住院病歷標識管理制度一、總則（一）目的為加強住院病歷標識管理，確保病歷的完整性、準確性、安全性及可追溯性，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質量和患者安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、護理單元以及涉及住院病歷管理的相關部門和人員。（三）定義1.住院病歷標識：指為便于住院病歷的識別、區(qū)分、管理和追蹤，附著于病歷之上或與病歷緊密關聯(lián)的各類標記、編號、條碼、電子標識等。2.病歷原件：指患者在住院期間形成的、包含各類醫(yī)療記錄的原始紙質病歷或電子病歷數據。3.病歷副本：指根據醫(yī)療、教學、科研等需要，從病歷原件復印或導出的部分病歷內容。二、病歷標識分類與管理（一）病歷號1.病歷號的分配醫(yī)院信息系統(tǒng)為每位住院患者分配唯一的病歷號，病歷號一經分配，不得隨意更改。新入院患者在辦理住院手續(xù)時，由住院處工作人員錄入相關信息后，系統(tǒng)自動生成病歷號，并打印在住院病歷首頁等相關頁面上。2.病歷號的使用規(guī)范醫(yī)護人員在書寫、查閱、處理病歷時，應準確使用病歷號，確保病歷與患者一一對應。嚴禁利用病歷號進行違規(guī)操作，如冒用、盜用病歷號等。3.病歷號的變更在特殊情況下，如患者身份信息錯誤、科室調整等，需要變更病歷號時，由相關部門填寫《病歷號變更申請表》，經醫(yī)務部門審核批準后，由信息部門進行變更操作，并確保相關病歷資料的一致性更新。（二）科室標識1.科室代碼醫(yī)院為每個臨床科室、醫(yī)技科室等分配唯一的科室代碼，科室代碼應保持穩(wěn)定，不得隨意變動。科室代碼用于標識病歷所屬的科室，在病歷首頁、病歷夾封面等顯著位置顯示。2.科室標識的管理科室應妥善保管科室標識，如有損壞、丟失等情況，及時向醫(yī)院辦公室報備，申請更換。醫(yī)護人員應按照科室代碼準確記錄患者所屬科室信息，確保病歷歸檔準確。（三）頁碼標識1.頁碼編制原則住院病歷應按照規(guī)范的順序依次編制頁碼，頁碼應連續(xù)、準確，不得缺頁、跳頁。紙質病歷的頁碼應使用阿拉伯數字，標注在每頁病歷的右上角或右下角；電子病歷的頁碼應在系統(tǒng)中自動生成并顯示。2.頁碼編制方法病歷首頁為第1頁，依次往后編排。病歷中的各種記錄、檢查報告、醫(yī)囑單等應按照實際順序納入頁碼編排。對于多聯(lián)復寫的病歷，每聯(lián)均應標注相同的頁碼。（四）特殊標識1.重點患者標識對于急危重癥患者、疑難病癥患者、特殊身份患者（如外賓、重要人物等）等重點患者，應在病歷首頁、病歷夾上粘貼特殊標識，注明“重點患者”字樣。醫(yī)護人員應加強對重點患者的關注和護理，優(yōu)先處理其醫(yī)療問題，確保醫(yī)療服務的及時性和有效性。2.手術標識需進行手術的患者，手術科室應在病歷中明確標識手術名稱、手術時間、手術醫(yī)生等關鍵信息。在手術患者的病歷夾封面或手術通知單上，應粘貼手術標識卡，注明患者姓名、病歷號、手術信息等，便于手術室及相關科室核對。3.輸血標識接受輸血治療的患者，在病歷中應記錄輸血相關信息，包括輸血日期、輸血品種、血型、血量等，并在病歷夾上粘貼輸血標識標簽。輸血科應建立輸血記錄檔案，與患者病歷進行關聯(lián)，確保輸血信息的可追溯性。三、病歷標識的使用與維護（一）病歷標識的填寫要求1.標識內容應準確、完整、清晰病歷號、科室代碼、頁碼等標識信息應與病歷內容一致，不得涂改、偽造。對于特殊標識，如重點患者標識、手術標識、輸血標識等，應按照規(guī)定的格式和要求填寫相關信息，確保信息真實、準確。2.填寫應及時、規(guī)范醫(yī)護人員在病歷書寫過程中，應同步完成相關標識的填寫，不得滯后。填寫標識時應使用藍黑墨水或碳素墨水，字跡工整，不得潦草、模糊。（二）病歷標識的粘貼與附著1.病歷號及科室標識的粘貼病歷號應打印或粘貼在病歷首頁、住院證、醫(yī)囑單等規(guī)定位置，確保清晰可見。科室標識應粘貼在病歷夾封面的顯著位置，便于識別。2.特殊標識的粘貼與附著重點患者標識應粘貼在病歷首頁右上角或病歷夾封面左上角，使用專用的標識貼紙，確保牢固、不易脫落。手術標識卡應粘貼在病歷夾封面或手術通知單上指定位置，輸血標識標簽應粘貼在病歷夾上明顯位置，便于醫(yī)護人員及相關科室識別。（三）病歷標識的日常維護1.定期檢查科室應指定專人定期對病歷標識進行檢查，每周至少檢查一次，確保標識的完整性和準確性。檢查內容包括病歷號是否清晰、科室標識是否正確、頁碼是否連續(xù)、特殊標識是否齊全等。2.及時更換與修復如發(fā)現病歷標識有損壞、脫落、模糊不清等情況，應及時更換或修復。對于病歷號變更、科室調整等原因導致的標識信息變化，應在規(guī)定時間內完成標識的更新工作，確保病歷標識與實際情況相符。四、病歷標識的借閱與歸還（一）借閱申請1.借閱范圍因醫(yī)療、教學、科研等工作需要，醫(yī)院內部人員可以借閱住院病歷。借閱病歷應嚴格按照規(guī)定的程序進行申請，不得私自借閱。2.申請流程借閱人需填寫《住院病歷借閱申請表》，注明借閱目的、借閱病歷的患者姓名、病歷號、借閱期限等信息。將申請表提交至所在科室負責人審核簽字，再交至醫(yī)務部門審批。醫(yī)務部門根據借閱申請的合理性進行審批，批準后開具《住院病歷借閱通知單》。（二）借閱登記1.登記內容借閱人憑《住院病歷借閱通知單》到病案室辦理借閱手續(xù)，病案室工作人員應詳細登記借閱病歷的信息，包括患者姓名、病歷號、科室、借閱人姓名、借閱時間、預計歸還時間等。2.標識管理在借閱病歷的封面或首頁顯著位置粘貼“借閱標識”，注明借閱人姓名、借閱時間、預計歸還時間等信息。借閱標識應使用專用的標識貼紙，確保不影響病歷的正常使用和識別。（三）借閱期限1.一般借閱期限住院病歷的借閱期限一般不得超過[X]個工作日，特殊情況需要延長借閱期限的，應由借閱人在到期前向病案室提出申請，經醫(yī)務部門批準后方可延長。2.逾期處理如借閱人逾期未歸還病歷，病案室應及時催還。對于無故逾期不還的，按照醫(yī)院相關規(guī)定進行處理，直至追回病歷，并限制其再次借閱病歷。（四）歸還驗收1.歸還手續(xù)借閱人歸還病歷時，應到病案室辦理歸還手續(xù)，病案室工作人員應仔細核對病歷的完整性和標識信息。2.標識檢查檢查病歷上的借閱標識是否已取下，病歷號、科室標識、頁碼等是否完整、準確，有無損壞、涂改等情況。3.驗收記錄如病歷驗收合格，病案室工作人員應在借閱登記本上記錄歸還時間，并在病歷上加蓋“已歸還”印章。如發(fā)現問題，應及時與借閱人溝通，要求其進行整改或說明情況。五、病歷標識的復印與復制（一）復印申請1.復印范圍患者本人或其代理人、保險機構、公安司法機關等因正當理由可以申請復印住院病歷。復印病歷應按照醫(yī)院規(guī)定的流程進行申請，不得私自復印。2.申請流程申請人需填寫《住院病歷復印申請表》，注明復印目的、患者姓名、病歷號、復印內容等信息。將申請表提交至所在科室，由科室核實申請人身份及復印內容的合理性后簽字蓋章。申請人持科室簽字蓋章后的申請表到病案室辦理復印手續(xù)。（二）復印內容審核1.審核原則病案室工作人員應對申請人申請復印的病歷內容進行審核，根據相關法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，確定是否予以復印。2.審核內容審核申請人的身份信息是否真實有效，如患者本人申請復印，應核對其身份證原件；代理人申請復印，還需提供患者授權委托書及代理人身份證原件。審核復印內容是否符合規(guī)定，涉及患者隱私的部分，如病程記錄、會診記錄等，需經患者本人或其代理人簽字同意后，方可復印。（三）復印操作1.復印要求病案室工作人員按照審核通過的復印申請內容進行復印操作，確保復印內容清晰、完整。對于需要多頁復印的病歷，應使用連續(xù)頁碼的復印件，便于整理和查閱。2.標識處理在復印病歷的首頁加蓋“復印專用章”，注明復印日期、復印內容等信息。對于涉及隱私部分的復印，應在復印件上進行適當遮擋處理，保護患者隱私。（四）復制管理1.復制范圍與申請因科研、教學等特殊需要，確需復制住院病歷的，應由申請人填寫《住院病歷復制申請表》，經所在科室主任審核簽字，報醫(yī)務部門審批同意后，方可進行復制。2.復制方式復制病歷應采用電子掃描或刻錄光盤等方式進行，確保復制內容與原件一致，且復制件應妥善保存，不得用于非授權用途。3.標識管理對于復制的病歷電子文件或光盤，應在顯著位置標注“復制件”字樣，并注明患者姓名、病歷號、復制時間、復制用途等信息，同時建立復制記錄檔案，記錄相關信息。六、病歷標識的安全與保密（一）安全管理1.存儲安全醫(yī)院應建立完善的病歷存儲設施和環(huán)境，確保病歷標識的安全性。病歷應存放在專門的病案庫房，庫房應具備防火、防潮、防蟲、防盜等功能。對于電子病歷標識，應加強信息系統(tǒng)的安全防護，設置訪問權限，防止數據泄露、篡改等情況發(fā)生。2.傳輸安全在病歷借閱、復印、傳輸過程中，應采取必要的安全措施，防止病歷標識信息丟失、泄露。對于電子病歷的傳輸，應采用加密技術，確保數據傳輸的安全性。（二）保密管理1.人員保密教育醫(yī)院應加強對涉及病歷標識管理工作人員的保密教育，提高其保密意識，簽訂保密協(xié)議，明確保密責任。工作人員應嚴格遵守保密制度，不得泄露病歷標識信息及患者隱私。2.信息訪問控制嚴格限制對病歷標識信息的訪問權限，只有經過授權的人員才能查閱、使用相關信息。建立信息訪問審計機制，記錄和監(jiān)控對病歷標識信息的訪問操作，發(fā)現異常情況及時處理。七、病歷標識的監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.定期檢查醫(yī)院醫(yī)務部門應定期對各科室的病歷標識管理情況進行檢查，每季度至少檢查一次，檢查內容包括病歷標識的完整性、準確性、使用規(guī)范情況等。2.不定期抽查醫(yī)務部門及相關職能科室應不定期對病歷標識管理工作進行抽查，及時發(fā)現和糾正存在的問題。3.檢查記錄與反饋每次檢查應做好詳細記錄，包括檢查時間、檢查科室、存在問題等。檢查結果應及時反饋給被檢查科室，要求其限期整改，并跟蹤整改情況。（二）考核評價1.考核指標將病歷標識管理工作納入科室績效考核指標體系，考核指標包括病歷標識的準確率、及時率、完整率、違規(guī)率等。病歷標識準確率=標識信息準確的病歷份數/抽檢病歷份數×100%；及時率=按時完成標識填寫或更新的病歷份數/應完成標識填寫或更新的病歷份數×100%；完整率=標識齊全、規(guī)范的病歷份數/抽檢病歷份數×100%；違規(guī)率=發(fā)生病歷標識違規(guī)行為的次數/考核周期內病歷使用總次數×100%。2.考核方式由醫(yī)務部門負責組織實施病歷標識管理工作的考核評價，每年度進行一次全面考核。考核采用科室自評與上級評價相結合的方式，科室應在每年年底提交病歷標識管理工作總結及自評報告，醫(yī)務部門根據日常檢查、抽查情況及科室自評結果進行綜合評價。