住院患者病歷管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)住院患者病歷管理，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性和保密性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生管理部門的要求，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)工作人員在住院患者病歷的書寫、整理、歸檔、保管、借閱、復(fù)印等過(guò)程中的管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)范，確保病歷管理工作合法合規(guī)。2.客觀真實(shí)原則：病歷記錄應(yīng)客觀、真實(shí)地反映患者的病情及診療過(guò)程，不得偽造、篡改。3.準(zhǔn)確完整原則：病歷內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，各項(xiàng)記錄應(yīng)完整無(wú)缺，避免遺漏重要信息。4.及時(shí)有效原則：病歷書寫、整理、歸檔等工作應(yīng)及時(shí)完成，以滿足臨床診療及醫(yī)療管理的需要。5.保密安全原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，防止病歷資料泄露，確保病歷的安全保管。二、病歷書寫規(guī)范（一）書寫要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。4.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。5.因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（二）內(nèi)容規(guī)范1.住院病歷一般項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、出生地、現(xiàn)住址、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等。主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。現(xiàn)病史：是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。既往史：患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。個(gè)人史：個(gè)人的生活經(jīng)歷及社會(huì)經(jīng)歷等，如出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛(ài)好等。婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、生育情況等。家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有無(wú)與患者類似的疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病等。體格檢查：按系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫，包括生命體征、皮膚、淋巴結(jié)、頭部、眼、耳、鼻、口、咽喉、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛門、外生殖器、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查。專科情況：根據(jù)不同專科特點(diǎn)，對(duì)專科疾病進(jìn)行詳細(xì)檢查和記錄。輔助檢查：記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查報(bào)告名稱及結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。初步診斷：經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。診療計(jì)劃：包括進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目、治療措施、護(hù)理要求、病情觀察要點(diǎn)等。2.病程記錄首次病程記錄：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。日常病程記錄：對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫頻率根據(jù)病情而定，一般每天至少記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院1周內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。疑難病例討論記錄：對(duì)于疑難、危重病例，應(yīng)及時(shí)組織疑難病例討論。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。會(huì)診記錄：包括會(huì)診申請(qǐng)單、會(huì)診意見(jiàn)等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫轉(zhuǎn)科記錄。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)等。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、轉(zhuǎn)入原因、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入后診療計(jì)劃等。階段小結(jié)：患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。搶救記錄：對(duì)危重癥患者的搶救過(guò)程應(yīng)當(dāng)詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡記錄：經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者病程的最后總結(jié)，應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。死亡病例討論記錄：患者死亡后1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論。討論內(nèi)容包括死亡原因、診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡教訓(xùn)及防范措施等。三、病歷整理與歸檔（一）整理要求1.病歷書寫完成后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)將各種檢查報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等資料進(jìn)行整理，確保資料齊全、順序正確。2.整理后的病歷應(yīng)保持整潔、完整，不得隨意涂改、撕毀或丟失。3.病歷中的各種記錄應(yīng)使用規(guī)范的紙張打印或書寫，不得使用熱敏紙等易褪色的紙張。（二）歸檔流程1.每天下午，責(zé)任護(hù)士將整理好的病歷交科室病歷管理人員進(jìn)行核對(duì)。2.科室病歷管理人員核對(duì)無(wú)誤后，按照病歷號(hào)順序進(jìn)行排列，整理成冊(cè)，并在病歷封面加蓋科室印章。3.整理成冊(cè)的病歷由科室病歷管理人員于每周五下午統(tǒng)一交醫(yī)院病案室歸檔。4.病案室接收病歷后，應(yīng)再次進(jìn)行核對(duì)，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。核對(duì)無(wú)誤后，將病歷按照年度、科室、病歷號(hào)順序進(jìn)行上架存放。四、病歷保管（一）保管地點(diǎn)病歷應(yīng)存放在醫(yī)院病案室的專用病歷架上，病歷架應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，防止病歷受潮、發(fā)霉、蟲蛀等。（二）保管期限1.住院病歷的保管期限為30年。2.涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病歷，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求進(jìn)行保管，直至糾紛或訴訟結(jié)束。（三）保管要求1.病案室應(yīng)建立病歷保管制度，明確病歷保管人員的職責(zé)，確保病歷的安全保管。2.病歷保管人員應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。如發(fā)現(xiàn)病歷有損壞、丟失等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院相關(guān)部門，并采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。3.病歷保管人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得擅自將病歷資料泄露給無(wú)關(guān)人員。4.非醫(yī)院工作人員因工作需要查閱病歷的，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定辦理查閱手續(xù)，并在指定地點(diǎn)查閱，不得擅自將病歷帶出病案室。五、病歷借閱（一）借閱范圍1.本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱、借閱病歷的。2.外單位因工作需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。（二）借閱流程1.本院醫(yī)務(wù)人員借閱病歷，應(yīng)填寫病歷借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、病歷號(hào)、借閱期限等，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。2.外單位借閱病歷，應(yīng)先向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，持單位介紹信到病案室辦理借閱手續(xù)。3.病案室工作人員接到借閱申請(qǐng)后，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)內(nèi)容，確認(rèn)無(wú)誤后，按照規(guī)定收取押金，并將病歷交給借閱人員。4.借閱人員應(yīng)在規(guī)定的借閱期限內(nèi)歸還病歷，如需延期借閱，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。5.借閱人員歸還病歷時(shí)，病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病歷的完整性和準(zhǔn)確性，確認(rèn)無(wú)誤后，退還押金。（三）借閱要求1.借閱人員應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、撕毀等。2.借閱人員應(yīng)在規(guī)定的借閱期限內(nèi)歸還病歷，逾期未還的，病案室工作人員應(yīng)及時(shí)催還。3.借閱人員歸還病歷時(shí)，如發(fā)現(xiàn)病歷有損壞、丟失等情況，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、病歷復(fù)印（一）復(fù)印范圍1.患者本人或其代理人可以申請(qǐng)復(fù)印門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。2.公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要，可以依法查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料。（二）復(fù)印流程1.患者本人或其代理人申請(qǐng)復(fù)印病歷的，應(yīng)填寫病歷復(fù)印申請(qǐng)表，注明患者姓名、病歷號(hào)、復(fù)印內(nèi)容等，并提供有效身份證件。委托他人復(fù)印的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書。2.病案室工作人員接到復(fù)印申請(qǐng)后，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)內(nèi)容及相關(guān)證件，確認(rèn)無(wú)誤后，按照規(guī)定收取復(fù)印費(fèi)用，并為申請(qǐng)人復(fù)印病歷。3.復(fù)印的病歷應(yīng)加蓋醫(yī)院病案室證明章。4.公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，并填寫病歷查閱申請(qǐng)表，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，到病案室辦理查閱、復(fù)印手續(xù)。（三）復(fù)印要求1.復(fù)印病歷應(yīng)確保內(nèi)容清晰、完整，不得遺漏重要信息。2.復(fù)印病歷的紙張應(yīng)符合病歷保存的要求，不得使用劣質(zhì)紙張。3.病案室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得擅自將病歷資料泄露給無(wú)關(guān)人員。七、病歷質(zhì)量監(jiān)控（一）監(jiān)控組織醫(yī)院成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室等相關(guān)部門人員組成。監(jiān)控小組負(fù)責(zé)定期對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。（二）監(jiān)控內(nèi)容1.病歷書寫質(zhì)量：包括病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等。2.病歷整理與歸檔質(zhì)量：包括病歷資料的齊全性、順序正確性、歸檔及時(shí)性等。3.病歷保管質(zhì)量：包括病歷的安全保管、保密措施等。4.病歷借閱與復(fù)印管理質(zhì)量：包括借閱與復(fù)印手續(xù)的完整性、病歷歸還情況等。（三）監(jiān)控方法1.定期檢查：監(jiān)控小組每月定期對(duì)全院病歷進(jìn)行抽查，檢查病歷質(zhì)量。2.不定期抽查：監(jiān)控小組不定期對(duì)各科室病歷進(jìn)行抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促整改。3.專項(xiàng)檢查：針對(duì)病歷書寫、整理、歸檔等方面存在的突出問(wèn)題，開(kāi)展專項(xiàng)檢查，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理。（四）結(jié)果反饋與整改1.監(jiān)控小組對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，形成病歷質(zhì)量檢查報(bào)告，并及時(shí)反饋給各科室。2.各科室針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)組織整改，制定整改措施，明確整改責(zé)任人，確保病歷質(zhì)量得到有效提升。3.監(jiān)控小組對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，對(duì)整改不力的科室進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并將病歷質(zhì)量納入科室績(jī)效考核。八、獎(jiǎng)懲措施（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)病歷書寫規(guī)范、質(zhì)量高的科室和個(gè)人，醫(yī)院給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.在病歷質(zhì)量檢查中表現(xiàn)優(yōu)秀的