患者者安全管理制度一、總則（一）目的本制度旨在確保患者在接受醫療服務過程中的安全，降低醫療風險，提高醫療質量，保障患者的合法權益，促進醫院的可持續發展。（二）適用范圍本制度適用于醫院內所有為患者提供醫療服務的科室、部門及工作人員。（三）基本原則1.以患者為中心原則：將患者安全放在首位，各項制度和措施圍繞保障患者安全展開。2.預防為主原則：強化風險意識，提前識別、評估和預防可能導致患者安全問題的因素。3.全員參與原則：醫院全體工作人員共同承擔患者安全責任，積極參與患者安全管理工作。4.持續改進原則：不斷完善患者安全管理制度和流程，持續提升患者安全管理水平。二、患者身份識別與信息管理（一）患者身份識別1.使用多種標識在患者就診的各個環節，如掛號、住院登記、檢查、治療、護理等，均需使用至少兩種標識來確認患者身份，包括患者姓名、住院號（或門診號）、出生日期等。鼓勵使用條碼識別、腕帶識別等技術手段，確保患者身份標識的準確性和唯一性。2.核對流程在進行各項診療操作前，醫護人員必須嚴格核對患者身份標識，確保與醫囑一致。核對時應讓患者或其家屬陳述姓名等信息，確認無誤后方可執行操作。對意識不清、語言障礙等無法正常表達身份信息的患者，應通過與陪同人員核對、查看病歷等方式進行身份確認。（二）患者信息管理1.信息準確完整醫護人員應確保患者基本信息、病史、過敏史、診療記錄等信息準確、完整、及時地記錄在病歷及相關信息系統中。定期對患者信息進行核對和更新，特別是患者的聯系方式、緊急聯系人等重要信息發生變化時，應及時通知相關科室和人員。2.信息安全保護嚴格遵守信息安全管理制度，對患者信息進行加密存儲和傳輸，防止信息泄露。限制對患者信息的訪問權限，只有經過授權的人員才能查閱、修改患者信息。對廢棄的病歷及相關資料進行妥善處理，防止患者信息被不當獲取。三、診療操作安全管理（一）醫囑管理1.醫囑開具醫生應根據患者病情和診療規范開具醫囑，確保醫囑內容準確、清晰、完整。醫囑應注明藥品名稱、劑量、用法、頻次、起止時間等信息，對于特殊醫囑應詳細說明注意事項。2.醫囑審核護士在執行醫囑前，應對醫囑進行認真審核，包括醫囑的合理性、準確性、與患者病情的相符性等。如發現醫囑存在疑問或錯誤，應及時與醫生溝通確認，不得擅自更改或執行。3.醫囑執行護士應嚴格按照醫囑執行各項治療和護理操作，執行后及時在醫囑單上簽字確認，并注明執行時間。對口頭醫囑，護士應在執行后及時補記，并在6小時內得到醫生的書面確認。（二）手術安全管理1.手術前準備手術科室應組織術前討論，對患者病情、手術方案、風險評估等進行全面分析，制定完善的手術計劃。手術醫生、麻醉醫生、護士等相關人員應認真核對患者身份、手術部位、手術方式等信息，確保準確無誤。做好手術設備、器械、藥品等物資的準備工作，確保性能良好、數量充足。2.手術過程管理嚴格遵守手術操作規程，確保手術操作規范、精準、安全。加強手術中的監測和護理，密切觀察患者生命體征和病情變化，及時處理突發情況。手術團隊成員之間應保持密切溝通，協同配合，確保手術順利進行。3.手術后管理術后對患者進行嚴密監護，做好傷口護理、引流管護理等工作，預防術后并發癥的發生。及時對手術患者進行病情評估，根據患者恢復情況調整治療方案。做好手術相關記錄，包括手術過程、術中情況、術后處理等，確保記錄完整、準確。（三）藥物治療安全管理1.藥品采購與儲存嚴格按照藥品采購管理制度，選擇合法、信譽良好的藥品供應商，確保藥品質量。藥品儲存應符合藥品說明書規定的條件，分類存放，定期盤點和檢查，防止藥品變質、過期、失效。2.藥物醫囑審核醫生開具藥物醫囑時，應充分考慮患者的病情、年齡、藥物過敏史等因素，合理選擇藥物，并注意藥物之間的相互作用。藥師應對藥物醫囑進行審核，重點審核藥物的合理性、劑量準確性、用法正確性等，對存在問題的醫囑及時與醫生溝通并提出調整建議。3.藥物發放與使用護士應嚴格按照醫囑準確發放藥物，確保患者按時、按量用藥。發放藥物時，應核對患者身份、藥物名稱、劑量、劑型、有效期等信息，向患者或其家屬說明藥物的用法、用量及注意事項。加強對患者藥物不良反應的監測，如發現異常情況應及時報告醫生并妥善處理。（四）檢驗檢查安全管理1.檢驗檢查申請醫生應根據患者病情合理開具檢驗檢查申請單，明確檢查項目、目的、標本類型等信息。申請單應填寫完整、準確，避免因信息不全導致檢驗檢查結果不準確或延誤。2.標本采集與送檢醫護人員應按照檢驗檢查項目的要求，正確采集標本，確保標本質量。標本采集后應及時送檢，注明采集時間、患者信息等，防止標本變質或丟失。嚴格遵守標本交接制度，確保標本在運送過程中的安全。3.檢驗檢查報告審核與發放檢驗檢查科室應嚴格按照操作規程進行檢驗檢查，確保結果準確可靠。檢驗檢查報告應由具備相應資質的人員進行審核，審核無誤后方可發放。及時將檢驗檢查報告送達臨床科室，便于醫生及時了解患者病情并調整治療方案。四、護理安全管理（一）護理評估1.入院評估患者入院時，護士應及時對患者進行全面評估，包括生命體征、意識狀態、病情、自理能力、心理狀態等。根據評估結果，制定個性化的護理計劃，明確護理目標和措施。2.動態評估在患者住院期間，護士應定期對患者進行評估，及時發現病情變化和潛在風險。根據評估結果調整護理計劃，確保護理措施的有效性和針對性。（二）護理操作安全1.操作前準備護士在進行各項護理操作前，應做好充分的準備工作，包括核對患者身份、評估操作部位、準備用物等。對患者進行解釋和告知，取得患者的配合，確保操作順利進行。2.操作規范執行嚴格按照護理操作規程進行操作，確保操作準確、熟練、規范。在操作過程中，密切觀察患者反應，如出現異常情況應立即停止操作，并采取相應的措施。3.操作后護理操作后及時清理用物，妥善安置患者，向患者交代注意事項。對操作效果進行觀察和評估，做好記錄，發現問題及時處理。（三）患者跌倒、墜床等意外事件的預防與處理1.風險評估對患者進行跌倒、墜床等意外事件的風險評估，特別是對老年患者、兒童患者、意識不清患者、行動不便患者等高危人群進行重點評估。根據風險評估結果，采取相應的預防措施，如設置警示標識、加床檔、加強陪護等。2.預防措施保持病房環境整潔、安全，通道暢通無障礙物，地面干燥防滑。合理安排病房布局，便于患者活動和醫護人員觀察。對患者進行安全教育，提高患者的安全意識和自我防范能力。3.意外事件處理一旦發生患者跌倒、墜床等意外事件，醫護人員應立即趕到現場，進行緊急處理。對患者進行傷情評估，根據傷勢進行相應的治療和護理。及時報告上級領導，組織相關人員進行調查分析，查找原因，采取改進措施，防止類似事件再次發生。五、醫院感染防控與患者安全（一）醫院感染防控措施1.環境衛生管理加強醫院環境衛生清掃和消毒工作，保持醫院環境清潔衛生。對重點科室、重點區域，如手術室、重癥監護室、產房等，按照相關規范進行嚴格的消毒隔離。2.醫療廢物管理規范醫療廢物的分類收集、存放和運送，確保醫療廢物得到妥善處理，防止交叉感染。嚴格執行醫療廢物處理相關規定，對醫療廢物進行無害化處理。3.醫務人員手衛生加強醫務人員手衛生知識培訓，提高手衛生意識。要求醫務人員在接觸患者前后、進行無菌操作前后等情況下，嚴格按照手衛生規范進行洗手或手消毒。（二）醫院感染監測與報告1.監測制度建立醫院感染監測制度，對醫院感染病例進行實時監測，及時發現醫院感染暴發的跡象。定期對醫院感染監測數據進行分析，總結醫院感染發生的規律和特點，為制定防控措施提供依據。2.報告流程醫務人員發現醫院感染病例時，應及時填寫醫院感染報告卡，并按照規定的時限上報醫院感染管理部門。醫院感染管理部門接到報告后，應及時進行調查核實，并采取相應的控制措施。3.暴發處置一旦發生醫院感染暴發事件，應立即啟動應急預案，采取有效的控制措施，包括隔離患者、加強消毒、調整治療方案等。及時向上級衛生行政部門報告醫院感染暴發情況，配合相關部門進行調查處理。六、患者安全不良事件報告與管理（一）報告制度1.報告范圍凡在醫院內發生的與患者安全相關的不良事件，如跌倒、墜床、用藥錯誤、手術錯誤、醫療器械故障導致的不良后果等，均應進行報告。2.報告主體醫院全體工作人員發現患者安全不良事件后，均有責任及時報告科室負責人或醫院相關管理部門。3.報告時限一般不良事件應在24小時內報告，重大不良事件應立即報告。（二）報告內容1.事件發生的時間、地點、涉及患者信息2.不良事件的簡要經過3.采取的初步處理措施4.事件對患者造成的影響（三）調查與分析1.成立調查組醫院接到患者安全不良事件報告后，應及時成立調查組，對事件進行全面調查。2.調查方法調查組通過查閱病歷、訪談相關人員、現場查看等方式，收集事件相關資料，分析事件發生的原因。3.原因分析從人員、設備、流程、環境等方面進行深入分析，找出導致不良事件發生的直接原因和根本原因。（四）改進措施1.制定改進方案根據原因分析結果，制定針對性的改進措施，明確責任部門和責任人，規定整改期限。2.實施改進措施相關部門和人員按照改進方案認真組織實施，確保改進措施落到實處。3.效果評估對改進措施的實施效果進行評估，通過對比改進前后的數據指標，判斷改進措施是否有效。如效果不理想，應重新分析原因，調整改進方案，繼續進行改進。七、患者安全培訓與教育（一）培訓計劃1.制定培訓計劃醫院應根據不同崗位、不同層次工作人員的需求，制定年度患者安全培訓計劃。培訓計劃應明確培訓內容、培訓方式、培訓時間、培訓對象等。2.培訓內容患者安全相關法律法規、規章制度患者身份識別、信息管理、診療操作安全、護理安全等知識和技能醫院感染防控知識患者安全不良事件報告與管理等內容（二）培訓方式1.集中培訓定期組織全院性的患者安全集中培訓，邀請專家進行授課，系統講解患者安全相關知識。2.科室培訓各科室根據本科室實際情況，開展針對性的患者安全培訓，由科室負責人或業務骨干進行培訓。3.在線學習利用醫院內部網絡平臺，提供患者安全相關的在線學