2025醫保政策解讀與試題政策法規考試題庫及答案一、選擇題（每題2分，共50分）以下哪種藥品不屬于醫保報銷范圍？（）國家基本藥物目錄中的藥品符合醫保目錄的治療性藥品主要起滋補作用的藥品急救藥品答案：C解析：醫保報銷范圍有明確規定，主要起滋補作用的藥品不在醫保報銷范圍內。國家基本藥物目錄中的藥品、符合醫保目錄的治療性藥品以及急救藥品通常都屬于醫保報銷范圍。城鎮職工基本醫療保險的繳費主體是（）用人單位職工個人用人單位和職工個人共同政府答案：C解析：城鎮職工基本醫療保險實行用人單位和職工個人共同繳費的原則。用人單位按規定比例繳納一部分，職工個人也按一定比例繳納，共同構成醫保基金。城鄉居民醫保的參保繳費時間一般是（）每年1月1日至12月31日每年9月至12月每年3月至6月隨時都可以參保繳費答案：B解析：城鄉居民醫保一般是按年度參保繳費，參保繳費時間通常為每年的9月至12月，這樣在次年1月1日起就可以享受醫保待遇。醫保個人賬戶可以用于支付以下哪些費用？（）在定點醫療機構就醫的門診費用購買健身器材美容整形費用購買非醫保目錄內的高價保健品答案：A解析：醫保個人賬戶主要用于支付在定點醫療機構就醫的門診費用、在定點零售藥店購買藥品等符合規定的費用。購買健身器材、美容整形費用以及非醫保目錄內的高價保健品都不在醫保個人賬戶的支付范圍內。參保人員在異地就醫時，以下哪種情況可以直接結算？（）未辦理異地就醫備案在非定點醫療機構就醫辦理了異地就醫備案且在備案地的定點醫療機構就醫自行前往異地就醫未告知參保地醫保部門答案：C解析：參保人員要實現異地就醫直接結算，需要先辦理異地就醫備案，并且在備案地的定點醫療機構就醫。未辦理備案、在非定點醫療機構就醫或自行前往異地未告知參保地醫保部門等情況，一般不能直接結算。醫保報銷的起付線是指（）醫保報銷的最高金額醫保報銷的最低金額參保人員在一個結算年度內，在定點醫療機構發生的符合醫保規定的醫療費用，需先由個人支付一定數額的費用，超過這個數額的部分再按規定報銷D.醫保報銷的比例答案：C解析：起付線是醫保報銷的一個重要概念，它是指參保人員在一個結算年度內，在定點醫療機構發生的符合醫保規定的醫療費用，需先由個人支付一定數額的費用，超過這個數額的部分再按規定報銷。以下關于醫保報銷比例的說法，正確的是（）所有醫療機構的報銷比例都相同一般來說，基層醫療機構的報銷比例高于上級醫療機構報銷比例與參保人員的年齡有關報銷比例固定不變答案：B解析：為了引導患者合理就醫，一般基層醫療機構的報銷比例會高于上級醫療機構。不同級別的醫療機構報銷比例不同，報銷比例與參保人員的年齡通常沒有直接關系，并且報銷比例會根據政策調整而變化。大病保險的保障對象是（）城鎮居民農村居民參加基本醫療保險的人員貧困人群答案：C解析：大病保險是在基本醫療保險的基礎上，對高額醫療費用進行二次報銷的制度，保障對象是參加基本醫療保險的人員，包括城鎮職工和城鄉居民。9.醫保藥品目錄分為（）A.甲類、乙類B.一類、二類C.普通類、特殊類D.報銷類、非報銷類答案：A解析：醫保藥品目錄分為甲類和乙類。甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品，按規定全額報銷；乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比甲類藥品價格略高的藥品，需要個人先自付一定比例，剩余部分再按規定報銷。參保人員因外傷住院，醫保報銷時需要（）無需提供任何證明提供外傷原因說明及相關證明材料只需要醫院的診斷證明由醫生決定是否報銷答案：B解析：參保人員因外傷住院，醫保報銷時需要提供外傷原因說明及相關證明材料，以核實外傷是否符合醫保報銷范圍，排除第三方責任等情況。職工醫保的繳費基數是（）職工上一年度月平均工資當地最低工資標準當地社會平均工資企業自行確定答案：A解析：職工醫保的繳費基數通常是職工上一年度月平均工資。工資收入低于當地上年度在崗職工平均工資60%的，按60%計算繳費基數；高于當地上年度在崗職工平均工資300%的，按

300%計算繳費基數。12.醫保經辦機構發現參保人員存在騙保行為，會（）不予處理追回被騙取的醫保基金，并處以罰款只追回被騙取的醫保基金取消參保人員的醫保資格答案：B解析：醫保經辦機構發現參保人員存在騙保行為，會追回被騙取的醫保基金，并處以罰款。情節嚴重的，可能會取消參保人員的醫保資格等，但不僅僅是只追回基金或不予處理。以下哪種醫療服務項目屬于醫保報銷范圍？（）掛號費院外會診費符合規定的住院床位費特需醫療服務費用答案：C解析：符合規定的住院床位費屬于醫保報銷范圍。掛號費、院外會診費、特需醫療服務費用等通常不在醫保報銷范圍內。城鄉居民醫保的財政補助資金由（）承擔。中央財政地方財政中央財政和地方財政共同參保人員所在單位答案：C解析：城鄉居民醫保的財政補助資金由中央財政和地方財政共同承擔，以減輕參保人員的繳費負擔，提高醫保保障水平。15.參保人員在一個醫保年度內多次住院，起付線（）A.每次都要重新計算B.只計算第一次住院的起付線C.第二次及以后住院起付線減半D.累計計算答案：C解析：參保人員在一個醫保年度內多次住院，第二次及以后住院起付線減半，這樣可以適當減輕參保人員的醫療費用負擔。醫保談判藥品是指（）價格特別高的藥品經過醫保部門與藥品企業談判，納入醫保報銷范圍且價格合理的藥品新上市的藥品進口藥品答案：B解析：醫保談判藥品是醫保部門與藥品企業進行談判，將一些臨床價值高但價格昂貴的藥品，通過談判達成合理的價格后納入醫保報銷范圍的藥品。職工醫保個人賬戶的資金（）可以隨意支取現金只能用于支付醫保范圍內的費用可以借給他人使用可以用于投資答案：B解析：職工醫保個人賬戶的資金只能用于支付醫保范圍內的費用，不能隨意支取現金、借給他人使用或用于投資等。以下關于醫保電子憑證的說法，錯誤的是（）可以實現線上掛號、繳費等功能與實體醫保卡具有同等效力C.只能在參保地使用D.方便參保人員就醫結算答案：C解析：醫保電子憑證可以實現線上掛號、繳費等功能，與實體醫保卡具有同等效力，方便參保人員就醫結算，并且可以在全國范圍內使用，并非只能在參保地使用。參保人員在定點零售藥店購買藥品，醫保個人賬戶支付時（）只能購買醫保目錄內的藥品可以購買任何藥品可以購買保健品可以購買醫療器械答案：A解析：參保人員在定點零售藥店使用醫保個人賬戶支付時，只能購買醫保目錄內的藥品，不能隨意購買保健品、醫療器械等非藥品類物品。大病保險的報銷比例一般（）基本醫療保險的報銷比例。低于等于高于不確定答案：C解析：大病保險是對高額醫療費用的二次報銷，其報銷比例一般高于基本醫療保險的報銷比例，以更好地減輕參保人員因大病產生的高額醫療費用負擔。醫保統籌基金主要用于支付（）門診小額費用住院醫療費用和門診慢性病、特殊病等費用C.體檢費用D.預防接種費用答案：B解析：醫保統籌基金主要用于支付住院醫療費用和門診慢性病、特殊病等費用。門診小額費用一般先由個人賬戶支付，體檢費用和預防接種費用通常不在醫保統籌基金支付范圍內。參保人員中斷繳納職工醫保后，（）醫保待遇立即停止有一定的緩沖期，緩沖期內仍可享受醫保待遇永遠不能再享受醫保待遇只需補繳費用即可立即恢復醫保待遇答案：B解析：參保人員中斷繳納職工醫保后，有一定的緩沖期，緩沖期內仍可享受醫保待遇。超過緩沖期未補繳的，醫保待遇停止。補繳費用后，需要經過一定的等待期才能恢復醫保待遇。以下哪種情況不屬于醫保不予支付的范圍？（）酗酒、自殺、自殘等導致的醫療費用交通事故中應由第三方承擔的醫療費用因工傷導致的醫療費用感冒引起的門診費用答案：D解析：酗酒、自殺、自殘等導致的醫療費用，交通事故中應由第三方承擔的醫療費用，因工傷導致的醫療費用都不屬于醫保支付范圍。感冒引起的門診費用，如果符合醫保規定，可以用醫保個人賬戶或按規定報銷。醫保政策規定的慢性病病種通常不包括（）高血壓糖尿病C.感冒D.冠心病答案：C解析：高血壓、糖尿病、冠心病等屬于常見的慢性病病種，納入醫保慢性病管理范圍。感冒是一種常見的急性疾病，不屬于醫保政策規定的慢性病病種。參保人員申請醫保門診慢性病待遇，需要（）無需任何證明材料提供相關的診斷證明、檢查報告等材料，經審核通過后才能享受只需要醫生開個證明即可向單位申請，由單位統一辦理答案：B解析：參保人員申請醫保門診慢性病待遇，需要提供相關的診斷證明、檢查報告等材料，經醫保部門審核通過后才能享受相應待遇，并非無需證明材料或只需要醫生開個證明，也不一定需要單位統一辦理。二、填空題（每題2分，共20分）1.我國基本醫療保險制度主要包括城鎮職工基本醫療保險、

和新型農村合作醫療（現已整合為城鄉居民基本醫療保險）。答案：城鎮居民基本醫療保險解析：我國基本醫療保險制度經過發展和整合，主要包括城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險，之前是由城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療逐步整合而來。2.醫保報銷的“三個目錄”是指醫保藥品目錄、

和醫療服務設施目錄。答案：診療項目目錄解析：醫保報銷的“三個目錄”是醫保政策的重要內容，分別為醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄，只有在目錄范圍內的費用才能按規定報銷。職工醫保個人賬戶的本金和利息歸

所有，可以結轉使用和繼承。答案：參保人員解析：職工醫保個人賬戶的資金是參保人員個人繳納和單位繳納部分按一定比例劃入形成的，本金和利息歸參保人員所有，可結轉使用和繼承。異地就醫備案方式包括線上備案和

。答案：線下備案解析：為方便參保人員異地就醫備案，提供了線上和線下兩種備案方式。線上可通過醫保APP等渠道辦理，線下可到參保地醫保經辦機構辦理。醫保大病保險的資金主要來源于

。答案：基本醫療保險基金解析：大病保險是在基本醫療保險基礎上的補充保障，其資金主要從基本醫療保險基金中劃撥一定比例或額度來建立。參保人員在定點醫療機構就醫時，應主動出示

或醫保電子憑證。答案：社會保障卡解析：參保人員就醫時，需出示社會保障卡或醫保電子憑證，以便醫療機構確認其參保身份，進行醫保費用結算。醫保藥品目錄中的甲類藥品

個人先行自付比例。答案：無解析：甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品，按規定無個人先行自付比例，直接按報銷比例報銷。城鄉居民醫保實行

繳費制度，按年度繳納保費。答案：個人繳費和政府補貼相結合解析：城鄉居民醫保的資金來源包括個人繳費和政府補貼兩部分，實行個人繳費和政府補貼相結合的繳費制度。醫保統籌基金設最高支付限額，超出最高支付限額的醫療費用，通過

等途徑解決。答案：大病保險、補充醫療保險、商業健康保險解析：當醫療費用超出醫保統籌基金最高支付限額時，可通過大病保險進行二次報銷，也可以依靠補充醫療保險或商業健康保險等途徑進一步解決費用問題。10.醫保經辦機構對定點醫藥機構的服務協議管理包括

、監督檢查和考核等環節。答案：準入評估解析：醫保經辦機構對定點醫藥機構實行服務協議管理，包括準入評估、簽訂服務協議、監督檢查和考核等環節，以規范定點醫藥機構的服務行為。三、判斷題（每題2分，共20分）所有藥品都可以通過醫保報銷。（）答案：錯誤解析：只有納入醫保藥品目錄的藥品才能按規定報銷，并非所有藥品都能通過醫保報銷，如滋補類藥品、部分高價進口藥品等可能不在報銷范圍內。參保人員可以在任何醫療機構就醫并享受醫保報銷待遇。（）答案：錯誤解析：參保人員需要在定點醫療機構就醫才能享受醫保報銷待遇，非定點醫療機構的費用一般不能報銷，除非有特殊情況并按規定辦理相關手續。醫保個人賬戶的資金可以在藥店購買生活用品。（）答案：錯誤解析：醫保個人賬戶的資金只能用于支付醫保范圍內的藥品費用等，不能用于購買生活用品。異地就醫必須先備案才能報銷。（）答案：正確解析：參保人員異地就醫，一般需要先辦理異地就醫備案，才能實現直接結算或按規定報銷費用。未備案的情況下，可能會影響報銷比例或無法報銷。職工醫保和城鄉居民醫保的報銷政策完全相同。（）答案：錯誤解析：職工醫保和城鄉居民醫保在繳費標準、報銷比例、報銷范圍、保障待遇等方面都存在差異。職工醫保繳費相對較高，保障水平也相對較高；城鄉居民醫保繳費較低，保障水平也相對低一些。6.大病保險是一種獨立的保險制度，與基本醫療保險無關。（）答案：錯誤解析：大病保險是在基本醫療保險基礎上的補充保障制度，其資金來源于基本醫療保險基金，是對高額醫療費用進行二次報銷，與基本醫療保險密切相關。7.醫保報銷的起付線和最高支付限額每年都是固定不變的。（）答案：錯誤解析：醫保報銷的起付線和最高支付限額會根據經濟社會發展、醫保基金收支情況等因素進行調整，并非固定不變。8.參保人員偽造醫療票據騙取醫保基金，只需要退回騙取的基金即可，不會受到其他處罰。（）答案：錯誤解析：參保人員偽造醫療票據騙取醫保基金屬于騙保行為，除了要退回騙取的基金外，還會面臨罰款等處罰，情節嚴重的可能會承擔刑事責任。9.醫保電子憑證只能在手機上使用。（）答案：錯誤解析：醫保電子憑證除了可以在手機上通過相關APP使用外，一些醫療機構的自助設備等也支持使用醫保電子憑證，并非