肥厚型心肌病

（HypertrophicCardiomyopathy，HCM）趙燕肥厚型心肌病研究歷史HCM第一例的報(bào)道出現(xiàn)在一個(gè)多世紀(jì)以前。20世紀(jì)50年代晚期開始進(jìn)行系統(tǒng)研究。最顯著的特點(diǎn)：心肌不對(duì)稱性肥厚（無(wú)主動(dòng)脈狹窄、高血壓等可致心肌肥厚因素）；以室間隔受累為主；左心室無(wú)擴(kuò)大收縮功能的表現(xiàn)增強(qiáng)另一獨(dú)特表現(xiàn)：主動(dòng)脈瓣下區(qū)域的動(dòng)力學(xué)壓力階差，并將左心室分為心尖部高壓區(qū)和主動(dòng)脈瓣下低壓區(qū)。（存在流出道壓力階差者約占1/4）HCM典型特征：心臟血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷與心肌肥厚程度不相符。肥厚型心肌病A總體患病率0.2%（1/500）B行心臟彩超人群中的患病率0.5%CHCM患者一級(jí)親屬中發(fā)病率1/4流行病學(xué)肥厚型心肌病病因——遺傳學(xué)至少50%的家族性HCM是常染色體顯性遺傳。幾乎所有散發(fā)病例都是有自發(fā)性突變引起。目前為止共發(fā)現(xiàn)至少有10種基因與之相關(guān)。因此確診一例HCM后，因?qū)ζ浼易逯猩稀⒅小⑾氯诉M(jìn)行篩查。20歲以前，每12~18個(gè)月檢查一次；20歲以后，每5年檢查一次（超聲心動(dòng)圖）。肥厚型心肌病病理學(xué)大體標(biāo)本放大50倍：室間隔（VS）與左心室（LV）游離壁厚度不成比例；組織學(xué)標(biāo)本：細(xì)胞肥大，且排列紊亂；組織學(xué)標(biāo)本：嚴(yán)重的壁內(nèi)冠脈異常，管壁嚴(yán)重增厚官腔明顯狹窄。肥厚型心肌病組織學(xué)標(biāo)本：健康心肌的正常組織結(jié)構(gòu)。心肌細(xì)胞排列整齊伴少量間質(zhì)纖維化。（蘇木精和伊紅染色）肥厚型心肌病，顯示心肌細(xì)胞（紅色）顯著延長(zhǎng)和排列紊亂伴間質(zhì)纖維化（藍(lán)色）增多。肥厚型心肌病病理生理學(xué)HCM引起血液動(dòng)力學(xué)障礙的原因：室間隔肥厚使左室流出道變窄；收縮中晚期左室流出道血流速度加快，拖曳二尖瓣前葉移向間隔部，即二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致左室流出道狹窄加重；伴有二尖瓣關(guān)閉不全。左室流出道壓力階差不一定存在于所有HCM中，靜息時(shí)≥30mmHg為有意義的梗阻。多數(shù)HCM患者均存在心臟舒張功能異常，與是否存在左室流出道壓力階差及有無(wú)臨床癥狀無(wú)關(guān)。肥厚型心肌病臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)無(wú)癥狀或癥狀較輕，常在一級(jí)親屬篩查中被發(fā)現(xiàn)。不幸的是，其首發(fā)癥狀可能是猝死。年齡：40~50歲發(fā)現(xiàn)的較多。激烈運(yùn)動(dòng)與過(guò)度勞累時(shí)易出現(xiàn)暈厥和猝死，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)并避免此類活動(dòng)。因此HCM患者禁止競(jìng)技性體育活動(dòng)。肥厚型心肌病臨床癥狀呼吸困難：最常見，由舒張功能不全所致。近90%有癥狀患者可見。心絞痛：3/4的有癥狀患者中可出現(xiàn)。乏力、疲倦：機(jī)體供血不足。暈厥及暈厥前驅(qū)癥狀：瓣下狹窄及回心血量減少使心輸出量不足所致，心律失常及用力等因素可加重之。兒童與青少年發(fā)生暈厥與暈厥前驅(qū)癥狀多預(yù)示猝死危險(xiǎn)增加。其它：心悸，陣發(fā)性夜間呼吸困難，充血性心衰，眩暈等相對(duì)少見。肥厚型心肌病自然轉(zhuǎn)歸與預(yù)后HCM臨床過(guò)程變化不一。許多患者癥狀缺如或輕微，病情穩(wěn)定。可長(zhǎng)達(dá)5~10年保持良好狀態(tài)。HCM的年病死率接近1%，兒童猝死風(fēng)險(xiǎn)較高，可高達(dá)6%。5%~10%可發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病。有1/4診斷為HCM的患者存活超過(guò)75歲。猝死：HCM死亡的最常見原因，約占50%。可為HCM首發(fā)表現(xiàn)。大部分猝死發(fā)生于青少年，但猝死并不局限于青少年。

肥厚型心肌病HCM終末期發(fā)病機(jī)制假設(shè)功能改變：心肌耗氧量增加，同左心室嚴(yán)重肥厚相比，心肌毛細(xì)血管密度降低；舒張期室壁張力增加，冠狀血管阻力增加，導(dǎo)致左心室舒張異常，充盈受損。肥厚型心肌病猝死高危因素先前發(fā)生過(guò)心跳驟停或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，反復(fù)發(fā)作的非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速；首次確診年齡<30歲（尤其是左室嚴(yán)重肥厚，室壁厚度≧30mm）；有HCM猝死家族史；運(yùn)動(dòng)后血壓反應(yīng)異常（尤其在<50歲的患者中）；存在與猝死發(fā)生增加有關(guān)的遺傳異常。肥厚型心肌病處理流程肥厚型心肌病藥物治療β-受體阻滯劑：緩解心絞痛，減少暈厥及暈厥前驅(qū)癥狀；β-受體阻滯劑減少因運(yùn)動(dòng)所致的左室流出道梗阻，減少心肌耗氧量以及潛在的抗心律失常作用；尚無(wú)證據(jù)表明能減少HCM病人的猝死；關(guān)于β-受體阻滯劑療效的報(bào)道差異很大，約有1/3至2/3的病人癥狀改善。肥厚型心肌病藥物治療鈣離子拮抗劑：主要有維拉帕米，硝苯吡啶和硫氮卓酮；減少肥厚心肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子超負(fù)荷狀態(tài)，減輕收縮功能及舒張功能異常，提高舒張期心室充盈量及充盈壓；某些β-受體阻滯劑無(wú)效的病人改用維拉帕米后可使癥狀得到改善。初始劑量為240-360mg/天，可增至480mg/天。但維拉帕米可使竇性心律受抑，阻斷房室傳導(dǎo)，舒張血管，負(fù)性肌力作用，從而使血壓下降，肺水腫并導(dǎo)致死亡