支氣管哮喘的診治進展福建省立醫院內科林明支氣管哮喘診治進展前言哮喘是當今世界上最常見的確慢性病之一，全球每年有10萬人死于哮喘。哮喘發病率平均4%左右。2002年我國流行病學調查表明2年內發病率為0、5—3%，個別地區高達5%，全國至少有2千萬左右患者，全球有1億5千萬左右的患者。支氣管哮喘診治進展前言1994年：NHLBI和WHO，17個國家，30多位專家---------GINA（GlobalInitiativeforAstham)1997年：中華醫學會呼吸系統學會哮喘學組----------《支氣管哮喘防治指南》1998年：全國兒童哮喘協作組----------《兒童哮喘診斷治療指南》2002年：重新修訂支氣管哮喘診治進展前言《全球哮喘管理和預防的策略》：有關哮喘的科學信息和建議《哮管理和預防的指南袖珍本》：針對基層衛生專業人員，是有關哮喘治療知識的概括《兒童哮管理和預防的指南袖珍本》：針對兒科醫護人員支氣管哮喘診治進展前言《哮喘的管理和預防》：是給公共衛生官員和衛生工作者的實用指南《關于哮喘，你和你的家庭能做什么》：是給病人及其家庭的有關哮喘知識的手冊網址：http./.支氣管哮喘診治進展哮喘控制成功的目標最少或沒有癥狀，包括夜間癥狀最少的哮喘發作沒有因急診去看病或去醫院最低限度地需要緩解藥物體力活動和運動不受限肺功能接近正常最少或沒有藥物副作用支氣管哮喘診治進展支氣管哮喘的定義是由嗜酸細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎性細胞參與的氣道慢性炎癥。支氣管哮喘診治進展支氣管哮喘的病因不清楚遺傳因素環境因素支氣管哮喘診治進展發病機制不完全清楚變態反應氣道炎癥氣道高反應神經因素支氣管哮喘診治進展臨床表現1、癥狀：發作性呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽2、體征：過度通氣、哮鳴音、呼氣延長。HR增快、奇脈、胸腹反常運動、發紺等可在嚴重哮喘中出現支氣管哮喘診治進展實驗室檢查和其他檢查1、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查4、動脈血氣檢查5、胸部X線檢查6、特異性變應原的檢測支氣管哮喘診治進展診斷1、癥狀2、體征3、上述癥狀可經治療或自行緩解4、癥狀不典型者至少應有下列三項中的一項陽性

BHR陽性BD陽性PEF日內變異率或晝夜波動率大于等于20%5、除外其他疾病所引起的喘息、胸悶、咳嗽支氣管哮喘診治進展鑒別診斷1、心源性哮喘2、喘息性慢性支氣管炎3、支氣管肺癌4、變態反應性肺浸潤支氣管哮喘診治進展分期、分級非急性發作期哮喘病情的評估Ⅰ級間歇發作間歇出現癥狀，<每周1次短期發作(數小時～數天)，夜間哮喘癥狀≤每月2次，發作期間無癥狀，肺功能正常，PEF或FEV1≥80％預計值，PEF變異率<20％Ⅱ級輕度癥狀≥每周1次，但<每天1次，發作可能影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀>每月2次，PEF或FEV1≥80％預計值，PEF變異率20％～30％Ⅲ級中度每日有癥狀，發作影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀>每周1次，PEF或FEV1>60％，<80％預計值，PEF變異率>30％Ⅳ級嚴重癥狀頻繁發作，夜間哮喘頻繁發作，嚴重影響睡眠，體力活動受限，FEV1<60％預計值，PEF變異率>30％支氣管哮喘診治進展哮喘急性發作的分度輕度步行、上樓時氣短；可平臥；講話連續成句；可有焦慮；無出汗；呼吸頻率輕度增加；常無輔助呼吸肌活動及三凹征；吸氣末散在哮鳴音；P<100次/分；無奇脈；使用?2受體激動劑后PEF占正常預計值或本人平素最高值>70%；吸空氣時PaO2正常，PaCO2<40mmHg，SaO2>95%支氣管哮喘診治進展哮喘急性發作的分度中度稍事活動即氣短；喜坐位；講話常有中斷；時有焦慮或煩躁；有出汗；呼吸頻率增加；可有輔助呼吸肌活動及三凹征；雙肺彌漫響亮的哮鳴音；P100-120次/分；可有奇脈；使用?2受體激動劑后PEF占正常預計值或本人平素最高值50-70%；吸空氣時PaO260-80mmHg，PaCO2≤45mmHg，SaO290-95%支氣管哮喘診治進展哮喘急性發作的分度重度休息時即有氣短；端坐呼吸；說話呈單句；常有焦慮或煩躁；大汗淋漓；呼吸頻率>30次/分；常有輔助呼吸肌活動或三凹征；P>120次/分；常有奇脈；使用?2受體激動劑后PEF占正常預計值或本人平素最高值<50%或<100mL/min或作用時間<2小時；吸空氣時PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，SaO2≤90%，PH降低支氣管哮喘診治進展哮喘急性發作的分度危重不能說話；嗜睡意識模糊；胸腹矛盾運動；哮鳴音減弱或無；P>120次/分或脈率變慢或不規則支氣管哮喘診治進展哮喘患者長期治療方案的確定間歇發作～輕度按需吸入β2激動劑，或口服β2激動劑，口服小劑量控釋茶堿，可考慮每日定量吸入小劑量糖皮質激素(<200μg/d)中度按需吸入β2激動劑，效果不佳時可改口服β2激動劑的控釋片，口服小劑量釋茶堿，每天定量吸入糖皮質激素(200～600μg/d)夜間哮喘可吸入長效或加用抗膽堿藥物嚴重規律吸入β2激動劑或口服β2激動劑控釋片必要時采用持續霧化吸入法吸入β2激動劑，聯用抗膽堿藥物，口服糖皮質激素或吸入大劑量糖皮質激素(>600μg/d)支氣管哮喘診治進展并發癥氣胸縱隔氣腫肺不張肺氣腫支擴間質性肺炎肺纖維化肺心病支氣管哮喘診治進展緩解期治療1、找出誘發因素，并避免誘因2、監測病情變化，PEF、哮喘日記3、吸入維持量激素4、脫敏治療支氣管哮喘診治進展非緩解期治療（一）緩解發作（1）輕度通過MDI或干粉劑吸入?2受體激動劑，如沙丁胺醇、特布他林。效果不佳時加用口服?2受體激動劑控釋片或小劑量茶堿控釋片，夜間哮喘可吸入長效?2受體激動劑或口服長效?2受體激動劑或加用抗膽堿藥。支氣管哮喘診治進展非緩解期治療（一）緩解發作（2）中度規則吸入?2受體激動劑或口服長效?2受體激動劑。加用氨茶堿緩慢靜脈滴注，加用抗膽堿藥物吸入或口服激素。支氣管哮喘診治進展非緩解期治療（一）緩解發作（3）重度至危重度霧化吸入?2受體激動劑，靜脈滴注沙丁胺醇或氨茶堿。霧化吸入抗膽堿藥。靜脈滴注糖皮質激素，維持水、電解質平衡，糾正酸堿失衡，氧療，機械通氣。支氣管哮喘診治進展非緩解期治療（二）預防發作見前（長期治療方案）支氣管哮喘診治進展難治性哮喘臨床上有大約5-10%的哮喘者，對常規治療（包括最大推薦劑量的吸入型皮質激素）后癥狀仍難以控制。這些病例稱之為難治性哮喘（Difficult-to-control-asthma)。支氣管哮喘診治進展難治性哮喘（一）急性重癥哮喘，又稱哮喘持續狀態（二）脆性哮喘（三）慢性難治性哮喘（四）致死性哮喘支氣管哮喘診治進展急性重癥哮喘1．急性重癥哮喘（哮喘持續狀態），其特征：(1)常見誘因：未及時給抗炎藥物，對阿匹斯林過敏，職業性因素，心理社會因素；(2)常伴高碳酸血癥或需機械通氣；(3)即使接受充分治療，仍可再次嚴重發作；(4)需多療程全身激素治療。支氣管哮喘診治進展脆性哮喘分I型和II型，其特征：(1)可無明顯觸發因素，在數分鐘（I型），至數小時（II型）內發作；(2)長期口服或吸入激素治療不能防止其急性發作；(3)間歇期肺功能可能正常；(4)PEF變異率大（夜間、凌晨）；(5)危險因素：包括特應性、突發的食物不耐受，心理社會因素等。

支氣管哮喘診治進展慢性難治性哮喘存在持續性，“固定性”氣道阻塞，特征：(1)肺功能進行性下降；(2)口服糖皮質深素無效：部分抵抗或依賴；支氣管哮喘診治進展致死性哮喘(1)發作過需氣管插管的呼衰；(2)伴有呼酸；(3)在長期口服激素下仍有≥2次因哮喘發作而住院；(4)有過≥2次哮喘并發氣胸或縱隔氣腫。(5)危險因素：血EOS↑↑，PEF波動率↑↑，大量吸煙、高頻，低FEV1。支氣管哮喘診治進展難治性哮喘的原因和處理

（一）、排除非支氣管哮喘引起的“難治性哮喘”癥狀1．心源性哮喘；2．COPD合并張力性氣胸；3．氣道或縱隔腫瘤；4．變態反應性支氣管肺曲菌病；5．肉芽腫性肺部疾病。(1)結節性多動脈炎；(2)過敏性肉芽腫；(3)變應性由芽腫性血管炎；(4)支氣管向心性肉芽腫病。6．復發性多軟骨炎；支氣管哮喘診治進展難治性哮喘的原因和處理（二）、胃食道反引起的哮喘

病因：刺激走神經亢奮；

處理：制酸劑，胃動力劑；支氣管哮喘診治進展難治性哮喘的原因和處理（三）、過敏原或其他致喘因子持續存在：

過敏源

IgE介導→速發型哮喘反應（塵螨、霉菌、花粉等）

炎癥細胞→遲發型哮喘反應支氣管哮喘診治進展難治性哮喘的原因和處理（四）、副鼻竇炎引起的哮喘：

機制：(1)神經放大作用；(2)分泌物下流→炎癥→阻塞(3)纖毛清除功能損害，上皮細胞下的M膽堿能神經受體暴露。

處理：(1)及時診斷；(2)治療：穿刺、手術、滴鼻劑支氣管哮喘診治進展難治性哮喘的原因和處理（五）、潛在的肺部感染：

病因：衣原體、支原體

治療：大環內酯類支氣管哮喘診治進展難治性哮喘的原因和處理

（六）、對平喘藥的“耐藥”

機制：β2腎上腺素受體內陷，數量減少，向下調節→增加劑量→閉鎖肺

處理：1、正確、合理應用平喘藥；2、避免長期原一大劑量用藥；3、若規則用藥情況下出現病情惡化，不可立即停藥。支氣管哮喘診治進展難治性哮喘的原因和處理（七）、抗β2受體自身抗體的存在：

病因、機制：自身免疫性受體病

處理：1、檢測β2AR自身抗體2、大劑量糖皮質激素或免疫抑制劑；3、TDD（胸導管引流術）支氣管哮喘診治進展難治性哮喘的原因和處理

（八）、依從性差的哮喘

處理：教育

（九）、特應性哮喘

（十）、尚未接受正規哮喘治療的患者支氣管哮喘診治進展難治性哮喘診斷的流程圖1．首先明確是否確實有支氣管哮喘；2．該患者的嚴重程度是否能解釋其所有臨床表現；3．是否正確應用平喘藥；4．依從性如何；5．是否存在GER（胃食道返流）；6．是否正規應用過氣道抗炎劑；支氣管哮喘診治進展難治性哮喘診斷的流程圖7．是否患有副鼻竇炎；8．是否對某些藥物或食物過敏；9．是否濫用平喘氣霧劑；10．癥狀惡化是否與環境有關；11．是否有ABPA（變態反應性支氣管肺曲菌病）。12．是否有必要予細胞毒藥物。支氣管哮喘診治進展哮喘的危險因素易罹患因素致病因素觸發因素支氣管哮喘診治進展GINA方案1、一個理論-------氣道炎癥學說肥大細胞-----起始動作用淋巴細胞-----起調節作用嗜酸細胞-----起關鍵作用支氣管哮喘診治進展GINA方案2、兩類治療哮喘的藥物：緩解藥物-------解痙平喘控制藥物-------抗炎治喘支氣管哮喘診治進展GINA方案3、三支“槍”：

?2-受體激動劑氣霧劑吸入型皮質激素氣霧劑抗膽堿藥氣霧劑支氣管哮喘診治進展GINA方案4、四級分法：間歇發作輕度持續中度持續重度持續支氣管哮喘診治進展GINA方案5、五種主要藥物：

?2-受體激動劑糖皮質激素抗膽堿能藥物茶堿類藥物白三烯受體拮抗劑和阻滯劑抗組胺藥物肥大細胞膜穩定劑炎癥介質拮抗劑和細胞因子拮抗劑

支氣管哮喘診治進展GINA方案6、六部分綜合防治措施：

教育通過測定肺功能等客觀指