米勒麻醉學術后惡心嘔吐防治與管理演講人：日期:06臨床管理路徑目錄01術后惡心嘔吐概述02病理生理學基礎03風險評估與分級04藥物防治策略05非藥物干預措施01術后惡心嘔吐概述術后惡心嘔吐（PONV）是指患者在接受麻醉手術后，出現的惡心、嘔吐癥狀，是麻醉手術后的一種常見并發癥。臨床定義可能與麻醉藥物殘留、手術刺激、患者個體因素等多方面因素有關。具體機制包括胃腸道功能紊亂、中樞神經系統受刺激等。發病機制臨床定義與發病機制流行病學與危險因素流行病學特點PONV在手術患者中發生率較高，尤其是在某些特定類型的手術（如腹腔鏡手術、胃腸道手術等）中更為常見。01危險因素年齡、性別、肥胖、有PONV史或暈動病史、手術時間、麻醉藥物種類等都是PONV的危險因素。02對患者恢復的影響PONV可能導致患者脫水、電解質紊亂等生理問題，嚴重時還可能影響患者的傷口愈合和手術效果。生理影響PONV會給患者帶來不適和痛苦，甚至產生焦慮、抑郁等負面情緒，影響患者的術后恢復和心理健康。心理影響02病理生理學基礎123神經傳導通路分析神經遞質傳遞在神經系統中，通過神經遞質在神經元之間傳遞信息，涉及嘔吐的神經遞質包括多巴胺、組胺、乙酰膽堿等。嘔吐反射弧嘔吐過程涉及多個神經中樞和神經通路，包括感受器、傳入神經、神經中樞、傳出神經和效應器等。化學感受器觸發區位于延髓外側網狀結構的背側部，是嘔吐反射的關鍵部位，接受來自消化系統和內耳等部位的信號。5-HT3/NK-1受體作用5-羥色胺受體的一種，位于胃腸道和中樞神經系統中，與惡心和嘔吐的產生密切相關。5-HT3受體神經激肽受體的一種，廣泛分布于中樞神經系統和周圍神經系統，參與疼痛、炎癥和嘔吐等生理病理過程的調節。NK-1受體通過阻斷5-HT3和NK-1受體，可抑制惡心和嘔吐的產生，如昂丹司瓊等抗嘔吐藥物。受體拮抗劑嘔吐中樞與胃腸動力關聯嘔吐中樞中樞神經遞質調節胃腸動力異常位于腦干，是嘔吐反射的調節中樞，通過接收和整合來自胃腸道、內耳和中樞神經系統等部位的信號，觸發嘔吐反射。如胃排空延遲、腸蠕動減弱或逆蠕動等，可刺激嘔吐中樞，導致惡心和嘔吐的產生。中樞神經系統中的多巴胺、5-羥色胺等神經遞質，可影響胃腸動力和嘔吐中樞的敏感性，從而參與惡心和嘔吐的調節。03風險評估與分級Apfel簡化評分標準病史因素是否有PONV（術后惡心嘔吐）史和暈動病史。手術因素手術時間和類型，以及是否涉及胃腸道手術。麻醉因素麻醉方法和使用的藥物，特別是揮發性麻醉藥和阿片類藥物。患者因素年齡、性別、吸煙史等。高危患者識別要點多次PONV史患者。使用阿片類藥物的患者。女性患者，特別是處于育齡期或妊娠期的女性。手術時間長或涉及胃腸道的患者。年齡越小，PONV發生率越高；對藥物的反應敏感性高，需特別關注。兒童患者功能減退，藥物代謝和排泄能力下降，PONV風險增加；伴隨疾病多，需綜合評估。老年患者兒童/老年特殊群體評估04藥物防治策略一線抗嘔吐藥物選擇胃復安（甲氧氯普胺）通過抑制中樞神經系統多巴胺受體，發揮鎮吐作用。03具有抗炎作用，可減輕化療藥物引起的炎癥反應，從而降低嘔吐發生率。02地塞米松5-HT3受體拮抗劑如昂丹司瓊、格拉司瓊等，可有效阻斷5-HT3受體，抑制嘔吐反應。015-HT3受體拮抗劑+地塞米松兩藥聯合使用可增強止吐效果，減少不良反應。5-HT3受體拮抗劑+胃復安胃復安可增強5-HT3受體拮抗劑的鎮吐作用，適用于惡心、嘔吐癥狀較重的患者。三聯方案在二聯方案基礎上加用小劑量NK-1受體拮抗劑，如阿瑞匹坦，可進一步提高防治效果。聯合用藥方案優化給藥時機與劑量控制應在麻醉前、手術開始前或化療前給予抗嘔吐藥物，以充分發揮藥物預防作用。給藥時機劑量控制給藥途徑根據患者年齡、體重、性別及藥物敏感性等因素，合理調整藥物劑量，避免劑量過大或過小導致的不良反應。口服、肌注或靜脈注射等途徑均可，應根據患者情況選擇最合適的給藥途徑。05非藥物干預措施區域麻醉技術應用通過阻斷疼痛信號的傳導，減輕術后疼痛，降低惡心嘔吐的發生率。神經阻滯將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經根的傳導，減少阿片類藥物的使用，降低惡心嘔吐的發生。硬膜外麻醉使用局部麻醉藥直接作用于手術部位，減少全身麻醉藥物的用量及副作用，有助于降低惡心嘔吐的風險。局部麻醉根據患者的術前狀態、手術大小及手術時間，合理控制補液量和速度，避免過量補液導致胃腸道水腫和惡心嘔吐。限制性補液術中采取保暖措施，如使用加溫毯、輸注溫水等，維持患者正常體溫，減少低體溫對胃腸道的影響，降低惡心嘔吐的發生率。體溫保護0102術中補液與體溫管理術后盡早活動鼓勵患者在術后盡早下床活動，促進胃腸道蠕動，加速胃排空，減少惡心嘔吐的發生。適度運動術后早期活動促進根據患者身體狀況，制定適當的運動計劃，如散步、深呼吸等，以促進身體新陳代謝和胃腸道功能的恢復，有助于預防惡心嘔吐。010206臨床管理路徑預防性干預流程術前評估與教育評估患者惡心嘔吐風險，提供預防性藥物及飲食、生活方式調整建議。01術中管理優化麻醉技術，減少阿片類藥物用量，保持適宜的麻醉深度。02術后監測與護理密切觀察患者生命體征，及時發現并處理惡心嘔吐癥狀。03藥物治療采用多種藥物聯合治療，如5-HT3受體拮抗劑、地塞米松、胃復安等。非藥物治療嘗試針灸、按摩、音樂療法等輔助手段，緩解癥狀。病因治療針對可能導致惡心嘔吐的病因，如電解質紊亂、腸梗阻等，進行針對性治療。難治性病例處理質量監控指標建立統計手術患者惡心嘔吐