保險公司案件管理制度一、總則（一）目的為加強保險公司案件管理，規范案件處理流程，提高案件處理效率和質量，有效防范和化解經營風險，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內部涉及保險理賠、保險欺詐調查、合規檢查等各類案件的管理。（三）基本原則1.依法合規原則案件處理過程必須嚴格遵守國家法律法規、監管要求以及公司內部規章制度。2.公正公平原則對待每一起案件都應秉持公正公平的態度，確保處理結果客觀、合理。3.及時高效原則及時受理案件，快速開展調查和處理工作，提高工作效率，減少案件處理周期。4.保密原則對案件涉及的客戶信息、公司內部信息等嚴格保密，防止信息泄露。二、案件分類與定義（一）理賠案件1.正常理賠案件被保險人發生保險事故后，按照保險合同約定進行正常賠付的案件。2.疑難理賠案件理賠過程中存在爭議、涉及金額較大、情況復雜等需要進一步調查核實或特殊處理的案件。3.拒賠案件根據保險合同條款及相關規定，對被保險人的索賠申請作出拒絕賠付決定的案件。（二）保險欺詐案件1.疑似欺詐案件在理賠或業務經營過程中，發現存在可能涉及欺詐行為的線索或跡象的案件。2.確定欺詐案件經過調查核實，確認存在故意騙取保險金等欺詐行為的案件。（三）合規檢查案件1.內部審計檢查案件公司內部審計部門開展的對各項業務、財務等方面進行檢查發現的問題案件。2.監管機構檢查案件監管部門對公司進行檢查時發現的不符合監管要求的案件。三、案件受理（一）受理渠道1.客戶報案客戶通過客服熱線、公司官網、手機APP等渠道向公司報案，客服人員應詳細記錄報案信息。2.業務部門反饋業務人員在展業、承保過程中發現的可能涉及案件的情況，及時反饋至相關部門。3.內部審計、合規部門發現審計、合規人員在工作中發現的案件線索，直接提交至案件管理部門。（二）受理信息登記案件管理部門收到報案或線索后，應立即進行信息登記，登記內容包括：案件來源、報案時間、被保險人信息、保險合同信息、事故情況描述、初步估計損失金額等。（三）案件分配根據案件性質和復雜程度，案件管理部門將案件分配至相應的處理團隊或人員。對于理賠案件，分配至理賠部門；對于保險欺詐案件，分配至欺詐調查部門；對于合規檢查案件，分配至合規管理部門。四、案件處理流程（一）理賠案件處理流程1.案件查勘理賠人員接到案件后，應及時與客戶取得聯系，了解事故發生情況，并前往事故現場進行查勘。查勘過程中，應詳細記錄事故現場情況、受損標的狀況等信息。2.資料收集要求客戶提供與理賠相關的證明材料，如保險單、事故證明、醫療費用清單、傷殘鑒定報告等。理賠人員對客戶提交的資料進行審核，確保資料的真實性、完整性和有效性。3.責任認定根據保險合同條款和查勘情況，對事故責任進行認定，確定是否屬于保險責任范圍。4.損失核定對受損標的進行損失核定，確定損失金額。對于涉及復雜損失評估的案件，可聘請專業的評估機構進行評估。5.賠付計算根據保險合同約定和損失核定結果，計算賠付金額。6.賠付審批賠付金額計算完成后，按照公司內部審批流程進行審批。審批通過后，通知客戶領取賠款。（二）保險欺詐案件處理流程1.線索分析欺詐調查人員對收到的疑似欺詐案件線索進行分析，評估線索的可信度和調查價值。2.調查取證制定調查計劃，通過多種方式收集證據，如詢問當事人、查閱相關資料、調查關聯方、進行司法鑒定等。3.風險評估對調查結果進行風險評估，判斷欺詐行為的嚴重程度和可能造成的損失。4.處理建議根據調查和風險評估情況，提出處理建議，包括是否追究法律責任、追回已支付的賠款等。5.審批決策處理建議提交至公司管理層進行審批決策。審批通過后，按照決策執行。（三）合規檢查案件處理流程1.檢查實施內部審計或合規人員按照檢查計劃對相關業務、部門進行檢查，詳細記錄檢查發現的問題。2.問題梳理對檢查發現的問題進行梳理，分析問題產生的原因和可能帶來的風險。3.整改要求向責任部門下達整改通知書，明確整改要求、整改期限等。4.整改跟蹤定期對責任部門的整改情況進行跟蹤檢查，確保整改工作按時完成。5.整改驗收整改期限屆滿后，對責任部門的整改情況進行驗收。驗收合格后，結束案件處理流程。五、案件溝通與協調（一）內部溝通1.案件處理過程中，各相關部門之間應保持密切溝通。理賠部門與欺詐調查部門在處理理賠案件時，如發現可能存在欺詐嫌疑，應及時溝通信息，協同開展調查工作。2.定期召開案件管理工作會議，由案件管理部門牽頭，各相關部門參加，通報案件處理進展情況，協調解決案件處理過程中遇到的問題。（二）外部溝通1.與客戶的溝通理賠人員應及時向客戶反饋案件處理進展情況，解答客戶疑問。對于客戶對理賠結果有異議的，應耐心溝通解釋，爭取客戶理解。2.與監管機構的溝通對于監管機構檢查發現的問題案件，應積極配合監管機構的工作，及時匯報整改情況，確保公司經營活動符合監管要求。3.與司法機關的溝通對于涉及保險欺詐等需要追究法律責任的案件，應主動與司法機關溝通，提供相關證據和信息，協助司法機關開展工作。六、案件監控與統計分析（一）案件監控1.建立案件管理系統，實時監控案件處理進度。案件管理部門可以通過系統隨時查看各案件的處理狀態，對超期未處理的案件進行預警。2.定期對案件處理情況進行抽查，檢查處理流程是否合規、處理結果是否準確等。（二）統計分析1.每月、每季度、每年對案件處理情況進行統計，統計指標包括案件數量、類型分布、處理周期、賠付金額等。2.對統計數據進行分析，總結案件處理過程中的規律和問題，提出改進措施和建議，為公司經營決策提供參考依據。七、案件檔案管理（一）檔案收集案件處理過程中形成的各類文件、資料、證據等，由案件處理部門負責收集整理。（二）檔案整理按照檔案管理的要求，對收集到的資料進行分類、編號、裝訂等整理工作。（三）檔案保管設立專門的檔案保管場所，配備必要的保管設備，確保案件檔案的安全保管。檔案保管期限按照國家法律法規和公司相關規定執行。（四）檔案查閱因工作需要查閱案件檔案的，應履行審批手續。查閱人員不得擅自涂改、抽取、銷毀檔案資料。八、案件責任追究（一）責任認定對在案件處理過程中存在違規行為、導致案件處理不當或造成公司損失的相關人員，進行責任認定。（二）追究方式1.批評教育對情節較輕的違規行為，給予批評教育，責令改正。2.經濟處罰根據違規行為造成的損失情況，對相關人員給予經濟處罰，扣減績效獎金、