肝膽外科規(guī)范化臨床問診流程演講人：日期:目

錄CATALOGUE02癥狀系統(tǒng)化評估01基礎(chǔ)信息采集要點(diǎn)03專科病史采集重點(diǎn)04檢查流程規(guī)范05鑒別診斷思維框架06醫(yī)患溝通標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)信息采集要點(diǎn)01主訴特征記錄標(biāo)準(zhǔn)何時出現(xiàn)癥狀，是否有突發(fā)或緩慢發(fā)展的過程。發(fā)病時間具體描述癥狀，如疼痛、惡心、嘔吐、黃疸等。癥狀表現(xiàn)癥狀是持續(xù)加重還是有所緩解，是否有伴隨其他癥狀出現(xiàn)。病情演變疼痛部位疼痛發(fā)生的具體位置，如右上腹、中腹、全腹等。01疼痛性質(zhì)如鈍痛、銳痛、絞痛、持續(xù)性疼痛或陣發(fā)性疼痛等。02疼痛放射疼痛是否向其他部位放射，如右肩、背部、下肢等。03疼痛誘因是否與飲食、體位、呼吸等因素相關(guān)。04疼痛發(fā)作模式劃分是否進(jìn)行性加重，是否有波動，是否伴有糞便顏色改變。黃疸特點(diǎn)是否出現(xiàn)脂肪瀉，是否有消化不良的癥狀。黃疸對脂肪消化的影響01020304輕度、中度或重度，是否伴有皮膚瘙癢。黃疸程度是否有膽道梗阻的表現(xiàn)，如膽囊腫大、膽絞痛等。肝外梗阻表現(xiàn)黃疸程度評估維度癥狀系統(tǒng)化評估02消化系統(tǒng)關(guān)聯(lián)癥狀腹痛詢問疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘因。01惡心與嘔吐了解嘔吐物的性質(zhì)、量及嘔吐時間。02食欲減退了解食欲減退的程度和時間。03黃疸詢問黃疸出現(xiàn)的時間、程度及進(jìn)展情況。04全身性繼發(fā)表現(xiàn)了解發(fā)熱的熱型、最高溫度及伴隨癥狀。發(fā)熱詢問乏力的程度和對日常生活的影響。乏力了解體重下降的幅度和速度。體重下降觀察尿色是否加深，如濃茶色等。尿色改變體征動態(tài)變化追蹤腹部體征觀察腹部有無壓痛、反跳痛、肌緊張等。01肝臟觸診檢查肝臟大小、質(zhì)地、有無觸痛和叩擊痛。02膽囊觸診檢查膽囊有無腫大、壓痛及Murphy征。03皮膚與鞏膜黃染觀察黃染的程度和范圍，以及是否伴有瘙癢。04專科病史采集重點(diǎn)03詳細(xì)詢問患者是否曾接受過肝膽手術(shù)，手術(shù)名稱、時間、手術(shù)方式及術(shù)后恢復(fù)情況。肝膽手術(shù)史追溯既往手術(shù)史了解患者是否出現(xiàn)過手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，如膽汁瘺、膽道狹窄、膽囊切除后綜合征等。手術(shù)并發(fā)癥評估手術(shù)對患者肝膽系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的長期影響，為后續(xù)治療提供依據(jù)。手術(shù)對肝膽系統(tǒng)的影響病毒性肝炎接觸史病毒性肝炎類型詢問患者是否有病毒性肝炎病史，包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎等。01接觸史了解患者是否有與病毒性肝炎患者的密切接觸史，包括血液、體液等傳播途徑。02預(yù)防措施詢問患者是否采取過預(yù)防措施，如接種肝炎疫苗、使用一次性注射器等。03藥物性肝損風(fēng)險詳細(xì)詢問患者的用藥史，特別是近期是否使用過對肝臟有損害的藥物，如抗生素、抗結(jié)核藥、抗腫瘤藥等。用藥史藥物劑量與療程肝損表現(xiàn)了解患者使用藥物的劑量、療程和用藥方式，評估藥物對肝臟的潛在損害程度。注意觀察患者是否出現(xiàn)藥物性肝損的癥狀和體征，如黃疸、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等。檢查流程規(guī)范04影像學(xué)檢查選擇指征超聲檢查MRI檢查CT檢查膽道造影常規(guī)初步篩查手段，用于發(fā)現(xiàn)肝臟、膽道系統(tǒng)的占位性病變、結(jié)石等。對肝臟病變的性質(zhì)、定位、范圍、程度等提供重要信息，特別對肝癌、肝血管瘤等有較好的診斷價值。對肝臟病變的顯示和診斷效果優(yōu)于CT，特別適用于肝臟腫瘤、肝內(nèi)膽管病變等的診斷。用于膽道結(jié)石、膽道狹窄、膽道腫瘤等膽道疾病的診斷。肝功能分級評估標(biāo)準(zhǔn)Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)將肝性腦病、腹水、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間延長等五個指標(biāo)進(jìn)行計分，評估肝臟儲備功能。MELD評分系統(tǒng)肝功能全面評估考慮終末期肝病模型的嚴(yán)重程度，包括膽紅素、肌酐、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值及病因等參數(shù)，預(yù)測患者短期內(nèi)病死率。包括肝臟合成、代謝、解毒、排泄等多方面功能的檢測，如白蛋白、球蛋白、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等指標(biāo)。123腫瘤標(biāo)志物解讀原則甲胎蛋白（AFP）是診斷肝細(xì)胞癌的特異性標(biāo)志物，但也可在其他腫瘤中升高，如生殖腺胚胎腫瘤等。癌胚抗原（CEA）在胃腸道腫瘤、胰腺癌、肺癌等多種腫瘤中均可升高，對膽道腫瘤的診斷有一定價值。糖類抗原19-9（CA19-9）是胰腺癌和結(jié)、直腸癌的腫瘤標(biāo)志物，對膽道腫瘤的診斷也有一定價值。異常凝血酶原（PIVKA-II）是維生素K缺乏或肝細(xì)胞癌時產(chǎn)生的異常凝血酶原，對肝細(xì)胞癌有較高的診斷價值。鑒別診斷思維框架05肝區(qū)疼痛病因分類肝炎、肝膿腫等。肝臟炎癥性疾病原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌等。肝腫瘤肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石等。肝內(nèi)結(jié)石膽囊炎、胃炎、結(jié)腸炎等。肝區(qū)周圍器官疾病溶血性黃疸紅細(xì)胞破壞過多，如輸血反應(yīng)、溶血性貧血等。01肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞受損，如肝炎、肝硬化等。02梗阻性黃疸膽汁排泄受阻，如膽管結(jié)石、膽管癌等。03先天性黃疸如Gilbert綜合征、Dubin-Johnson綜合征等。04黃疸診斷樹狀分析膽囊腫大、膽管擴(kuò)張等。膽道系統(tǒng)病變胃擴(kuò)張、結(jié)腸腫瘤等。胃腸道病變01020304肝腫瘤、肝膿腫等。肝臟本身病變腹壁脂肪瘤、腹膜后腫瘤等。其他病變腹部包塊鑒別路徑醫(yī)患溝通標(biāo)準(zhǔn)06風(fēng)險告知要點(diǎn)清單手術(shù)風(fēng)險術(shù)后并發(fā)癥術(shù)前診斷局限性復(fù)發(fā)風(fēng)險包括出血、感染、麻醉意外、膽瘺、肝功能衰竭等。可能會出現(xiàn)腹腔感染、膽腸瘺、膽道出血等。可能因影像學(xué)或病理診斷的局限而誤診或漏診。肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管狹窄等疾病可能復(fù)發(fā)。檢查項(xiàng)目必要性說明影像學(xué)檢查超聲、CT、MRI等有助于明確病變部位、范圍及性質(zhì)。02040301病理檢查穿刺活檢或細(xì)胞學(xué)檢查，有助于確診腫瘤性質(zhì)。血液檢查血常規(guī)、肝功能、凝血功能等評估患者手術(shù)耐受能力。心電圖、胸片等檢查評估患者全身狀況，排除手術(shù)禁忌。治療選擇決策輔助手術(shù)治療適用于膽管結(jié)石、腫瘤等需手術(shù)干預(yù)的疾