昆山醫保考核管理制度一、總則（一）目的為加強昆山醫保管理，規范醫保服務行為，提高醫保服務質量，保障參保人員合法權益，根據國家及地方相關醫保政策法規，結合本公司實際情況，制定本考核管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內涉及醫保服務的所有部門、崗位及相關工作人員。（三）考核原則1.客觀公正原則：以事實為依據，全面、準確、客觀地評價被考核對象的醫保服務工作表現。2.科學合理原則：考核指標設定合理，考核方法科學，確保考核結果真實反映工作實際。3.激勵約束原則：通過考核，激勵先進，鞭策后進，促進醫保服務水平不斷提升。4.持續改進原則：根據考核結果，及時發現問題，分析原因，采取措施加以改進，推動醫保管理工作持續優化。二、考核組織與職責（一）考核小組成立昆山醫保考核小組，由公司人事總監擔任組長，成員包括財務部門負責人、醫保業務部門負責人、審計部門人員等。考核小組負責制定考核方案、組織實施考核、審定考核結果等工作。（二）職責分工1.人事總監：全面負責醫保考核管理工作，協調解決考核過程中的重大問題，審定考核結果。2.財務部門負責人：負責審核醫保費用的核算、報銷等財務相關工作，提供醫保費用數據支持考核。3.醫保業務部門負責人：負責本部門醫保服務工作的具體組織實施，配合考核小組開展考核工作，提供相關業務數據和資料。4.審計部門人員：參與考核工作，對醫保服務行為的合規性進行審計監督。三、考核內容與指標（一）醫保政策執行情況（30分）1.準確掌握并嚴格執行國家及地方醫保政策法規，無違規操作。（15分）考核要點：是否存在超醫保目錄范圍用藥、診療、收費等行為；是否嚴格執行醫保報銷比例、起付線、封頂線等規定。評分標準：發現一次違規操作扣5分，扣完15分為止。2.及時傳達、培訓醫保政策，確保相關人員熟悉政策內容。（15分）考核要點：是否定期組織醫保政策培訓，培訓記錄是否完整；相關人員對醫保政策的知曉率和理解程度。評分標準：未按要求組織培訓每次扣3分；培訓記錄不完整每次扣2分；隨機抽查相關人員對醫保政策的知曉率，每發現一人不熟悉政策扣1分，扣完15分為止。（二）醫保服務質量（35分）1.服務態度熱情、周到，耐心解答參保人員疑問。（10分）考核要點：通過參保人員滿意度調查、投訴記錄等方式進行考核。評分標準：參保人員有效投訴一次扣2分；滿意度調查得分低于80%的，每低5個百分點扣1分，扣完10分為止。2.醫保業務辦理流程規范、便捷，限時辦結。（15分）考核要點：是否制定明確的醫保業務辦理流程并公示；業務辦理是否在規定時間內完成。評分標準：未按規范流程辦理業務每次扣3分；未按時辦結業務每次扣2分，扣完15分為止。3.信息系統操作準確、及時，數據傳輸安全、完整。（10分）考核要點：信息系統數據準確性、及時性檢查；數據備份、安全防護等情況。評分標準：信息系統數據出現錯誤每次扣2分；數據傳輸不及時每次扣1分；發生數據安全事故的該項得0分，扣完10分為止。（三）醫保費用管理（25分）1.醫保費用核算準確，賬目清晰。（10分）考核要點：醫保費用的記賬、算賬、報賬是否準確無誤；財務報表是否真實反映醫保費用收支情況。評分標準：發現醫保費用核算錯誤一筆扣2分；財務報表數據不準確每次扣3分，扣完10分為止。2.嚴格控制醫保費用，無不合理費用支出。（10分）考核要點：醫保費用增長率是否控制在合理范圍內；是否存在分解住院、掛床住院等騙取醫保基金行為。評分標準：醫保費用增長率超過規定范圍的，每超1個百分點扣1分；發現騙取醫保基金行為的該項得0分，扣完10分為止。3.醫保費用報銷審核嚴格，手續完備。（5分）考核要點：報銷單據是否齊全、合規；審核流程是否嚴格執行。評分標準：報銷單據不齊全或不合規每次扣1分；未嚴格執行審核流程每次扣1分，扣完5分為止。（四）醫保工作配合與協作（10分）1.積極配合醫保部門的檢查、稽核等工作，提供真實、準確的資料。（5分）考核要點：是否按時、按要求提供醫保相關資料；對醫保部門提出的問題是否及時整改。評分標準：未按時提供資料每次扣1分；提供資料不真實或不準確每次扣2分；未及時整改問題每次扣2分，扣完5分為止。2.與其他部門協作良好，共同推進醫保工作順利開展。（5分）考核要點：通過部門間互評、工作協調情況等進行考核。評分標準：部門間互評得分低于80分的，每低5個百分點扣1分；因協作問題影響醫保工作開展的每次扣2分，扣完5分為止。四、考核周期與方式（一）考核周期考核分為月度考核和年度考核。月度考核于次月上旬進行，年度考核于次年1月中旬進行，年度考核結果以月度考核結果為基礎。（二）考核方式1.日常檢查：考核小組定期或不定期對醫保服務工作進行現場檢查，包括醫保政策執行情況、服務質量、費用管理等方面。2.數據統計分析：財務部門、醫保業務部門等定期提供醫保費用數據、業務辦理數據等，考核小組進行統計分析，作為考核依據。3.參保人員滿意度調查：每季度開展一次參保人員滿意度調查，了解參保人員對醫保服務的評價和意見。4.投訴處理：對參保人員的投訴進行及時處理和記錄，作為考核服務質量的重要依據。五、考核評分與結果應用（一）考核評分考核小組根據各項考核指標及評分標準，對被考核對象進行評分，滿分100分。（二）考核結果等級劃分考核結果分為優秀（90分及以上）、良好（8089分）、合格（6079分）、不合格（60分以下）四個等級。（三）結果應用1.績效獎金發放：月度考核結果與績效獎金掛鉤，優秀等級發放全額績效獎金的120%，良好等級發放全額績效獎金的110%，合格等級發放全額績效獎金，不合格等級扣發當月績效獎金的50%。2.年度評優評先：年度考核結果作為公司評優評先的重要依據，優秀等級優先推薦參加公司年度優秀員工評選。3.崗位調整與培訓：連續兩個季度考核不合格的，視情況進行崗位調整；對考核結果中存在的問題，針對性地開展培訓，幫助員工提升醫保服務水平。六、考核申訴被考核