住院病案歸檔管理制度一、總則（一）目的為加強住院病案的規范化管理，確保住院病案的完整、準確、及時歸檔，提高醫療質量和醫院管理水平，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室、醫技科室、病案管理部門以及與住院病案歸檔工作相關的所有人員。（三）基本原則1.準確性原則：病案內容必須真實、準確、完整地反映患者的病情和診療過程。2.及時性原則：病案應在規定的時間內完成書寫、整理并歸檔，確保醫療信息的時效性。3.規范性原則：嚴格按照國家和醫院制定的病案書寫規范和管理標準進行操作。4.保密性原則：保護患者隱私，防止病案信息泄露。二、職責分工（一）臨床科室1.負責本科室住院患者病案的書寫、整理和初步審核工作，確保病案內容準確、完整、規范。2.按規定時間將整理好的病案提交給病案管理部門。3.配合病案管理部門做好病案的借閱、復印等工作。（二）醫技科室1.及時、準確地將本科室檢查、檢驗報告送達臨床科室，確保病案資料的完整性。2.對涉及本科室的病案相關問題提供專業技術支持和解答。（三）病案管理部門1.負責住院病案的集中管理，包括病案的接收、整理、裝訂、上架、存儲等工作。2.對歸檔病案進行質量檢查，對不符合要求的病案及時反饋給臨床科室進行整改。3.負責病案的借閱、復印、封存等服務工作，嚴格按照規定辦理相關手續。4.定期對病案管理工作進行總結分析，提出改進措施和建議。（四）醫院管理人員1.監督住院病案歸檔管理制度的執行情況，確保制度的有效落實。2.協調各部門之間的工作關系，解決病案歸檔工作中出現的問題。三、病案書寫規范（一）基本要求1.病案書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病案應當符合病案管理的有關規定。2.病案書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.病案應當按照規定的格式和內容書寫，由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病案，應當經過本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病案。（二）住院病案內容1.住院病案首頁：是住院病案的核心部分，應逐項認真填寫，做到準確、完整。2.病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉記錄、手術記錄、術后病程記錄、搶救記錄、階段小結、轉出記錄、轉入記錄、出院記錄、死亡記錄等。病程記錄應及時、準確、完整地反映患者的病情變化和診療過程。3.醫囑單：分為長期醫囑單和臨時醫囑單。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。4.輔助檢查報告：包括各種實驗室檢查報告、影像學檢查報告等。檢查報告應及時粘貼在病案相應位置，并注明檢查日期。5.護理記錄：根據護理級別和病情需要，及時、準確地記錄患者的護理情況。6.體溫單：記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化情況以及出入量等信息。四、病案整理規范（一）整理流程1.臨床科室在患者出院后[X]個工作日內完成病案的整理工作。整理內容包括：檢查病案資料是否完整，去除多余的紙張，將病案資料按順序排列整齊，如病案首頁、病程記錄、醫囑單、檢查報告、護理記錄、體溫單等。2.對于破損、缺失的病案資料，及時與相關科室或人員核實、補充，確保病案的完整性。3.將整理好的病案裝入專用的病案袋或病案夾內，并在封面注明患者姓名、住院號、科室、出院日期等信息。（二）排列順序1.住院病案首頁。2.住院志（入院記錄）。3.病程記錄（按時間順序排列）。4.術前小結、術前討論記錄、麻醉記錄、手術記錄、術后病程記錄。5.會診記錄（按會診時間順序排列）。6.檢驗報告（按檢查日期順序排列）。7.影像學檢查報告（按檢查日期順序排列）。8.特殊檢查、特殊治療同意書。9.手術同意書。10.輸血治療知情同意書。11.醫囑單（長期醫囑單在前，臨時醫囑單在后，按時間順序排列）。12.體溫單（按時間順序排列）。13.護理記錄（按時間順序排列）。14.住院病案首頁的續頁。15.其他與患者診療有關的資料。（三）裝訂要求1.使用專用的病案裝訂機進行裝訂，確保病案裝訂牢固、整齊。2.裝訂時要注意保持病案的原貌，不得隨意折疊、裁剪病案資料。3.在病案左側裝訂，裝訂厚度不宜過厚，以方便查閱和存儲。五、病案歸檔流程（一）接收1.病案管理部門每天定時接收各臨床科室提交的出院病案。接收人員應認真核對病案數量、病案袋封面信息等，確保接收的病案準確無誤。2.對不符合整理要求或資料不完整的病案，接收人員應及時與臨床科室溝通，要求其在規定時間內補充或整改，直至符合要求后再予以接收。（二）整理與質量檢查1.病案管理部門收到病案后，再次對病案進行整理和質量檢查。檢查內容包括病案書寫質量、資料完整性、排列順序、裝訂情況等。2.對檢查中發現的問題，及時反饋給臨床科室，要求其限期整改。整改完成后，臨床科室應重新提交病案進行復查，直至通過質量檢查。（三）編碼與上架1.對通過質量檢查的病案，由專業的編碼人員按照國際疾病分類（ICD）標準進行疾病診斷和手術操作編碼。2.編碼完成后，將病案錄入醫院信息系統，并按照病案號順序排列上架存儲，方便查詢和借閱。（四）存儲管理1.病案管理部門應設置專門的病案存儲庫房，保持庫房清潔、干燥、通風良好，溫度和濕度應符合病案存儲要求。2.病案應分類存放，按照不同的年份、科室等進行分區管理，便于查找和統計。3.建立病案存儲臺賬，詳細記錄病案的入庫時間、病案號、患者姓名、科室等信息，確保病案存儲信息準確、可查。六、病案借閱與復印管理（一）借閱管理1.因醫療、教學、科研等需要借閱病案的，應填寫《病案借閱申請表》，注明借閱目的、借閱病案號、借閱期限等信息，經所在科室負責人簽字同意后，提交病案管理部門。2.病案管理部門對借閱申請進行審核，對符合要求的申請予以批準，并辦理借閱手續。借閱期限一般不得超過[X]個工作日，如需延長借閱期限，應提前辦理續借手續。3.借閱人員應妥善保管借閱的病案，不得轉借他人，不得涂改、偽造、損毀病案。借閱期滿后，應及時歸還病案管理部門。4.病案管理部門應定期對病案借閱情況進行清查，對逾期未還的病案及時催還。對丟失、損壞病案的，借閱人員應承擔相應的賠償責任。（二）復印管理1.患者或其代理人、保險機構等因需要復印病案的，應填寫《病案復印申請表》，注明復印內容、患者姓名、病案號等信息。2.病案管理部門對復印申請進行審核，對符合規定的申請，在申請人在場的情況下，按照下列要求提供復印服務：允許復印的病案內容包括：住院病案首頁、住院志（入院記錄）、體溫單、醫囑單、檢驗報告、影像檢查報告、手術同意書、麻醉記錄、手術記錄、病理報告、護理記錄等客觀資料。復印的病案資料應加蓋病案管理專用章。3.復印費用按照醫院規定的標準收取。七、病案封存與啟封管理（一）封存管理1.醫患雙方發生醫療糾紛時，患者或其代理人、醫療機構可以共同對相關病案進行封存。封存時，應當在醫療機構在場的情況下，對病案資料進行檢查，確保病案資料完整、真實。2.封存的病案資料應當是原件，醫療機構可以在復印件上加蓋證明印章后提供給患者或其代理人。3.封存的病案資料應當使用專用的封條密封，并在封條上注明患者姓名、病案號、封存日期、封存機構等信息，由醫患雙方簽字或蓋章確認。4.封存的病案資料由醫療機構負責保管，保管期限按照相關法律法規執行。（二）啟封管理1.醫療糾紛處理結束后，需要啟封病案的，應當在雙方在場的情況下進行。啟封前，應當對封存的病案資料進行檢查，確保病案資料完整、未被篡改。2.啟封后的病案資料應當繼續按照本制度的規定進行管理。八、病案質量監控與考核（一）質量監控1.病案管理部門定期對歸檔病案進行質量檢查，檢查比例不低于歸檔病案總數的[X]%。檢查內容包括病案書寫質量、整理質量、編碼質量等方面。2.建立病案質量監控反饋機制，對檢查中發現的問題及時反饋給臨床科室，并跟蹤整改情況。臨床科室應針對反饋問題進行分析總結，采取有效措施進行改進，提高病案質量。3.定期召開病案質量分析會議，對病案質量情況進行總結分析，找出存在的共性問題和薄弱環節，制定針對性的改進措施，持續提高病案質量。（二）考核1.將病案質量納入科室和醫務人員的績效考核體系，作為評價科室醫療質量和醫務人員工作業績的重要指標