術前患者基礎疾病問診要點演講人：日期:06問診記錄標準目錄01問診核心目標02病史采集重點03系統回顧規范04風險評估維度05特殊人群關注點01問診核心目標手術風險因素識別心血管系統肝腎功能呼吸系統凝血功能了解患者是否有心臟病、高血壓、心律失常等心血管疾病，評估手術風險。詢問患者是否有哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統疾病，評估麻醉和手術風險。了解患者肝腎功能狀態，判斷藥物代謝和排泄能力，以及手術耐受性。評估患者凝血功能，判斷手術出血風險及術后血栓形成風險。麻醉耐受性評估麻醉藥物過敏史神經系統評估氣道評估麻醉風險評估了解患者是否對麻醉藥物存在過敏，避免麻醉過程中發生過敏反應。評估患者神經系統功能，包括意識狀態、神經反射等，確定麻醉方式。評估患者氣道狀況，包括張口度、頸部活動度等，預測氣管插管難易程度。綜合考慮患者全身狀況、手術類型等因素，評估麻醉風險。術前準備根據患者病情和手術需求，制定個性化的術前準備方案，如調整藥物、營養支持等。術中監測根據手術類型和患者狀況，制定個體化的監測方案，確保手術安全。術后管理根據手術和患者情況，制定術后疼痛管理、康復鍛煉等個體化方案，促進患者快速康復。并發癥預防與處理針對可能出現的并發癥，制定預防措施和應急處理方案，降低并發癥發生率。個體化干預方案制定02病史采集重點現病史與癥狀演變詳細詢問發病時間，病情是逐漸加重還是突然發作，是否有緩解期。發病時間與病情進展了解癥狀的部位、性質、持續時間、加重和緩解因素，以及伴隨的其他癥狀。癥狀特點與伴隨癥狀詢問患者已接受的檢查、治療及其效果，包括用藥、手術、理療等。診療經過與效果既往重大疾病史追溯慢性疾病史了解患者是否患有高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等慢性疾病，并詢問其治療和控制情況。01傳染病與流行病史詢問患者是否有傳染病病史，特別是傳染病和流行病的接觸史和預防接種情況。02手術、外傷與輸血史了解患者既往手術、外傷及輸血情況，包括手術時間、原因、輸血量和輸血反應等。03長期用藥與過敏史長期用藥情況詢問患者長期用藥的名稱、劑量、用法和用藥時間，特別是激素、抗生素、免疫抑制劑等藥物的使用情況。01藥物過敏史了解患者是否有藥物過敏史，包括過敏藥物、過敏反應類型和表現，以及過敏發生的時間和處理措施。0203系統回顧規范心血管系統評估心臟病史心率及心律心臟雜音周圍血管癥狀了解患者是否有心臟病史、高血壓、心絞痛、心肌梗死等疾病。評估患者的心率及心律是否正常，有無心律不齊、心動過速或過緩等現象。通過聽診心臟雜音，判斷心臟瓣膜是否存在問題，以及心臟的大小和形狀。觀察患者有無周圍血管癥狀，如水腫、靜脈曲張、動脈狹窄等。呼吸系統功能篩查呼吸困難詢問患者是否有呼吸困難、氣促等癥狀，以及活動后是否加重。02040301肺功能檢查通過肺功能檢查，評估患者的肺活量、通氣功能等，判斷是否存在阻塞性或限制性通氣功能障礙。咳嗽與咳痰了解患者是否有咳嗽、咳痰，痰的性質和量如何，以及是否有血痰。吸煙史與職業暴露詢問患者是否有吸煙史和職業暴露史，以評估患呼吸系統疾病的風險。糖尿病甲狀腺疾病骨骼健康肥胖與體重變化了解患者是否有糖尿病史，以及血糖控制情況。詢問患者體重變化，以及是否有肥胖史，判斷是否存在代謝異常。評估患者是否有甲亢或甲減等甲狀腺疾病，以及是否有甲狀腺結節。評估患者骨骼健康狀況，包括是否有骨質疏松、骨折等骨骼疾病。內分泌代謝疾病排查04風險評估維度ASA分級標準應用ASAⅠ級指病人健康，無任何疾病，對麻醉和手術耐受良好。01ASAⅡ級指病人有輕度系統性疾病，但尚無功能障礙，對麻醉和手術耐受稍差。02ASAⅢ級指病人有嚴重的系統性疾病，已出現一定的功能障礙，對麻醉和手術耐受較差。03ASAⅣ級指病人有嚴重的系統性疾病，且經常威脅生命，麻醉和手術風險極大。04ASAⅤ級指病人病情危篤，生命難以維持，麻醉和手術都有極高風險。05ASAⅥ級指病人已列為瀕死狀態，麻醉和手術均屬禁忌。06器官功能代償能力心功能代償肝功能代償肺功能代償腎功能代償評估患者心臟儲備能力和對手術的耐受能力，包括心率、血壓、心電圖等指標。評估患者肺通氣和換氣功能，包括肺活量、血氧飽和度等指標。評估患者肝臟解毒、合成和代謝能力，包括血清白蛋白、膽紅素等指標。評估患者腎臟排泄和調節功能，包括肌酐、尿素氮等指標。圍術期并發癥預判心血管并發癥呼吸并發癥神經并發癥感染性并發癥心臟病、高血壓、心律失常等，可能導致圍術期嚴重不良事件。肺炎、肺不張、呼吸衰竭等，對圍術期安全構成威脅。腦卒中、腦缺氧、神經損傷等，可能導致永久性損害。手術部位感染、全身性感染等，影響手術效果和患者恢復。05特殊人群關注點老年患者共病管理老年綜合征包括老年衰弱、失智、失禁、跌倒等常見老年綜合征。慢性病管理高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病的患病情況、治療及用藥情況。藥物代謝與排泄關注老年人藥物代謝與排泄能力的變化，及時調整用藥劑量。心理狀況老年患者可能出現焦慮、抑郁等心理問題，需及時識別并處理。語言、認知、情感、社交等方面的發育情況。神經心理發育評估兒童膳食結構、營養攝入量及微量元素等。營養狀況01020304身高、體重、頭圍等指標，以及生長發育曲線圖。生長發育評估按照國家規定的免疫程序，查看兒童預防接種記錄。預防接種情況兒童基礎發育狀態妊娠期合并癥追蹤6px6px6px包括妊娠期高血壓、子癇前期及子癇等。妊娠期高血壓疾病甲亢或甲減對母嬰均有影響，需及時診治。甲狀腺功能異常篩查、診斷及管理，以減少母兒并發癥。妊娠期糖尿病010302孕期易發生缺鐵性貧血，需定期監測并補充鐵劑。貧血0406問診記錄標準信息完整性核查問診對象基本信息包括姓名、性別、年齡等基本信息，以及既往病史、家族病史等。02040301既往手術及麻醉史了解患者以往的手術及麻醉史，對術中及術后可能出現的情況進行預估。術前癥狀及持續時間詳細詢問患者術前出現的癥狀及其持續時間，包括疼痛、發熱、咳嗽等。用藥史及藥物過敏史詳細詢問患者的用藥史及藥物過敏史，避免術中及術后藥物不良反應。醫學用語規范性確保病歷記錄中使用的是標準的醫學術語，避免使用非專業詞匯或俚語。使用標準醫學術語在病歷中準確描述患者的病情，包括癥狀、體征、診斷等，不夸大或縮小病情。準確描述病情對患者的主訴進行客觀記錄，避免主觀臆斷和誤導。客觀記錄