iilii拗卜科技術操作規范

一、股動脈穿刺術

二、股靜脈穿刺術

三、下肢深靜脈血栓形成介入治療規范

四、肝癌介入治療操作程序

五、部分性脾動脈栓塞術操作技術規范

六、子宮動脈栓塞術

七、全腦血管造影操作規范

八、經皮肝穿刺膽道引流操作技術規范

九、器內動脈栓塞術

十、下腔靜脈濾器植入術

十一、經皮經腔血管成形術

十二、腹股溝疝腹腔鏡修補術

一、股動脈穿刺術

適應癥：

1.血管本身病變，如原發性或繼發性出血、血管狹窄、血栓形成、動

脈瘤、動一靜脈痿等。

2.軟組織或器官病變與血管病變的鑒別診斷。

3.某些腫瘤手術前了解血供情況或與重要血管的關系。

4.血管病變手術后隨訪。

5.血管病變的介入放射學治療。

禁忌證

1.碘過敏試驗陽性或明顯過敏體質°

2.嚴重心、肝、腎功能衰竭。

3.嚴重凝血功能障礙。

4.惡性甲狀腺功能亢進和多發性骨髓瘤。

5.重度全身性感染或穿刺部位有炎癥。

6.妊娠3個月以內者。

術者準備

1、熟悉病史，詳細了解各項實驗室及輔助檢查資料，特別注意肝、

腎功能及出凝血時間。

2、向患者解釋本療法目的和過程，可能出現的情況，解除患者的顧

慮，取得患者的配合。

3、術前應向患者家屬說明目的及可能出現的意外，包括術中和術后

可能出現的并發癥以及失敗等，取得家屬理解，并簽手術協議書。

4、根據臨床具體要求，參考病變部位、性質和范圍等有關資料，設

計最佳方案。

患者準備

1、術前為患者做必要的實驗室檢查和其他輔助檢查（包括常規X線、

CT、超聲等檢查）。

2、術前為患者做碘過敏試驗。

3、穿刺部位皮膚剃去毛發，清洗干凈，減少局部感染機會。

4、術前4h禁食、水。

5、術前30min給予患者肌內注射地西泮10mg（必要時）。

方法

股動脈是情外動脈的延續，通過股三角，其內側是股靜脈，外側

是股神經。在腹股溝韌帶處位置最表淺，搏動最強，且操作簡單，拔

管后易于壓迫止血，是理想的穿刺點°經股動脈穿刺根據需要可選擇

逆行性及順行性穿刺。

1,逆行性穿刺

逆行性穿刺的進針點選在股動脈搏動最強處的正下方，即腹股溝

皮膚皺褶下1?2cm,穿刺時左手中、示指輕按于股動脈搏動最強處,

右手持針對準該點斜行平滑刺入。穿刺成功后，可見鮮紅色動脈血自

針尾噴出，即刻送入導絲。若送入導絲有阻力時，不可強行送入，應

在透視下觀察導絲走行，大多數情況是導絲在穿刺針前方盤曲或進入

小的分支，此時應后退并旋轉導絲進入。

2.順行性穿刺

順行性穿刺進針點在腹股溝韌帶的上方約1cm,針尖刺至腹股溝

韌帶稍下方的動脈搏動最強處；或在透視1＜將穿刺針對準股骨頭頂

緣，進針甭度與身體成40°左右。順行性插管導絲易進入股深動脈。

若患者下肢取外展、外旋位，股淺動脈轉至股深動脈的外側，用5F

以下的導管和“J”型導絲易成功。

3,無搏動股動脈的穿刺

在能動脈狹窄、閉塞或肥胖、低血壓患者，股動脈搏動不明顯，

則采取對側股動脈穿刺法。如兩側均搏動不明顯，則須采取盲穿。盲

穿有以下幾種方法：

(1)觸摸法：硬化的股動脈呈條索狀，可以此為穿刺點。也可用細

針穿刺股靜脈后，向外移5mm行股動脈穿刺。

(2)透視定位法：透視下以股骨頭的內半部作為穿刺標志。

(3)多普勒超聲定位法：在超聲引導下穿刺。

注意事項

1.局部必須無感染并嚴格消毒。

2.避免反復多次穿刺以免形成血腫.

3.如為嬰幼患兒，助手固定肢體時勿用力過猛，以防損傷組織。

4.如抽出鮮紅色血液，即示穿入股動脈，拔出針頭后，緊壓穿刺處數

分鐘，至無出血為止。

二、股靜脈穿刺術

適應癥

適用于外周淺靜脈穿刺困難，但需采血標本或需靜脈輸液用藥的

患者；骼靜脈、腎靜脈、腰靜脈、肝靜脈、腔靜脈、肺動脈、右心腔、

頭臂靜脈、甲狀腺靜脈等部位或臟器的造影及介入治療；心導管檢查

術，臨床上最常用于嬰幼兒靜脈采血。

禁忌癥

1.碘過敏試驗陽性或明顯過敏體質。

2.嚴重心、肝、腎功能衰竭。

3.有出血傾向或凝血功能障礙者（如血友病），嚴禁在此部位穿刺，

以免發生難止的出血。

4.惡性甲狀腺功能亢進和多發性骨髓瘤。

5.重度全身性感染或穿刺部位有炎癥。

6.妊娠3個月以內者。

術者準備

1、熟悉病史，詳細了解各項實驗室及鋪助檢查資料，特別注意肝、

腎功能及出凝血時間。

2、向患者解釋本療法目的和過程，可能出現的情況，解除患者的顧

慮，取得患者的配合。

3、術前應向患者家屬說明目的及可能出現的意外，包括術中和術后

可能出現的并發癥以及失敗等，取得家屬理解，并簽手術協議書。

4、根據臨床具體要求，參考病變部位、性質和范圍等有關資料，設

計最佳方案。

患者準備

1、術前為患者做必要的實驗室檢查和其他輔助檢查（包括常規X線、

CT、超聲等檢查）o

2、術前為患者做碘過敏試驗。

3、穿刺部位皮膚剃去毛發，清洗干凈，減少局部感染機會。

4、術前4h禁食、水。

5、術前30min給予患者肌內注射地西泮10mg（必要時）。

股靜脈穿刺術操作方法

1.部位選擇穿刺點選在格前上棘與恥骨結節連線的中、內焰段交界

點下方2?3cm處，股動脈搏動處的內側0.5?l.Ocm。

2.體姿參考病人取仰臥位，膝關節微屈，臂部稍墊高，髓關節伸直

并稍外展外旋。

3.穿經層次需穿經皮膚、淺筋膜、闊筋膜、股鞘達股靜脈。

4.進針技術與失誤防范在腹股溝韌帶中點稍下方摸到搏動的股動

脈，其內側即為股靜脈，以左手固定好股靜脈后，穿刺針垂直刺入或

與皮膚角度呈30度?4。度刺入。要注意刺入的方向和深度，以免

穿入股動脈或穿透股靜脈。要邊穿刺邊回抽活塞，如無回血，可慢慢

問退針頭，稍改變進針方向及深度。穿刺點不可過低，以免穿透大隱

靜脈根部。

穿刺方法有兩種:

1.常規股靜脈穿刺法穿刺針刺入后，應緩慢退針以待靜脈血流出，

穿刺成功后，可見暗紅色血液緩慢滴出。

2.負壓穿刺法靜脈穿刺針接注射器，保持負壓狀態進針，穿入股靜

脈后可見血液流出，固定穿刺針，送入導絲即可。

注意事項

1.局部必須無感染并嚴格消毒。

2.避免反復多次穿刺以免形成血腫。

3.如為嬰幼患兒，助手固定肢體時勿用力過猛，以防損傷組織。

4.如抽出鮮紅色血液，即示穿入股動脈，拔出針頭后，緊壓穿刺處數

分鐘，至無出血為止。

三、下肢深靜脈血栓形成介入治療規范

目前，介入治療卜,肢深靜脈血栓的方法主要有經導管溶栓治

療，機械性血栓清除術，球囊血管成形（PTA）及支架置入術。對DVT

實施介入治療宜從安全性、時效性、綜合性和長期性4方面考慮。①

安全性：對長段急性血栓介入治療前置人腔靜脈濾器可有效預防肺動

脈栓塞。采用機械性血栓清除和（或）經導管藥物溶栓，可明顯降低抗

凝劑和溶栓劑的用量，減少內臟出血并發癥。②時效性:急性DVT一

旦明確診斷，宜盡快作介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通比

率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全、血栓復發的發生

率，盡量阻止病程進入慢性期和后遺癥期0③綜合性：對DVT常采

用數種介入方法綜合治療，如對急性血栓在經導管溶栓的基礎上，可

采用導管抽吸、機械消融等介入性血栓清除；對伴有骼靜脈受壓綜合

征或伴有餡靜脈閉塞的DVT者，可結合使用PTA和支架置入術，以

迅速恢復血流，提高介入治療的療效。④長期性：在綜合性介入治療

后，宜繼續抗凝6個月以上，定期隨訪、復杳，以減少DVT的復發。

介入治療適應證和禁忌證：

1.經導管溶栓治療：

適應證：①急性期DVT;②亞急性期DVT;③DVT慢性期或后

遺癥期急性發作。

禁忌證：①3個月內有腦出血和（或）手術史、1個月內有消化道

及其他內臟出血者和手術史；②患肢伴有較嚴重感染；③急性期

骼-股靜脈或全下肢DVT,血管腔內有大量游離血栓而未行下腔

靜脈濾器置入術者;④難治性高血壓（血壓＞180/110mmHg）;

⑤75歲以上患者慎重選擇。

2、機械性血栓清除術：

機械性血栓清除術包括使用大腔導管抽吸、利用血栓消融裝置

清除血栓。

適應證：①急性期DVT;②亞急性期骼股靜脈血栓。

禁忌證：①慢性期DVT;②后遺癥期DVT;③膝以下深靜脈血

栓。3、PTA和支架置入術：

適應證：①不伴有急性血栓的骼股靜脈重度受壓（Cockett綜

合征或May-Thurner綜合征）；②經導管溶栓、血栓清除術后

遺留的悟靜脈重度狹窄和閉塞；③股靜脈形態、血流正常時的股

總靜脈重度狹窄；④慢性期短段股靜脈重度狹窄（推薦作單純性

PTA）O

禁忌證：①股靜脈長段狹窄、閉塞；②股靜脈機化再通不全;

③骼-股靜脈長段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器者。

術前準備：

1、體格檢查：觀察、測量并記錄雙下肢和會陰部及腹股溝

部膚色、淺靜脈顯露情況和血液回流方向、膚溫及肢體周徑。檢

查并記錄Homan征及Neuhof征、軟組織張力、髓及膝關節主

動和被動活動幅度。

2、實驗室檢查：血漿D一二聚體(D-D)測定：酶聯免疫吸

附法(ELISA)檢測。血漿D-D>500Hg/L對診斷急性DVT有

重要參考價值。凝血功能測定:檢測凝血酶原時間(PT)和國際

標準化比值(INR)、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶

時間(APTT),凝血酶時間(TT)o

3、影像檢查：

(1).卜.肢靜脈超聲檢查：超聲檢查時正常靜脈壓迫后管腔可

消失，含血栓的靜脈壓迫后管腔不消失且腔內回聲增強。加壓超

聲顯像對股、胴靜脈血栓檢出率較高，對小腿靜脈血栓檢出率較

低；受腸內氣體和空腔臟器干擾，器靜脈血栓較難檢出。

(2).多普勒超聲檢查：多普勒超聲檢查診斷DVT的靈敏度

和特異度較高，結合加壓超聲顯像，可作為DVT的篩選和動態

監測。

(3).順行性靜脈造影：目前仍是診斷DVT的“金標準”。

使用留置針經足背靜脈或大隱靜脈穿刺,通過提高對比劑注入速

率，可提高能靜脈血栓的檢出率。

(4)下.肢靜脈CTA：多排螺旋CT血管造影(MSCTA)

在檢出DVT的同時，可評估能靜脈受壓情況。

(5).下肢靜脈MRA：高場MRA可評估血栓形成的時間(栓

齡)，也可評估骼靜脈受壓情況。

介入治療:

操作步驟:

1、經導管溶栓治療：溶栓劑一般選用尿激醯，常用劑量為20萬

~100萬u/d。保留導管通常不超過7天。

順行溶栓：

①經患側胴靜脈穿刺插管至能股靜脈，保留導管進行溶栓；

②經患側股靜脈穿刺插管至骼靜脈并保留導管進行溶栓。

逆行溶栓：

①經健側股靜脈插管至患側器股靜脈，保留導管進行溶栓。

②②經頸內靜脈插管至患側骼股靜脈，保留導管進行溶栓。

經動脈留管順行溶栓：

①經健側股動脈插管至患側骼股動脈內，保留導管進行溶栓。

②②經患側股動脈順行插管至同側股動脈遠端留管溶栓。對局

限于股靜脈中、上段的急性血栓，推薦經胴靜脈穿刺，行順行

溶栓；對全下肢深靜脈急性血栓形成，推薦行逆行溶栓或經動

脈留管順行溶栓。

機械性血栓清除術

經導管抽吸:使用8~12F導管鞘和導引管，沿導絲插至血栓處,

以5。ml或30ml注射器反復抽吸。血栓消融器清除血栓：置入

7~8F導管鞘，插人4~5F普通造影導管，注入對比劑了解血栓的位

置和范圍后，用導絲配合導管穿過血栓。經導管鞘將血栓消融器緩慢

插入，在透視監視下推進至近血栓處，啟動血栓消融器進行血栓清除。

PTA及支架植入術：

PTA：①對骼總靜脈及骼外靜脈上段阻塞，推薦從同側股靜脈穿

刺入路。②對累及骼外靜脈F段、股總靜脈及股靜脈上段的阻塞，推

薦從同側胴靜脈穿刺入路。③骼靜脈成形術推薦使用直徑為10~12

mm的球囊導管；股總靜脈和股靜脈成形術推薦使用直徑8-10mm

的球囊導管。④推薦使用壓力泵充盈球囊，維持

支架植入術：

①骼股靜脈支架置入術，推薦在球囊血管成形術后進行。

②骼總靜脈及情外靜脈上段支架植入推薦使用直徑12~14

mm的自膨式支架。③監外靜脈下段及股總靜脈支架植入推

薦使用10-12mm的自膨式支架。

注意事項：

1、經導管溶栓治療：如股靜脈下段及胴靜脈內存在血栓，一般不宜

選擇經胴靜脈穿刺插管溶栓，以避免股胴靜脈因穿刺插管損傷而導致

血栓加重。此時宜選擇經健側股靜脈或頸內靜脈逆行插管至患肢股胴

靜脈或經動脈插管靜脈溶栓；在全下肢DVT進行動脈插管靜脈溶栓

時，導管頭位置宜根據血栓累及的平面而定。在腕股靜脈及下肢深靜

脈內均有血栓時，導管頭置于患側骼總動脈即可。藥物通過器內動脈

和股深動脈時，可作用于骼內靜脈、股深靜脈及其屬支內的血栓獲得

較好的療效。

2、抗凝劑和溶栓劑的用量不宜過大，以避免或減少出血并發癥。定

時檢測凝血功能，有助于合理調整藥物用量。少數情況下，患者凝血

功能檢測結果與臨床表現并不一致，患者已經出現血尿或便血，但凝

血功能檢測仍可在正常范圍內。這時應根據臨床具體情況及時調整抗

凝、溶栓藥物的用量。

3、經導管溶栓治療下肢深靜脈血栓僅為綜合性介入治療中的一種方

法。對微股靜脈內的急性血栓盡早結合采用機械性血栓清除術常可明

顯提高療效、縮短病程。

機械性血栓清除術：

1.血栓抽吸術：①抽吸過程中必須保持較恒定的負壓，以盡量減

少栓子脫落的概率；②血栓抽吸術常造成失血，應嚴格控制失血量，

每次不應超過20。ml;③下肢DVT者擬行血栓抽吸術時，推薦預

先置入下腔靜脈濾器，以防止發生肺動脈栓塞；④對血栓抽吸術后殘

余管腔狹窄＞30%者，尤其是能靜脈，可考慮結合使用其他介入治療

方法；⑤血栓抽吸術須與抗凝、溶栓治療相結合，可以提高療效、減

少血栓復發。

2,血栓消融器血栓清除術:①卜,肢DVT行血栓消融器清除術前,

可根據情況放置下腔靜脈濾器以防止致死性肺栓塞發生；②血栓消融

器使用過程中，應注意停頓時間，防止器械過熱而出現故障。

PTA及支架置入術：

1.DVT經導管溶栓、機械性血栓消融術或球囊血管成形術后管

腔通暢、管壁光滑、腔內對比劑密度均勻、無明顯殘留狹窄時，可不

行支架置入術。

2.支架植入通常位于骼靜脈和股總靜脈內，股淺靜脈中下段瓣膜

較多，不宜植入支架，以防止靜脈瓣膜功能不全的發生。跨關節支架

須謹慎選用。

3.植入支架的直徑應大于鄰近正常靜脈管徑1-2mm,長度應足

以完全覆蓋狹窄段。當病變累及慌總靜脈匯合處時，支架近心端宜伸

入下腔靜脈內3mm左右；長段病變應盡可能使用長支架，減少重

疊。

4.支架置入術中應維持足量的肝素化。

5.采用多種方法使支架入口（股靜脈側）和支架出口（下腔靜脈側）

有足夠的血流、造影時無對比劑滯留。若預測支架植入后血流量

不充足，支架長度不足以覆蓋整個狹窄或閉塞段，則不宜選擇植

入支架。

術后處理：

1、在行介入性溶栓治療期間和介入性血栓清除術、PTA及支架

置入術后，患肢宜水平位抬高30cm或20cm,以利于患肢血液回流

和腫脹的消退。

2、靜脈或動脈內保留導管溶栓后2~3天，患者可出現輕度發熱。

發熱的原因可能為血栓溶解所致，也可能為保留的導管本身帶有致熱

源，也可能上述因素兼有。這種情況通常不需特殊處理，必要時可在

嚴格消毒后更換導管。

3、注意檢查和治療其他可能引起患者高凝狀態的疾病，如某些惡

性腫瘤、結締組織疾病與抗磷脂血栓形成綜合征、易栓癥等。

4、骼股靜脈支架置入后日服抗凝劑至少6個月，要求術后

1,3,6,12個月時門診復診；6和12個月時造影或多普勒超聲復查支

架通暢情況；以后每年復診1次。如發現支架內再狹窄或閉塞且患者

出現下肢腫脹等癥狀，宜及時再次行支架內介入治療。

并發癥防治：

1、出血和溶血：在抗凝溶栓過程中，要密切觀察皮下、黏膜及內

臟出血征象。如果患者出現神經系統癥狀，應首先考慮腦出血可能，

須立即停用抗凝、溶栓藥物，推薦行急診頭顱CT檢查明確診斷。

如有出血，可加用止血藥物治療。對出血量大者，可行穿刺引流或手

術減壓和血腫清除。經導管血栓清除術所導致的創傷性溶血常為一過

性，一般不需特殊處理。

2、血管壁損傷：導管、導絲、血栓清除器械及球囊均可造成血管

壁損傷。如造影發現組織間隙有對比劑滯留或彌散，可確定為血管壁

損傷或破裂。在導管導絲探尋通過狹窄或閉塞的靜脈時，宜盡可能使

用較為柔軟的超滑導絲導引。在普通導管通過長段閉塞后，宜交換成

溶栓導管作造影，確認導管是否位于真腔，以保證安全。使用血栓清

除器械分段清除血栓時，何段不宜超過3次。對靜脈閉塞嚴重者，可

選用較小球囊做預擴張“發現血管壁損傷時，下肢部位可采取體表局

部按壓止血，骼靜脈可采取暫時性球囊封堵，必要時可考慮植入覆膜

支架。

3、殘留血栓和血栓復發：溶栓治療及經導管血栓清除術常難以完

全清除靜脈腔內血栓。血栓復發多與基礎病變造成血液高凝狀態、治

療不徹底及治療中致靜脈內膜損傷有關。在介入操作過程中，宜同時

注入肝素抗凝；介入操作術后，宜皮下注射低分子肝素，經保留導管

溶栓3~7天。此后，宜堅持口服抗凝劑半年以上并在凝血功能監測

下及時調整抗凝劑的劑量。

4、PE：在藥物溶栓、血栓清除術或PTA過程中，患者如出現

呼吸困難、紫納、胸悶、咳嗽和咯血、休克、動脈血輒飽和度降低等

癥狀，應考慮PE。在介入治療前，對下腔靜脈、骼股靜脈內存在新

鮮血栓或漂浮性血栓者，置入下腔靜脈濾器阻擋脫落的血栓是預防

PE的有效方法。對未置入濾器者，宜采用單純性抗凝治療而不作溶

栓、血栓清除和PTA。一旦發生PE,可視具體情況選擇進行綜合性

介入治療。

5、PTA和支架置入術后血管阻塞和再狹窄在行PTA和支架置

入術后，患者卜,肢腫脹疼痛不減輕或癥狀復發、加重，應考慮為急性

血栓形成。其診斷和處理同急性下肢DVT的介入治療。中及術后抗

凝、PTA和支架置入后保留導管局部溶栓治療可降低急性血栓形成

的發生。PTA和支架置入術后推薦長期口服抗凝劑，以降低再狹窄

的發生率和程度。

四、肝癌介入治療操作程序：

肝癌介入治療的適應癥及禁忌癥。

L肝動脈化療(HAI)適應證

①失去手術機會的原發或繼發性肝癌；

②肝功能較差或難以超選擇性插管者；

③肝癌手術后復發或術后預防性肝動脈灌注化療。

2.HAI禁忌證無絕對禁忌證對于全身情況衰竭者，肝功能嚴重障

礙，大量腹水，嚴重黃疸白細胞＜300。者，應禁用。

3.肝動脈栓塞(HAE)適應證

①肝腫瘤切除術前應用，可使腫瘤縮小，有利于切除，同時能明確病

灶數目，控制轉移；

②不能手術切除的中晚期肝癌，無肝腎功能嚴重障礙、無門靜脈主

干完全阻塞、腫瘤占據率＜70%;

③小肝癌；

④外科手術失敗或切除術后復發者；

⑤控制疼痛，出血及動靜脈瘦；⑥肝癌切除術后的預防性肝動脈化

療栓塞術。

4.肝動脈栓塞(HAE)禁忌證

①肝功能嚴重障礙，如：嚴重黃痘［膽紅素＞514

mol/L,ALT>120U（視腫瘤大小）］、凝血功能減退等.大量腹水或重度

肝硬化，肝功能屬ChildC級；

②門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側支血管形成少

者；

③感染，如肝膿腫；

④癌腫占全肝7。%或70%以上者（若肝功能基本正常，或采用少量

碘油分次栓塞）；

⑤白細胞<3000;

⑥全身已發生廣泛轉移者；

⑦全身情況衰竭者。

術前準備

1.術前做好血、尿、糞便常規及血液生化檢查，

2.依據病情及相關檢查結果做好術前小結制定治療方案，根據影像檢

查、患者個體情況及組織學分型合理的選擇化療藥物，并向患者及家

屬做好解釋工作，簽署知情同意書。

3.穿刺部位備皮。

4.術前6小時禁食。

5.術前常規使用地西泮10MG肌注。

6.器材的準備并仔細檢查。

7.介入手術室、器材及人員消毒。

操作程序：

L肝動脈造影：采用seidinger技術常規經股動脈穿刺插管，導

管置于腹腔干或肝總動脈造影。如經股動脈插管難以達到靶動脈或需

埋植藥盒，則可經鎖骨下動脈穿刺插管。造影圖像采集包括動脈期、

實質期及靜脈期。對比影像片仔細觀察，若肝臟某區血管稀少、缺乏

或病灶數目與影像片不符，則需探查其它血管（包括腸系膜上動脈、

胃左動脈、膈動脈、胸廓內動脈及右腎動脈），以發現異位肝動脈或

肝腫瘤供血動脈，明確腫瘤部位、大小、數目及血供情況。同時觀察

有無動靜脈痿。

2.灌注化療：仔細分析造影表現，將導管超選至靶血管，注入稀

釋后的化療藥物。化療藥物應依據藥量用生理鹽水稀釋至

150-200ml,注入時應緩慢，灌注時間不少于15-20min。

3.肝動脈栓塞：合理選用栓塞劑，一般將超液化碘油與化療藥物

充分混合，制成乳劑，碘油用量應依據腫瘤大小、血供情況及患者耐

受情況靈活掌握，最大用量一般不超過30ml。仔細觀察瘤區碘油沉

積情況，當出現血管鑄型時應停止注入。此時可再用明膠海綿碎片對

腫瘤供血動脈或次級主干進行中央性栓塞。如伴有肝動靜脈疹，則先

用明膠海綿或鋼圈封堵，不要使動脈主干閉塞，但肝動脈■門靜脈痿

明顯者除外。首次治療者，應盡量確保栓塞完全，防止側支動脈形成,

造成再次栓塞困難。

4.栓塞后再次肝動脈造影，了解栓塞情況，滿意后拔管。穿刺點

壓迫止血10-15min,局部加壓包扎。向家屬交代注意事項，由主治

醫生護送至病房。穿刺側肢體制動，臥床8-12h,觀察生命體征、

穿刺點有無出血及雙下肢足背動脈搏動情況。及時完成手術記錄。

5.注意事項：合理使用微導管，減輕患者負擔。對于瘤體過大者,

達到一定栓塞劑量后，即使碘油沉積不完全，也不應過量栓塞，以防

止瘤體破裂出血。栓塞過程中，患者反應嚴重，經對癥治療后仍不能

緩解，也應停止治療。碘油的注入應始終在透視監視下進行，防止誤

栓。

6.隨訪及治療頻率：做好患者的信息記錄及病情反饋，便于確定

患者再次治療時間及經驗總結。最初幾次治療密度可加大，此后在腫

瘤不進展的情況下延長治療間隔。原則上治療間隔不少于一個月，以

利于肝功能的恢復。如肝臟腫瘤明顯縮小，可采取外科手術切除.

五、部分性脾動脈栓塞術操作技術規范

適應癥

1.各種原因所致的門靜脈高壓癥，食管胃底靜脈曲張破裂出血。

2.各種原因所致的脾腫大并發脾功能亢進。

禁忌癥

1.肝硬化頑固性腹水伴原發性腹膜炎的病例。

2.肝硬化病人肝功能極差者，如嚴重黃疸、血漿白蛋白水平極度

低下及凝血酶原時間明顯延長。

3.對碘造影劑過敏者。

技術操作

1.置管和選擇性腹腔動脈造影從股動脈穿刺置入導管，在X

線透視下，將導管送至腹腔動脈，然后以6ml/s的速度注入造影劑，

同時快速連續攝片做腹腔動脈造影，作為選擇栓塞材料和判斷栓塞范

圍的依據，同時觀察肝臟及胃左、胃十二指腸動脈的走向分布。

2.超選擇性脾動脈插管根據腹腔動脈造影片，明確脾動脈走向

和分支后，借助X線透視將導管選擇性插入脾動脈。根據栓塞范圍

決定導管置入脾動脈的深度。

3.栓塞

(1)栓塞材料：包括吸收性明膠海綿、硅橡膠、不銹鋼圈、組織

粘合劑IBC、無水乙醇、自凝血塊等。其中最常用的為吸收性明膠海

綿，通常在使用前把它剪成lmm3大小的微粒，泡在含有抗生素的

生理鹽水之中。

(2)栓塞途徑：將栓塞材料用注射器經導管注入脾動脈阻斷脾動

脈血流，當栓塞達到需要的程度即停止注入栓塞劑，根據脾動脈栓塞

的部位和栓塞范圍的大小，脾栓塞可分全脾栓塞、脾動脈主干栓塞及

部分脾栓塞3種。

①全脾栓塞。采用較小體積的栓塞材料將脾動脈所有分支栓塞稱

為全脾栓塞。除偶用于脾臟惡性腫瘤外，基本上被放棄。

②脾動脈主干栓塞。用帶有可分離囊的導管或大體積的栓塞材料

(如不銹鋼圈)栓塞牌動脈主干可減少脾臟血流，由于該法可迅速出

現側支循環，脾臟常不發生梗死，并發癥少。

③部分脾栓塞。用小體積的栓塞材料，經導管注入到脾動脈，隨

血循環流至脾動脈遠端小分支，阻塞部分脾實質血流，常為

20%~70%,同時保留部分正常脾組織，由于該法可達到栓塞的目的，

術后并發癥少，又可重復進行栓塞，是治療脾功能亢進最好的栓塞方

法。

注意事項

1.術中并發癥主要是穿刺部位血腫，常因穿刺技術不佳和(或)

拔管后止血不徹底所致。

2.術后并發癥

(1)左上腹疼痛和發熱：為脾梗死所致，一般持續2~3d,應用

止痛藥可有效控制。發熱可高達39℃以上，呈弛張熱型，一般要持

續3周左右，使用呵跺美辛(消炎痛)肛栓可控制體溫。

(2)脾破裂：脾栓塞后如出現膿腫，可出現脾破裂，但較為罕見,

如發生應立即手術治療。

(3)脾膿腫：導管和栓塞材料可能帶入細菌，門靜脈血因脾循環

阻斷可反流入脾，門靜脈循環中的細菌也可進入脾臟，加之正常脾血

流阻斷清除細菌功能卜'降，可能導致脾膿腫的發生。如出現脾膿腫，

應盡早進行外科手術治療。

(4)呼吸系統并發癥：最常見為胸膜滲出和肺部感染，前者常因

胸膜反應所致，后者常與栓塞后疼痛限制呼吸運動和支氣管引流不暢

有關，經抗生素治療可恢復。

(5)脾外栓塞：導管插入脾動脈不夠深或注射材料太快，致栓塞

物質反流可引起脾外組織栓塞，全脾栓塞更易發生，大多數發生于胃

腸道，因側支循環建立不會造成嚴重后果。

(6)門-脾靜脈血栓形成：栓塞后，門-脾靜脈血流變緩及術后血

小板驟升可能引起門-脾靜脈血栓形成，血栓形成加劇原有的門靜脈

高壓，引起大出血。部分脾栓塞常可避免這一情況的發生。

六、子宮動脈栓塞術

適應癥

1、癥狀性單發或多發性黏膜下、肌間或漿膜F子官肌瘤

2.外科手術復發者（雙側子宮動脈未作結扎者）

3、各種原因引起的產后出血

禁忌癥

1.帶蒂漿膜下肌瘤（蒂直徑小于肌瘤最大經線50%）

2,闊韌帶子宮肌瘤

3.盆腔感染、妊娠、肌瘤惡變

4.對造影劑過敏者

術前準備：

病人準備，實驗室檢查，影像學檢查

1.病人應經過婦科醫生的婦檢結合超聲檢查確診為子宮肌瘤。有

條件者可行CT或MRI檢查。

2.對月經量過多或/和月經期過長的患者建議刮宮檢查。

3.術前推薦采用經陰道彩色超聲檢查，有條件者可行增強MRI

或增強CT檢查。

4.建議在術前抽血檢查促卵泡素，黃體生成素和雌二醇等激素水

平（抽血時間在月經第一天）。

5.術前血常規，出凝血時間檢查。

6.建議手術時間在月經干凈后第3?7天進行。

7.對手術時間超過排卵期的患者，應常規尿妊娠試驗，排除懷孕。

8.對有宮頸炎患者應常規宮頸細胞刮片檢查，排除惡性病變。

9.對有陰道炎患者應控制后進行。

10.了解患者以往盆腔病史和手術史。

11.與患者充分溝通，包括子宮肌瘤的各種治療方式的介紹，栓塞

治療的利弊，栓塞治療對懷孕、生育和卵巢的影響，簽定手術同意書。

術前用藥

1.對采用術中持續硬膜外鎮痛麻醉的患者，術前禁食，術前30

分鐘肌注阿托品和魯米那，及停留導尿管。

2.對采用局麻的患者，推薦在術前3。分鐘應用鎮痛藥物。

3.術前可采用靜脈使用抗生素預防感染。抗生素應選擇對革蘭氏

陰性細菌敏感和生殖系統濃度高的藥物。

術中器械或藥物準備

1.5F豬尾巴導管

2.5FYashiro或Cobra導管，也可選擇子宮動脈專用導管

3.推薦使用3F微導管和微導絲

4.0.038或0.035F導絲

5.直徑300至U900微米的聚乙烯醇顆粒或Embosphere,如聚

乙烯醇顆粒(polyvinylalcoholparticles)>聚乙烯醇微球(polyvinyl

alcoholmicrosphere）和三丙烯醛聚合物明膠涂層微球

（gelatin-coatedtris-acrylpolymermicrospheres）亦可選擇明

膠海綿顆粒，不宜采用超液化碘油等液體栓塞材料。

6.罌栗堿（血管痙攣時使用）

7.明膠海綿或鋼圈（出現血管破裂或動脈夾層使用）

介入手術操作的規范流程和重要注意事項

1.使用局麻藥（利多卡因5ml）行浸潤麻醉。

2.股動脈入路，

3.建議先行腹主動脈造影，了解子宮肌瘤血供情況，尤其雙側卵

巢動脈對子宮肌瘤的情況。

4.分別在雙側儲內動脈造影，了解子宮肌瘤供血情況和子宮動

脈走向與行程，推薦采用子宮動脈對側前斜位25-300,球管向頭

側傾斜15。投照角度，利于暴露子宮動脈開口。

5.分別超選插管到子宮動脈，并造影證實。采用導絲超選擇進入

子宮動脈時，應注意操作輕柔，切忌粗暴，防止子宮動脈夾層和破裂

的出現，以及子宮動脈痙攣。

6.予栓塞劑栓塞直到子宮動脈主干造影劑滯留。栓塞劑應于造影

劑混合，栓塞全程在透視下進行。建議使用顆粒型栓塞材料，不宜采

用液體栓塞材料。

7.若子宮動脈造影中出現卵巢支者，推薦使用可吸收大顆粒栓

塞材料作為栓塞劑，并在栓塞過程中發現栓塞劑向卵巢方向流動，建

議中止栓塞。

8.栓塞結束后再次子宮動脈造影了解栓塞程度。

9.子宮動脈栓塞后，建議再次行腹主動脈造影，了解雙側卵巢

動脈是否對子宮肌瘤供血。若仍有雙側卵巢動脈對子宮肌瘤供血，不

宜繼續經卵巢動脈栓塞，中止治療。若僅單側卵巢動脈對子宮肌瘤供

血，患者無生育要求、能接受進一步栓塞導致的卵巢功能下降甚至衰

竭，可以嘗試經卵巢動脈栓塞，栓塞材料宜使用大顆粒可吸收材料。

10.術中經子宮動脈注入抗生素預防感染。

介入治療并發癥的防治措施

主要是與插管相關的并發癥，通常低于1%,包括血腫、夾層形

成、假性動脈瘤、動靜脈痿、動脈破裂和動脈痙攣。注意導絲的輕柔

操作，一般不會出現動脈夾層和破裂。一旦出現動脈夾層或破裂，使

用明膠海綿或鋼圈進行栓塞即可。動脈痙攣一般是由于導絲對動脈刺

激所致，一旦出現動脈痙攣，使用罌粟堿解痙即可。

誤栓是術中需要的并發癥之一，主要影像學表現為非靶栓塞動脈出現

栓塞“一般情況下，在手術期間沒有特殊癥狀，癥狀常在術后7-10

天出現。如誤栓膀胱動脈，患者可無癥狀，嚴重者可出現持續頑固性

的膀胱刺激癥狀和尿路感染癥狀和實驗學改變，甚至持續鏡下或肉眼

血尿。如誤栓臀上下動脈，一般情況下患者沒有特殊癥狀。如誤栓盆

腔內其他動脈，一般情況下沒有特殊癥狀，部分病人術后訴髓關節酸

脹無力持續約半年，可能與供應股骨頭的小凹動脈誤栓有關。如誤栓

子宮動脈卵巢動脈,若僅誤栓一側患者年齡較輕，一般沒有臨床癥狀；

但若誤栓雙側同時患者年齡較大，而且使用了較小的栓塞材料，則術

后出現卵巢性閉經的可能性極大。預防措施：由于誤栓后無法挽救，

因此預防顯得更為重要。一般來說，栓塞過程中，全程透視下注入栓

塞劑和造影劑的混合物，同時一旦發現栓塞劑流向非靶血管即停止栓

塞，可以較好地防止誤栓的發生。

術后并發癥

常見的有栓塞后綜合征、陰道不規則流血、肌瘤全部或部分排除、

短暫性停經和永久性閉經、肺栓塞等。

1、栓塞后綜合征，平均發病率為U%o表現為彌散性腹部疼痛,

中度發熱及中度白細胞增多，對癥治療一般均可緩解。

2、陰道不規則流血，一般在術后第一天出現，持續3-4天；主

要由于子宮缺血后內膜壞死的脫落導致的小量出血。防止感染即可避

免嚴重后果。

3、子宮肌瘤栓塞后排出或部分排出，常見于粘膜下子宮肌瘤，表

現為與月經相關的盆腔疼痛，一旦發生常需要婦科處理。

4、短暫性停經和永久性閉經，發生率為1-2%(0-14%),大于

45歲的患者發生率會更高。可能是卵巢缺血和子宮和卵巢之間的激

素相互作用中斷等有關，其中子宮動脈卵巢支的處理對卵巢的影響尤

為重要。由于誤栓后無法挽救，因此預防顯得更為重要。一般來說，

栓塞過程中，全程透視下注入栓塞劑和造影劑的混合物，同時一旦發

現栓塞劑流向非靶血管即停止栓塞，可以較好地防止誤栓的發生。

5、肺栓塞：罕見，主要發生于栓塞治療后第3-5天。原因不明,

可能與患者高凝狀態,或子宮肌瘤較大壓迫周圍靜脈造成血栓形成所

致。可以在術后使用抗小板凝集藥物預防血栓形成。

術后處理：

術后主要止痛和應用抗生素預防感染

七、全腦血管造影操作規范

適應癥

1、顱內血管性病變

（1）出血性：蛛網膜下腔出血、顱內動脈瘤、頸動脈動脈瘤、

椎動脈動脈瘤、動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘦、頸動脈海綿瘦、Galen

靜脈瘤、海綿狀血管瘤、顱內靜脈血管畸形。

（2）缺血性：顱內、頸內系統動脈狹窄（大腦前動脈、大腦中

動脈、頸動脈、椎動脈、基地動脈狹窄），顱內靜脈或靜脈瘦血栓形

成，煙霧病。

2.顱內腫瘤、腦膜瘤、血管網織細胞瘤、頸靜脈球瘤、腦膠質瘤。

3、頭頸部血管性腫瘤鼻咽纖維血管瘤、頸動脈體瘤。

禁忌癥

1、病人情況極為虛弱，嚴重心、肝、腎功能損害。

2、碘過敏或過敏體質。

3、妊娠3個月以內（相對禁忌癥）。

4、穿刺部位感染，血管狹窄、閉塞或有粥樣斑塊（相對禁忌癥）。

術前準備

1、建立完整的病歷檔案，進行全面體檢與系統的神經系統檢查。

2、術前準備包括備皮，術前談話，交待危險性與可能發生的手術

并發癥，常規化驗，出凝血時間檢查，肝、腎功能等。

3、器材準備

(1)數字減影血管造影劑：要求有適時顯影、減影、放大、測

量與錄像功能，最好有三維成像功能。

(2)穿刺針。

(3)引導導絲。

(4)導管鞘。

(5)造影導管：多采用不透X線的聚乙烯制成，末端為錐形，

有端孔，呈直形或“J”形、獵人頭形，二通開關。

(6)高血注射器及連接管：腦血管造影一般壓力為150Psi(磅

/平方英寸)。

(7)加壓輸液袋。

(8)造影劑：目前主張用非離子碘溶液，如碘海酸(omnipaque)

等。

注射劑量：頸總動脈8ml/s總量12ml

頸內動脈6ml/s總量9ml

頸外動脈3ml/s總量5ml

錐動脈5ml/s總量7ml

4、術中

(1)局部麻醉，1%利多卡因5-10ml穿刺部位局部浸潤麻醉,

不合作者或危重病人神經安定麻醉或氣管插管全身麻醉。

(2)是否肝素化應酌情而定，肝素lmg/kg,稀釋后靜脈注射。

(3)是否行控制性低血壓，酌情而定。

(4)加壓輸液袋連接于導管鞘側壁的三通連接管。

(5)監護脈搏、呼吸、血壓、必要時直接監測動脈壓(槎動脈、

足背動脈)。

5、術后監護室觀察

(1)監護體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察神經、瞳孔、神經

系統體征。

(2)觀察穿刺點有無出血，腳背、脛后動脈搏動，肢體顏色,

有無疼痛。

(3)預防感染，應用抗生素。

(4)抗腦血管痙攣、溶栓、抗癲癇。

(5)酌情行控制性低血壓。

(6)6h后進食，臥床24h,穿刺側下肢制動。

操作方法及程序

1、病人仰臥在造影床上，固定頭部并放置測量標記(直徑

10mm鋼球)，固定四肢。

2、會陰部消毒。上至肚臍、下至雙股中部。

3、鋪無菌單。

4、右(左)股動脈為穿刺點，在腹股溝韌帶下2cm，股動脈

搏動最明顯處，用1%利多卡因5-10ml左局部浸潤麻醉，用三

角刀片將穿刺點皮膚切開2mmo

5、術者左手中、示指摸準股動脈穿刺點，右手持穿刺針逆血

流方向與皮膚成45o角，采用seidinger技術穿刺插入導管鞘，

從導管鞘側壁三通開關連接回抽見動脈血，確定無誤后，將動脈

加壓輸液管連接在導管鞘側壁三通連接管，慢慢滴入生理鹽水，

并用無菌膠布固定導管鞘。

6、在電視監視下（或導管內插入導絲），將造影導管送入股

動脈—骼外動脈->骼總動脈f腹主動脈-胸主動脈f主動脈弓，

采用“定向旋轉”手術，分別將導管插入左右頸內動脈、頸外動

脈、椎動脈進行選擇性全腦血管造影，在特殊情況下還需要做兩

側甲狀頸干和肋頸干選擇性血管造影。

7、完成造影后，左手示、中、環三指摸準穿刺點上下，在右

手拔出導管鞘的同時，左手緊緊壓迫股動脈穿刺點，持續

15-20min,松開壓迫見穿刺點無出血后，用無菌紗布覆蓋并加

壓包扎。外加沙袋壓迫局部。持續6-8晨

手術后并發癥

1、穿刺部位。血腫、血管損傷后閉塞、假性動脈瘤、動靜脈

摟（AVF）o

2、導管或導絲。導致血管內膜損傷、內膜下夾層，甚至導致

血管閉塞。導管或導絲在血管內折斷，導致打結、折曲。

3、顱內并發癥。腦血栓，腦血管痙攣，空氣栓塞（加壓輸液

進入），顱內出血,

4、造影劑過敏。

八、經皮肝穿刺膽道引流操作技術規范

適應證

L晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。

2.深度黃疸病人的術前準備（包括良性和惡性病變）。

3.急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引

流，使急癥手術轉為擇期手術。

4.良性膽道狹窄，經多次膽道修補，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。

5.通過引流管行化療、放療、溶石、細胞學檢查及經皮行纖維膽道

鏡取石等。

禁忌證

1.對碘過敏，有嚴重凝血機能障礙，嚴重心、肝、腎機能衰竭和大

量腹水者。

2.肝內膽管被腫瘤分隔成多腔，不能引流整個膽管系統者。

3.超聲波檢查證實肝內有大液平面，Casoni試驗陽性，疑為肝包

蟲病者。

手術步驟：

1.局麻.

2穿刺膽道:在右季肋處穿刺，一般使用18-20G的針（比火柴桿細），刺

入約1。幾厘米，

3.注射造影劑明確是否在膽管內

4.在穿刺針內置入導絲，撤除穿刺針

5.循導絲置入擴張器，擴張穿刺途徑

6.再循導絲置入引流管（有火柴桿粗細）

7.縫合固定

術中注意事項

1.為確保插管成功，可將穿刺針的針尾向頭側傾斜10°?15°,

使針尖進入膽管后略向下傾斜，便于導絲沿膽管順利向下，進入狹窄

的遠端或十二指腸，如平行進入或針尖向上，導絲易碰到對側管壁而

卷曲或導絲向上并可進入左側肝管。

2.雖然PTC顯示膽道梗阻，但有時導絲仍可通過梗阻端進入十二

指腸，如導管不能通過梗阻時，可先行近端引流5?7日，使膽道內

感染引起的炎性水腫消退后再插入導絲和導管到梗阻遠端。

3.應防止引流導管脫落和阻塞，每日用5?10ml生理鹽水沖洗

1?2次，每3日更換導管一次。長期置管有發熱時，表示導管有淤

塞或移位，需更換導管。一般經引流1。?14日后，肝實質內已形成

一大于導管的肉芽通道，如導管脫落，可通過導絲引導在24小時內

再插入導管。

脫管有四種情況：

①術后因膈肌和肝臟隨呼吸上下移動，使引流管不能完全留

于膽管腔內，表現為通而不暢；

②管脫入肝實質；

③管脫入腹腔；

④固定不牢，或被病人誤拔。

為預防脫管，可在置管時設法將套管深入膽管內3?4cm,在沒

有導絲穿入膽管時，不急于將套管直插膽管。因此時膽管結石阻塞或

角度較小，套管可能順原針道進入肝實質，需注入造影劑后，膽道較

穿刺前擴張、增粗、結石松動、角度增大，再緩慢插入套管，方易深

入膽管腔。

術后護理及觀察

1.PTCD術后短時間內引流出少量的血液是正常現象，不必緊張;

術后引出的膽汁等引流物質，是為了減輕膽汁阻塞造成的毒性。

2.術后至少臥床休息6小時，宜采取半臥位，有利于膽汁的引流,

嚴密觀察生命體征，定時監測體溫、脈搏、呼吸和血壓，準確記錄液

體出入量。加強巡視，多詢問病人，觀察病人腹部癥狀和體征的變化,

防止內出血及膽漏的發生。

3.引流管的護理：保持引流管固定，通暢，防止扭曲、阻塞、脫

落，定時擠壓管腔以利于液體流出，妥善固定引流管及引流袋，3d

更換引流袋，保持引流管始終低于傷口，以防膽汁逆流，引流液超過

袋中一半時即應放出。搬動病人時先夾住引流管。

4.做好患者自我保護引流管的健康教育：如從引流管側上下床，

翻身時動作不宜過大，避免將引流管拉脫，定時檢查引流管，防止管

道打折。

5.觀察引流液的顏色、量、性狀。引流是PTCD關鍵，正常每日

膽汁引流量約500—800ml。臨床使用的一次性引流袋因引流液的

濃度、性質不同，量的估計與量具體測量值相差較大，因此，應將袋

中引流液引入量杯中，準確計量。

引流液量逐漸減少，可能有以下情況：

1：引流液的量減少，顏色變金黃色，混濁減輕，提示病情向好的方

向發展，可能由于局部炎癥控制，膽道狹窄改善，膽管部分或完全通

暢。

2：引流急驟減少或停止，并發右上腹疼痛，發熱，排除引流管受積

壓、扭曲后，可用生理鹽水沖管后回抽。若回抽物為膽汁，一般可能

是引流管開口緊貼膽管壁，調整引流管位置即可。若回抽物為混濁液

或黃白色膿液，及時匯報醫生，進行抗炎治療。

6.PTCD管的沖洗：

PTCD術后早期因膽汁的濃度較高，出血的存在和血塊的形成，

極易造成引流管阻塞，因此按醫囑要求，術后應用生理鹽水加慶大霉

素沖洗引流管：

①注意嚴格無菌操作，動作宜輕，沖洗液緩慢注入，防止因用力

過猛，膽道壓力增高，膽汁逆流入肝內膽總管，引起肝內膽管

阻塞。

②沖洗方法按無菌操作將沖洗液由引流管緩慢注入后P1抽，直至

無液體抽出后接引流袋。

③出血停止前，每天沖洗4-6次，在引流液變清黃后，每天沖

冼1—2次，1周以后隔日沖洗1次。

7.傷口的護理：

保持傷口清潔干燥，每天更換一次敷料，有滲出時要及時更換，更

換傷口敷料時要保持無菌，防止傷口感染。8.并發癥的觀察：并

發癥主要有膽道出血、逆行膽管感染，導管堵塞和脫出。所以要求

密切觀察引流液的顏色和有無腹痛、發熱等表現。

九、播內動脈栓塞術

【適應證】1.盆腔腫瘤外科手術前輔助性栓塞和姑息性治療

栓塞2.盆腔臟器外傷性出血和手術后出血；3.分娩后大出血;

4.骨盆骨折大出血；5.盆腔臟器的血管性疾病。

【并發癥】主要是過度栓塞引起的臟器組織壞死、臀部劇烈

疼痛等，選擇適當的栓塞劑多可避免。

【注意事項】

1.導管應盡可能超選擇性地插入損傷出血動脈或病變臟器的供

血動脈分支，萬一超選擇性插管有困難，也應盡可能使導管尖端超

過骼內動脈后干開口處，以免引起臀部劇痛。

2.齡內動脈栓塞一般不采用無水乙醇、丁鼠脂等液態栓塞劑，

因其有引起臟器缺血壞死的危險。但對毛細血管瘤、動靜脈畸形的

供血動脈能夠作超選擇性插管時，亦可選用。

十、下腔靜脈濾器植入術

【適應證】

1.肺動脈栓塞或下腔靜脈、骼股靜脈血栓有下述情況之一者：禁忌

抗凝治療；出現抗凝治療的并發癥；抗凝治療失敗（足量抗凝治療的

同時仍復發肺栓塞及無法達到治療劑量的抗凝）；

2.肺動脈栓塞同時存在下肢深靜脈血栓（DVT）者；

3.骼股靜脈或下腔靜脈有游離血栓或大量血栓；

4.嚴重心肺疾病（肺心病合并肺動脈高壓）合并DVT者；

5.急性DVT欲行介入性溶栓和血栓清除者；

6.嚴重創傷伴有或可能發生DVT者；

7.臨界性心肺功能儲備伴有DVT者；

8.慢性肺動脈高壓伴有高凝狀態者；

9.高危險因素者，如長期制動、重癥監護者；

10.老齡、長期臥床伴高凝血狀態；

11.感染所致下腔靜脈內膿毒性血栓；

12.對急性DVT,血栓有望在住院期間徹底清除、溶解者，可使用

臨時性濾器。

【禁忌證】

1.下腔靜脈直徑過大或小，與濾器設計值不符；

2.經股靜脈途徑植入時，雙側股靜脈、骼靜脈和下腔靜脈內有血栓;

3.經頸靜脈途徑植入時，頸內靜脈、頭臂靜脈和上腔靜脈內有血栓;

4.孕婦，X線輻射影響胎兒；

5.廣泛或嚴重的肺栓塞，病情兇險，生命垂危者。

【操作技術】

經股靜脈法：

1.首先經健側或病變較輕一側股靜脈穿刺，行下腔靜脈造影，豬尾

巴導管應放置在卜腔靜脈和微靜脈分叉上方，以便找到雙腎靜脈開口

的位置，并標記清楚，如腎靜脈開口位置顯示不清，應用cobra導

管選插雙腎靜脈并標記清楚；

2.導入交換導絲，沿交換導絲置入濾器輸送外鞘管及擴張管，使鞘

管頭端達到腎靜脈下方水平，拔出鞘管內芯及導絲；

3.將預裝好含有濾器的輸送管沿鞘管送入，透視下將輸送管送至腎

靜脈開口下方，再次確定濾器前端位于腎靜脈開口下方，后退鞘管，

濾器逐漸露出鞘管外，直至濾器完全膨脹開；

4.注入對比劑行下腔靜脈造影檢查，觀察下腔靜脈與濾器的關系；

5.拔出外鞘管，穿刺點加壓包扎。

經右側頸內靜脈法：

此法適于雙側骼靜脈血栓累及較廣泛的患者。此法除穿刺途徑不

同于經股靜脈法外，還要注意有的濾器有方向性，要注意輸送導管內

濾器的頭尾方向，以免造成放置的方向錯誤。其余同經股靜脈的方法

相同。

【并發癥預防及處理】

1.濾器的移位和傾斜。濾器向足側移位無臨床意義。向頭側移位可

致腎靜脈血流受阻。濾器遷移至右心房、右心室、肺動脈可引起心律

失常，肺動脈栓塞。可試用介入法將濾器取出，如不奏效，則需外科

手術取出。濾器傾斜角過大可影響濾器效果。

2.下腔靜脈阻塞。術后根據病情給予抗凝治療是預防血栓形成的有

效方法，可采用經導管機械性血栓清除術；

3.下腔靜脈穿孔。腹主動脈搏動濾器支腳穿透血管壁，慢性卜,腔靜

脈壁穿孔一般不會引起大出血，常無需處理；

4.肺栓塞和肺栓塞復發。先行靜脈造影或其他手段判斷路徑中有無

血栓，如輸送器通過困難或檢出有明確血栓，可考慮由頸靜脈入路。

也可因濾器傾斜角過大，濾過效果不佳，除積極處理肺栓塞外，必要

時考慮置入第2枚濾器。

5.濾器變形。濾器變形若不影響卜,腔靜脈血流或濾過效果，可不作

特殊處理；

6.穿刺點出血。延長壓迫止血時間，可避免和減少穿刺點出血；

7.穿刺靜脈血栓形成。可做局部溶栓治療使血栓去除。

十一、經皮經腔血管成形術

經皮經腔血管成形術是采用導管技術擴張或再通動脈粥樣硬化或其

它原因所致的血管狹窄或閉塞性病變的方法。主要分為球囊血管成形

術和血管支架兩大類，兩者常在一起配合應用。

一、總論

一、球囊血管成形術

【適應證】

球囊血管成形術已用于動脈系統和靜脈系統，主要適應證是治療因動

脈粥樣硬化斑塊，大動脈炎，纖維肌肉增生，先天性大動脈膜性狹窄,

時間較久的血栓形成，血管吻合術等因素引起的大，中血管的局限性

短段狹窄或閉塞。

【禁忌證】

病變已形成潰瘍，狹窄段血管壁嚴重鈣化，血管腔呈偏心性狹窄，狹

窄段過長超過10cm者為相對禁忌證，對小血管病變效果也較差。

【操作方法和注意事項】

1.根據臨床需要進行診斷性血管造影，明確病變的部位，范圍和程

度，包括血管形態學改變和血流動力學變化。

2.根據血管造影結果，選擇合適的球囊導管：球囊直徑應等于或稍

大于（不超過1mm）狹窄血管鄰近的正常段血管直徑，球囊長度一

般應長于病變段長度，但若病變段較長，可用較短球囊分段擴張。

3.術前24小時開始適量口服抗凝藥物。

4.術中在造影的基礎上，先測量狹窄段遠近側血壓，再經導絲引導

將球囊導管置于狹窄段。肝素化后，對狹窄段進行反復擴張2~4次。

擴張結束，再次測量跨狹窄段壓差，并行非選擇性造影，評價即刻治

療效果。

5.術后一周內，每日靜脈滴入低分子右旋糖好500~1000ml,同時

口服阿司匹林和潘生丁3~6個月抗凝，并定期復查Q

二、血管支架置入術

【適應證】

支架以及廣泛用于動脈，靜脈以及非血管性管腔。凡是能行球囊成形

術的部位均可置入支架治療。從疾病性質看，主要用于治療狹窄-閉

寒性疾病，近年來已成功用于胸，腹主動脈瘤以及假性動脈瘤等擴張

性動脈疾病的治療。其適應證主要包括：

1.PTA不易成功者或技術成功后易發生再狹窄的部位和病變；

2.PTA后出現并發癥者，如內膜剝落，嚴重血管痙攣等導致的急性

血管閉塞；

3.PTA再狹窄的額再次治療；

4.動脈粥樣硬化性狹窄有潰瘍形成或嚴重鈣化；

5.長段血管狹窄或閉塞；

6.腔靜脈狹窄-閉塞性病變的治療。

【禁忌證】

1.心腎功能嚴重不全以及其他不適宜于作插管造影者。

2.廣泛的末梢血管狹窄。

3.血管完全性阻塞或狹窄近段血管嚴重迂曲。

【操作方法和注意事項】

基本同球囊血管成形術，需要特別強調的是：

1.根據造影結果，選擇直徑，長度與血管狹窄相適應的支架種類規

格。

2.支架放置術前后要給予有效的抗凝藥物，這是防止術后血栓形成

的重要措施。

3.對需要一次放置多個支架者，一般應先放置遠側支架，再放置近

側支架。在近側血管狹窄嚴重時，遠側支架不能通過時，也可先放置

近側支架。

4.血管內支架成形術后，應給予抗感染治療“

第二節臨床應用

一、腎動脈成形術

【適應證】

球囊血管成形術(PTRA)適應證：

1.藥物難以控制的高血壓，造影發現單側腎動脈短段，單發，無鈣

化的次全狹窄，狹窄度＞70%;

2.患腎功能不全，但估計有可能恢復者，健側腎內小動脈未出現彌

漫性硬化表現；

3.腎動脈狹窄段兩側的收縮壓力差大于5.3Pa(40mmHg),患側

腎靜脈內腎素含量明顯高于健側。

【支架適應證】

1.PTRA失敗或發生血管痙攣，內膜剝離等并發癥；

2.PTRA術后再狹窄；

3.腎動脈閉塞再通后。

【禁忌證】

球囊血管成形術禁忌證

1.腎動脈狹窄度＜70%,未引起血流動力學改變，未出現相應的癥

狀，體征；

2.腎臟嚴重萎縮，腎功能已喪失的腎動脈閉塞；

3.大動脈炎活動期。

【支架禁忌證】

除上述球囊血管成形術的禁忌證外，腎動脈支架一般不用于年齡較小

的少兒患者。

二、主動脈狹窄成形術

【適應證和禁忌證】

1.球囊血管成形術的適應證

單純性先天性主動脈縮窄(壓差＞30mmHg);主動脈局限，短段狹

窄；主動脈手術后再狹窄。

2.球囊血管成形術的禁忌證

復雜性先天性主動脈縮窄；主動脈長段或彌漫性狹窄；主動脈完全閉

寒；大動脈炎活動期；動脈瘤形成；嚴重糖尿病患者；主動脈峽部發

育不良。

3.支架的適應證

單純性先天性主動脈縮窄(壓差＞30mmHg);主動脈手術后再狹窄;

大動脈炎和動脈粥樣硬化性狹窄；完全閉塞后再通病例。

4.支架的禁忌證

大動脈炎活動期；復雜型先天性主動脈縮窄；動脈瘤形成；嚴重糖尿

病患者。

【并發癥】

除一般所見的穿刺部位出血，血腫，血管內膜損傷等外，主要有血管

穿通，假性動脈痛形成以及遠端血管栓塞等。

三、肢體動脈成形術

【適應證和禁忌證】

1.球囊血管成形術的適應證

短段狹窄或閉塞，跨狹窄壓差大于2.67kPa(20mmHg);骼股動

脈狹窄伴遠端血管閉塞，行骼股動脈成形術后有利于遠端肢體的側支

血供形成；血管搭橋術后吻合口狹窄或搭橋血管狹窄。

2.球囊血管成形術的禁忌證

狹窄閉塞段病變較長，＞15cm;狹窄閉塞段嚴重鈣化；嚴重糖尿病;

血管完全閉塞，導絲不能通過；脛腓動脈以下的小動脈病變。

3.支架的適應證

PTA失敗或發生急性閉塞的病例；短段或長段狹窄；閉塞再通后；

有鈣化的病變。

4.支架的禁忌證

不能控制的嚴重糖尿病；脛腓動脈以卜的小動脈病變；血管造影檢查

禁忌者。

【并發癥】

球囊血管成形術的并發癥有穿刺部位的出血，血腫，血管損傷，遠側

動脈栓塞等；支架的主要并發癥有支架急性閉塞，支架位置不當，移

位，機械變形等。

四、布-加綜合征

由于肝段下腔靜脈和/或肝靜脈阻塞，引起門，腔靜脈高壓，臨床上

出現門靜脈高壓，肝硬化，腹水以及卜'肢靜脈曲張等一系列表現，稱

為布-加綜合征。主要病因是原發性下腔靜脈膜性或節段性狹窄，閉

寒，也可由腫瘤壓迫，靜脈炎，血栓或瘤栓等引起。目前介入治療已

經幾乎完全取代了外科手術治療。

【適應證】

1.肝段下腔靜脈膜性或節段性狹窄，閉塞，伴或不伴血栓形成；

2.伴肝靜脈阻塞的下腔靜脈膜性或節段性阻塞；

3.PTA療效不佳或再狹窄病例；

4.下腔靜脈癌性狹窄或閉塞。

【禁忌證】

L下腔靜脈長段完全性閉塞；

2.患者極度虛弱，惡液質者。

【操作方法】

1.診斷性血管造影：行下腔靜脈單向或對端雙向診斷性血管造影，

明確病變部位，類型和程度，并測定跨狹窄阻塞段壓差；

2.單純狹窄球囊成形術：對于單純下腔靜脈或肝靜脈的狹窄，可行

球囊擴張術；

3.閉塞再通：對下腔靜脈膜性或節段性閉塞，用穿刺針在雙向X線

透視監視下，緩慢穿刺閉塞段，再用擴張器擴大穿刺道，后換用球囊

導管擴張；

4.置入支架：將支架中心準確定位于病變段中心，緩慢釋放支架。

【注意事項】

1.支架直徑應大于下腔靜脈直徑的10%~20%;

2.下腔靜脈支架的近端不要突入右心房內；

3.多節Z型支架，其連接部不能置于病變中心部；

4.有血栓形成時，先行充分有效的溶栓后，再行穿刺，擴張；

5.再通閉塞段的操作為本癥治療的關鍵步驟，一定要在雙向透視下

或超聲引導下仔細的操作；

6.術后采取強有力的抗凝治療一年或更長時間。

【并發癥】

術后近期并發癥有：肺血栓栓塞、心包填塞、穿破下腔靜脈、支架位

置不當或脫失、支架內急性血栓形成等；術后中遠期并發癥主要有之

間內膜增生性狹窄、支架脫落或斷裂。

十二、腹股溝疝腹腔鏡修補術

1.經腹腹膜前修補術(TAPP)

術前準備與開放式手術相同。建議氣管內插管，全身麻醉。頭低腳

高1。?15。平臥位。術者位于患側的對側進行操作，助手位于

患側或頭側持鏡。監視器置于手術臺下方正中(圖1-la,1-

lb)o手術

步驟如下。

1.1套管穿刺：臍孔穿刺，建立CO2氣腹至15mmHg。常規置

人三個套管：臍孔置1。?12mm套管放置30。腹腔鏡頭，患側腹

直肌外側平臍水平和對側腹直肌外側臍下水平分別置入5mm套

管作為操作孔。雙側疝時兩側的套管應置于對稱的位置。

1.2腹腔探查：進入腹腔后，首先要辨認5條皺裳和2個陷窩：

位于中央的是臍中皺裳，這是中線的標志。臍中皺裳的兩側是臍內

側皺裳，臍內側皺裳的外側是臍外側皺裳，其后方是腹壁下動靜脈。

這5條皺裳將該部位的腹膜前區域分成三個陷窩：

膀胱上窩：位于兩條臍內側皺裳之間，后方有膀胱，前方有腹直肌

保護；

內側陷窩：位于臍內側皺襄與臍外側皺裳之間，是腹股溝直疝