH)是由鈣敏感受體基因發(fā)生滅活突變引起。患者24小時尿鈣正?；驕p少，血鈣輕度升高，一般多無高血鈣的臨床體現(xiàn)。24小時尿鈣測定是有用的鑒別措施。家族性低尿鈣性高鈣血癥結(jié)節(jié)病和其他肉芽腫疾病可增長25(OH)D3向1，25(OH)2D3的轉(zhuǎn)化，導致維生素D有關(guān)性高鈣血癥。內(nèi)分泌疾病包括甲狀腺功能亢進、腎上腺功能減退癥等及某些藥物，如噻嗪類利尿劑、維生素A、D及鋰劑等均也許引起高鈣血癥，應(yīng)仔細排查。其他如制動(Paget病)、乳堿綜合征等亦可引起高鈣血癥。其他類型所致高鈣血癥高鈣血癥的診斷需多次反復測定血鈣，以排除試驗室誤差及血漿蛋白升高對鈣測定值的影響。高鈣血癥一經(jīng)確立，應(yīng)進行病因診斷。仔細問詢病史，包括臨床體現(xiàn)和用藥史等。由于PHPT是高鈣血癥最常見的原因之一，需在血鈣測定同步測定全段PTH，若血PTH升高或正常，應(yīng)考慮原發(fā)性或三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥。假如PTH測定值低，則需仔細篩查惡性腫瘤。如無腫瘤根據(jù)，則應(yīng)考慮與否是結(jié)節(jié)病、內(nèi)分泌疾病等其他少見原因。同步根據(jù)病史、癥狀，選做B超、X線檢查、核素掃描和CT檢查等協(xié)助診斷及鑒別診斷。診斷當甲狀旁腺長期受刺激形成自主結(jié)節(jié)或腺瘤、甲狀旁腺激素呈自主性分泌、不受血鈣調(diào)整時稱為三發(fā)性甲狀旁腺功能充進癥。高鈣血癥的評估始于確證血鈣水平升高。血清白蛋白水平低或高的患者的血清總鈣水平不能反應(yīng)具有生理活性的離子鈣的含量。因此，用白蛋白水平校正血清鈣或測定離子鈣水平很重要。校正公式：校正后血清總鈣（mmol/L）=測得的血清總鈣（mmol/L）-0.02*[血清白蛋白（g/L）-40g/L]。高鈣血癥的評估高鈣血癥的治療措施取決于血清鈣的水平和與否有臨床體現(xiàn)。血鈣低于3.0mmol/L時可暫不處理，不過應(yīng)當強調(diào)混雜原因如：容量局限性和使用噻嗪類利尿劑。當血鈣高于3.5～4.0mmol/L時，需緊急處理。

治療(1)擴容、利尿等:無論何種原因引起的高血鈣，均需首先使用生理鹽水補充血容量。待血容量補足后，可使用呋塞米增進尿鈣排泄，同步防止細胞外液容量補充過多。由于噻嗪類利尿藥可減少腎臟鈣的排泄，加重高血鈣，因此為絕對禁忌。

治療(2)克制骨吸取：二膦酸鹽可克制破骨細胞的活性，增進破骨細胞凋亡，克制骨吸取，可減少血鈣，減輕骨痛，并克制腫瘤在骨組織中的浸潤。目前常用帕米膦酸鈉30～60mg或唑來膦酸4mg靜脈點滴（必要時可反復應(yīng)用），不良反應(yīng)有一過性發(fā)熱、肌痛，偶有臨時性白細胞減少。降鈣素具有抗骨質(zhì)吸取和增進尿鈣排出的雙重作用，起效快，但效果不如二膦酸鹽明顯。使用降鈣素2～6小時內(nèi)血鈣平均可下降0.5mmol/L。常用劑量:鮭魚降鈣素2～8U/kg，鰻魚降鈣素0.4～1.6U/kg，皮下注射或肌肉注射，每6～12小時反復注射，停藥后24小時內(nèi)血鈣回升。此藥可與二膦酸鹽合用，副作用重要有惡心、嘔吐、腹痛、面色潮紅、皮疹等。治療（3）糖皮質(zhì)激素一般用于治療血液系統(tǒng)腫瘤，如淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤導致的高血鈣，也用于維生素D和A中毒或肉芽腫病導致的血鈣升高。一般對實體瘤或PHPT引起的高血鈣無效。（4）上述治療無效的重癥高鈣患者，可行血透，尤其腎功能不全引起的高鈣危象，可到達迅速減少血鈣的目的。

治療治療高鈣血癥最主線的措施是清除病因。高鈣危象糾正后，要針對病因進行治療，并防止高鈣血癥危象的再發(fā)。PHPT的患者定位診斷后，行手術(shù)治療。腫瘤有關(guān)性高鈣應(yīng)根據(jù)腫瘤的詳細狀況選擇手術(shù)、放療、化療等。內(nèi)分泌疾病等有關(guān)的高鈣，在行對應(yīng)治療后可自行緩和。治療甲狀旁腺功能亢進癥（1）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，簡稱原發(fā)性甲旁亢，是甲狀旁腺自身發(fā)生病變，導致PTH分泌過多。包括甲狀旁腺瘤、甲狀旁腺增生和甲狀旁腺癌，其中甲狀旁腺瘤是最常見的病因。（2）繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，簡稱繼發(fā)性甲旁亢，是由于慢性腎病、吸取不良、維生素D缺乏等導致血鈣過低，刺激甲狀旁腺分泌過多的PTH。病因包括慢性腎病、骨軟化癥、腸吸取不良綜合征、維生素D缺乏與羥化障礙等。（3）三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，簡稱三發(fā)性甲旁亢，是在繼發(fā)性甲旁亢的基礎(chǔ)上，由于受到低血鈣的持久刺激，甲狀旁腺出現(xiàn)增生或腫瘤，導致PTH分泌過多。常見病由于慢性腎病、腎臟移植后。分類及病因（1）血清鈣原發(fā)性甲旁亢病人血清鈣是升高的。由于血鈣有波動，因此一次測定正常不能完全排除甲旁亢，應(yīng)當多測幾次。（2）血清磷原發(fā)性甲旁亢血磷水平是減少的。繼發(fā)性或三發(fā)性甲旁亢，伴有腎功能不全時，血磷水平是正?；蛏叩?。（3）堿性磷酸酶原發(fā)性甲旁亢，伴有骨骼損害時，堿性磷酸酶是升高的。試驗室檢查及輔助檢查（4）甲狀旁腺素（PTH）原發(fā)性甲旁亢患者PTH水平增高，且PTH越高，血鈣水平就越高，對應(yīng)的甲狀旁腺腫瘤也許越大。（5）24小時尿鈣、尿磷排量原發(fā)性甲旁亢患者的24小時尿鈣、尿磷排量是增長的。試驗室檢查及輔助檢查（6）骨骼X線檢查甲旁亢患者的骨骼X線檢查會體現(xiàn)為：全身性的骨質(zhì)脫鈣、骨密度減低、骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)吸取，多發(fā)骨囊性變，「棕色瘤」，病理性骨折。（7）骨密度測定甲旁亢患者的骨密度測定會提醒骨密度減低或骨質(zhì)疏松。明確診斷有原發(fā)性甲旁亢后，還需要深入進行頸部超聲、放射性核素檢查、頸部和縱膈CT、選擇性甲狀腺靜脈取血等檢查，明確詳細的病變部位，以指導下一步的手術(shù)。試驗室檢查及輔助檢查（1）手術(shù)治療血鈣升高明顯、有不適癥狀和并發(fā)癥的患者，應(yīng)當選擇手術(shù)治療。手術(shù)切除病變的甲狀旁腺，可以減少PTH的產(chǎn)生，使血鈣水平降下來。假如原發(fā)性甲旁亢是由甲狀旁腺腺瘤所致，可以切除腺瘤；假如是由甲狀旁腺增生所致，可以切除3.5個腺體（原有4個腺體），也可以切除所有4個腺體+甲狀旁腺自體移植。治療（2）非手術(shù)治療血鈣升高不明顯、沒有不適癥狀的患者，或不能耐受手術(shù)的患者，可以暫不手術(shù)，但要定期復查隨訪。至少每六個月復查一次。復查的內(nèi)容包括：有無出現(xiàn)癥狀，血壓高不高，血鈣水平有無升高，腎臟有無受損（查血肌酐和肌酐清除率等）。還可以根據(jù)自身病情，在醫(yī)生的指導下，選用雌激素類藥物、二磷酸鹽、鈣類似物等藥物，減少血鈣水平、改善骨質(zhì)疏松。治療（1）有癥狀的患者。（2）無癥狀的患者，但合并如下任一狀況：有血鈣升高，血鈣高于正常上限0.25mmol/L(1mg/dL)；已出現(xiàn)腎臟損害，肌酐清除率低于60ml/min；有骨質(zhì)疏松（T值<－2.5），和/或出現(xiàn)脆性骨折；年齡不不小于50歲。（3）沒有手術(shù)禁忌證，已明確定位病變位置。手術(shù)治療適應(yīng)癥1.多喝水，以防止脫水，尚有助于防止出現(xiàn)腎結(jié)石。2.多活動，這有助于維持血鈣正常和骨骼健康。3.每日攝入大概1000mg的鈣，既不要過多也不要過少。從食物和飲料中獲取鈣優(yōu)于通過補充劑補鈣，但假如你從食