與普悠瑪事故案例介紹TTSB安全調(diào)查方法

目錄

TTSB安全調(diào)查方法

普悠瑪事故案例1TTSB安全調(diào)查方法運(yùn)輸安全組組長2

13年導(dǎo)入澳洲運(yùn)輸安全局(ATSB)之安全調(diào)查方法

涵蓋事故相關(guān)的直接、

間接與根本原因類型

適用于不同運(yùn)具事故之調(diào)查分析

具明確之事故相關(guān)因素(安全因素)之分類架構(gòu)與定義，可利于建置事故數(shù)據(jù)庫

提供事故調(diào)查員一致的調(diào)查理論、流程、步驟與工具，

以

提升調(diào)查質(zhì)量與效率

各專業(yè)領(lǐng)域人士能否成為成熟事故調(diào)查員之關(guān)鍵可溯性證據(jù)性整合性簡介3

事故肇因模式

4失事個(gè)人作為運(yùn)具效能風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制(恢復(fù)式)風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制(恢復(fù)式)英國學(xué)者James

Reason于1990年所提出。風(fēng)險(xiǎn)管

控機(jī)制

(預(yù)防式)局部條件營運(yùn)目標(biāo)組織的

影響意外事件根本原因直接原因間接原因分析流程Whathappened?Howand

Why

happened?事故發(fā)生安全因素整并事實(shí)資料搜集安全因素分析事件序分析調(diào)查報(bào)告撰寫!!

!5

事件描述僅針對所發(fā)生之事實(shí)

事件描述應(yīng)精準(zhǔn)

事件描述重點(diǎn)為事件主體所做、

所說、狀態(tài)的改變、或該做未做事故發(fā)生事件序分析步驟安全因素整并資料搜集安全因素分析事件序分析調(diào)查報(bào)告撰寫識(shí)別關(guān)鍵

安全事件整并

事件序識(shí)別事

件主體發(fā)展各

事件序!!!6

識(shí)別事件主體、發(fā)展與整并事件序

事件主體：人、運(yùn)具、軟硬件、相關(guān)之狀況、運(yùn)作、位置、或環(huán)

境參數(shù)等。司機(jī)員調(diào)度員

檢查員主風(fēng)泵

傾斜裝置列車速度事件序整并主體/Subject事件/Events(事故前/事故后)時(shí)間軸7107/10/21

1646:36時(shí)列車離開羅東站后車速達(dá)131公里/時(shí)。確定超過某鐵最高運(yùn)轉(zhuǎn)速限TCMS1.

日期2.

時(shí)間/時(shí)期(確定或假定)3.

事件(主體/動(dòng)作或狀況/地點(diǎn)或位置)4.

真實(shí)性描述(確定或假定)5.

事件代表意義6.

資料來源

事件基本要素

范例8時(shí)間運(yùn)轉(zhuǎn)過程1203第110B次車從南港站開往樹林調(diào)車場1238:28TCMS之DD顯U示故障代碼147，故障訊息：

空壓機(jī)強(qiáng)制停機(jī)（第8車）1240:18TCMS之DD顯U示故障代碼147，故障訊息：

空壓機(jī)強(qiáng)制停機(jī)（第1車）1450事故列車準(zhǔn)時(shí)自樹林站出發(fā)1539:13事故列車第1次出現(xiàn)MR壓力不足（第8車

，

事件代碼5，事件名稱MR

PressureLowered）

，動(dòng)力自動(dòng)切斷，當(dāng)時(shí)車速73公

里時(shí)/，里程約K3+1001554:47事故列車車速88公里時(shí)/，超過ATP速限85

公里時(shí)/，ATP常用緊軔作動(dòng)1600:06因無動(dòng)力且停留軔機(jī)作動(dòng)，列車第一次停

車于里程約K27+000

處（貢寮站前1.3公

里）1605:50~

1607:10本案司機(jī)員首次向福隆站長通報(bào)事故列車

動(dòng)力時(shí)好時(shí)壞狀況，隨后福隆站長告知行

車調(diào)度員A前述情況，行車調(diào)度員A回復(fù)能

跑就盡量跑時(shí)間運(yùn)轉(zhuǎn)過程1617:55本案司機(jī)員隔離ATP1643:41~

1644:52事故列車停靠羅東站1644:53列車出發(fā)，從羅東站至新馬站期間

，

電門把手置于140段位，持續(xù)至列車傾覆前一秒，司軔閥置於V段位1649:20列車通過新馬站前速限標(biāo)志，而普悠

瑪號列車適用最高速限為75公里時(shí)/

，

列車未減速1649:26機(jī)務(wù)段檢查員B再向本案司機(jī)員要求

復(fù)位BOUN斷路器時(shí)，本案司機(jī)員未再

有任何回復(fù)1649:27依車頭影像紀(jì)錄

、ATP及TCMS紀(jì)錄顯

示，事故列車進(jìn)入新馬站前介曲線彎

道，車速約140公里時(shí)/，電門把手于1秒內(nèi)收回至OFF段位，車身以前進(jìn)方向

左傾出軌

事件序

9

識(shí)別關(guān)鍵安全事件

該事件是否符合期待?主風(fēng)泵強(qiáng)制停機(jī)

該事件是否符合規(guī)定或標(biāo)準(zhǔn)?超速

該事件是否為替代性做法?未采用原廠之故障排除方式

該事件是否影響另一關(guān)鍵安全事件之發(fā)生?電門把手置于140段位1238:28/

1240:18TCMS之DD顯U示

故障代碼

147，故

障訊息：

空壓機(jī)強(qiáng)制停機(jī)

（第8車/

第1車）1450事故列車

準(zhǔn)時(shí)自樹

林站出發(fā)1539:13事故列車第1次出現(xiàn)MR壓力不足1644:53列車通過新馬站前速限標(biāo)志未減速1644:53電門把手置于140段位1643:41~

1644:52事故列車停靠羅東站120時(shí)3第110B次

車從南港

站開往樹

林調(diào)車場1617:55本案司

機(jī)員隔

離ATP組織影響風(fēng)險(xiǎn)控管機(jī)制局部條件個(gè)人作為

技術(shù)性失效異常事件安全因素（

safety

factors）

會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)的不安全事件或不

安全狀況；未來若發(fā)生此事件

或狀況，

將會(huì)增加事故的可能

性，

或加重事故發(fā)生后果的嚴(yán)

重性

。安全因素主分類航空、水路

、

鐵道與公路皆相同，

次分類則

略有不同

。

安全因素分類

事

故影

響事故調(diào)查11

不安全事件

不安全事件（unsafeevents）：指特定時(shí)間發(fā)生不安全的事情；但是狀態(tài)的改變亦可視為事件；某些事情應(yīng)該在特定

時(shí)間發(fā)生而未發(fā)生，

也可視為事件：

異常事件（

occurrence

events）

:

事故過程中關(guān)鍵的安全事

件，

主要為運(yùn)具遭遇的異常狀況(不包括個(gè)人作為)、或系統(tǒng)的

技術(shù)性問題

個(gè)人作為（

individual

actions）：

指第一線人員不安全的外

顯行為

技術(shù)性失效（technical

failure）：

技術(shù)性問題相關(guān)零組件失

效的方式(非失效的原因)12

不安全狀況

不安全狀況（unsafe

conditions）：指已存在一段時(shí)間對

安全有負(fù)面影響的事情，

并不是某一特定時(shí)間發(fā)生的事

，

它是一種狀態(tài)、環(huán)境、情況，

或稱之為條件：

局部條件（

local

conditions）：

指在事故時(shí)與人、運(yùn)具最接近且會(huì)負(fù)面影響個(gè)人作為或運(yùn)具/系統(tǒng)性能之時(shí)空環(huán)境或條件因子

風(fēng)險(xiǎn)控管機(jī)制（

riskcontrols）：

組織運(yùn)作機(jī)制用以控管作業(yè)時(shí)人、運(yùn)具、設(shè)施及環(huán)境之安全風(fēng)險(xiǎn)，

包含預(yù)防性（程序、訓(xùn)練、裝備設(shè)計(jì)、班表安

排）及補(bǔ)救性（警告系統(tǒng)、緊急裝備、緊急程序）之風(fēng)險(xiǎn)控管機(jī)制

。

組織的影響（organizationalinfluences）：

指對風(fēng)險(xiǎn)控管機(jī)制有效性有

負(fù)面影響之組織因素，

包含組織內(nèi)部條件及組織外部影響

。13

異常事件/Occurrence

Events例舉事故過程中關(guān)鍵的安全事件，

主要為運(yùn)具遭遇的異常狀況

(不包括個(gè)人作為)、或系統(tǒng)的技術(shù)性問題

。

主風(fēng)泵強(qiáng)制停機(jī)

列車動(dòng)力異常

列車超速

列車

出軌

列車傾覆

列車碰撞

冒進(jìn)號志

闖入閉塞區(qū)間14第一線人員不安全的外顯行為。

輸入錯(cuò)誤信息或未輸入必要信息

關(guān)斷正常運(yùn)作之設(shè)備

遺漏操作或檢查步驟

誤觸或按錯(cuò)開關(guān)

使用錯(cuò)誤或不當(dāng)之零件

操作或安裝方式錯(cuò)誤或不當(dāng)

未確實(shí)填寫紀(jì)錄

不當(dāng)?shù)谋O(jiān)視、檢查、評估或規(guī)劃

信息解讀錯(cuò)誤

計(jì)算錯(cuò)誤

未及時(shí)下達(dá)決定或決策錯(cuò)誤

誤判系統(tǒng)失效原因

未適時(shí)提供、確認(rèn)信息或提供不正確信息

漏看(聽)或錯(cuò)看(聽)內(nèi)部或外部信息，

如儀表、號志

內(nèi)外部溝通、協(xié)調(diào)、或工作交接不良

個(gè)人作為/individual

actions例舉公務(wù)技

術(shù)領(lǐng)班站長機(jī)車調(diào)

度員司機(jī)員車長服務(wù)員主任調(diào)

度員列檢員檢查員行車調(diào)

度員15

個(gè)人作為分類

安全因素分類屬于個(gè)人作為者，

應(yīng)進(jìn)一步辨別其屬性。技術(shù)的錯(cuò)誤/actionerror處置動(dòng)作之執(zhí)行偏離個(gè)人之規(guī)劃，通常

跟注意力、記憶之疏漏、或技術(shù)或技巧

不佳有關(guān)：

未注意道旁速限而未減速。違規(guī)/violation個(gè)人有意違反規(guī)定或標(biāo)準(zhǔn)：隔離ATP未通報(bào)。16決策錯(cuò)誤/decisionerror個(gè)人的處置規(guī)劃不適用所面臨之狀況：誤判動(dòng)力異常為ATP所致。知覺錯(cuò)誤/information

error外界刺激或訊息接收時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤：頭城站長誤聽通聯(lián)以為乘客坐錯(cuò)車。技術(shù)的

錯(cuò)誤違規(guī)決策錯(cuò)誤知覺錯(cuò)誤

技術(shù)性失效/technical

failure 技術(shù)性問題(如主風(fēng)泵強(qiáng)制停機(jī))相關(guān)零組件失效的方式(非失

效的原因)

。軟韌體異常磨耗破裂破壞腐蝕變形機(jī)械中斷電路中斷17

磨耗/wear零組件表面的材質(zhì)因接觸而流失或

殘留于相鄰之零組件表面

。

磨料磨損(abrasivewear)

黏著磨損(adhesivewear)

沖蝕(erosion)

磨蝕(fretting)

磨擦(rubbing)

刮削(scraping)

電線或管線磨損

(chafing

of

wiresor

tubes)

破裂或破壞/fracture零組件某部分分離；通常系單一或

持續(xù)的應(yīng)力對零組件造成之破壞。

疲勞破壞(fatiguefracture)

過

載

破

壞

(excessive

stress

fracture)

輪胎爆裂

脫層(delamination)

技術(shù)性失效/technical

failure例舉技術(shù)性問題相關(guān)零組件失效的方式(非失效的原因)。18

腐蝕/corrosion零組件與環(huán)境之化學(xué)變化所致之材

質(zhì)損失或變質(zhì)

。

銹蝕(general

rusting)

孔蝕(pitting)

剝蝕(exfoliation)

氧化(oxidation)

硫化(sulphidation)

變形/deformation零組件本身出現(xiàn)實(shí)體的扭曲或變形

、或彈性疲乏等

。

屈曲(buckling)

扭曲(twisting)

彎曲(bending)

壓曲(crippling)

撓曲(deflection)

技術(shù)性失效/technical

failure例舉技術(shù)性問題相關(guān)零組件失效的方式(非失效的原因)。19

機(jī)

械中斷

/Mechanical

discontinuity機(jī)械連桿、

液壓管路或空氣管路實(shí)體之

中斷或失效

。

扣件松脫(fastener

loosening)

接頭分離(jointseparating)

黏

著

接

點(diǎn)

解

散

(adhesive

joints

disbanding)

液壓、氣壓或油路管路分離或泄漏

軌道

扣

環(huán)

分

離

(track

buckle

separation)

電路

中

斷/electrical

discontinuity電路或斷路器相關(guān)之中斷或失效。

插頭松脫(plugcoming

loose)

電線破損或燒穿(wiresfracturing

or

burningthrough)

電子或電力元件失效(electrical

orelectroniccomponentsfailing)

技術(shù)性失效/technical

failure例舉技術(shù)性問題相關(guān)零組件失效的方式(非失效的原因)。20

技術(shù)性失效/technical

failure例舉技術(shù)性問題相關(guān)零組件失效的方式(非失效的原因)。

軟件或韌體異常/software

or

firmwareanomaly計(jì)算機(jī)或處理器相關(guān)之問題。

軟件缺陷(software

bug)

非

預(yù)

期

的

系

統(tǒng)

作

動(dòng)

(unintended

systemactions)?主風(fēng)泵冷卻器散熱鰭片異物臟污?主風(fēng)泵除濕機(jī)濾心沾潤滑油

其他/Other任何其它零組件失效的類型：21個(gè)人

狀態(tài)知識(shí)/技術(shù)/經(jīng)驗(yàn)任務(wù)

需求內(nèi)部作

業(yè)環(huán)境外部實(shí)

體環(huán)境社交

環(huán)境天氣

環(huán)境

局部條件/local

condition

事故時(shí)與人、運(yùn)具最接近且會(huì)負(fù)面影響個(gè)人作為或運(yùn)具/系統(tǒng)性能之時(shí)空環(huán)境或條件因子。22

個(gè)人狀態(tài)/personalfactors

生理限制

健康狀況

疲勞

酒精/藥物(不包括工作環(huán)境存

在的有害物質(zhì))

動(dòng)機(jī)/態(tài)度(如：士氣低落、

工

作滿意度低/過度或缺乏自信)

個(gè)人壓力/焦慮(長期如工作不

穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)因素；不包括短期如緊急狀況所產(chǎn)生之壓力)

注意力持續(xù)于內(nèi)在個(gè)人非工作或

當(dāng)

下

非

必

要

事

物

(preoccupations)

空

間迷向

任務(wù)知識(shí)/技術(shù)

任務(wù)經(jīng)驗(yàn)

系統(tǒng)知識(shí)/技術(shù)

其它23

局部條件/local

condition例舉事故時(shí)與人、運(yùn)具最接近且會(huì)負(fù)面影響個(gè)人作為或運(yùn)具/系統(tǒng)性能之時(shí)空環(huán)境或條件?司機(jī)員、檢查員列車系統(tǒng)及操作

不熟悉

知識(shí)、

技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)/knowledge,

skills,

experience：

社

交

環(huán)

境/

social

environment

同儕壓力

人際沖突

職責(zé)不明

世代差異

文化差異

個(gè)性不合24

高心理或生理工作負(fù)荷(任務(wù)量或復(fù)雜

度超過個(gè)人所能負(fù)荷；惟非因知識(shí)或經(jīng)驗(yàn)不足、或設(shè)備設(shè)計(jì)不良所致)

任務(wù)達(dá)成或維持運(yùn)轉(zhuǎn)之壓力

時(shí)間壓力

分心(須與個(gè)人因素之preoccupation

區(qū)隔；任務(wù)時(shí)外部之事物影響人員未

能專注于主要工作)

不正確的任務(wù)信息(指如天氣、系統(tǒng)、

表單信息本身不正確)

局部條件/local

condition例舉事故時(shí)與人、運(yùn)具最接近且會(huì)負(fù)面影響個(gè)人作為或運(yùn)具/系統(tǒng)性能之時(shí)空環(huán)境/條件?

維持運(yùn)轉(zhuǎn)之壓力；?冗長通聯(lián)排除故障致分心未注意列車

運(yùn)轉(zhuǎn)

任務(wù)需求/taskdemands：

外部實(shí)體環(huán)境/physicalcondition

日照狀況

鐵路用地區(qū)域之路況(含樹木或其他

視覺遮蔽物)

軌道或道面狀況(不包含積水或結(jié)冰

冰，

鐵道系歸類在天氣狀況)

跑道或活動(dòng)區(qū)狀況(如跑道污染；跑

道設(shè)計(jì)缺陷歸類于風(fēng)險(xiǎn)控管機(jī)制)

降水(雨,雪,霰,雹)

積水

結(jié)冰

浪(浪的方向或強(qiáng)度影響人員或船艦運(yùn)作)

25

內(nèi)

部

作

業(yè)

環(huán)

境/workspace

environment

燈光

噪音

溫度/濕度

空氣質(zhì)量

震動(dòng)

運(yùn)具三軸運(yùn)動(dòng)(movement)

天氣環(huán)境/weather

能見度

風(fēng)(風(fēng)的方向或強(qiáng)度影響人員或

運(yùn)具運(yùn)作)

風(fēng)切

亂流

氣溫(溫度影響軌道或車輛效能)

局部條件/local

condition例舉事故時(shí)與人、運(yùn)具最接近且會(huì)負(fù)面影響個(gè)人作為或運(yùn)具/系統(tǒng)性能之時(shí)空環(huán)境/條件

風(fēng)險(xiǎn)控管機(jī)制/risk

control

組織運(yùn)作機(jī)制用以控管作業(yè)時(shí)人、運(yùn)具、設(shè)施及環(huán)境之安全

風(fēng)險(xiǎn)。程序文件技術(shù)管理人員管理訓(xùn)練與

檢定設(shè)施設(shè)備或

裝備26

設(shè)

施

/facilities

or

infrastructure工作區(qū)外：

鐵道號志與燈光系統(tǒng)

鐵道標(biāo)志

列車管理系統(tǒng)(編組、

長度、

輪距)

交通管制系統(tǒng)

機(jī)場燈光系統(tǒng)

機(jī)場標(biāo)志

跑道設(shè)計(jì)

助導(dǎo)航設(shè)施

碼頭/防波堤

航路

助導(dǎo)航工作區(qū)內(nèi)：

顯示與控制設(shè)備(不包括警告或

警示系統(tǒng)之設(shè)計(jì))

工作區(qū)域設(shè)備(不包括區(qū)域照明

與噪音)

工具或用具

警告/偵查系統(tǒng)

保護(hù)/救援系統(tǒng)

自動(dòng)化

其它

風(fēng)險(xiǎn)控管機(jī)制/risk

control例舉組織運(yùn)作機(jī)制用以控管作業(yè)時(shí)人、運(yùn)具、設(shè)施及環(huán)境之安全風(fēng)險(xiǎn)。?

DDU人機(jī)界面未優(yōu)化；?ATP未與綜調(diào)所連線。

設(shè)

備

或

裝

備/equipmentor

machinery：

27

初始訓(xùn)練

復(fù)訓(xùn)

各類程序之操作訓(xùn)練

組員資源管理訓(xùn)練

人員表現(xiàn)或能力之檢定或評估

安全管理人員之訓(xùn)練亦題估歸

屬于組織的影響層級28?

入出庫檢查程序不完整；?

無最低設(shè)備清單；?未提供原廠車型運(yùn)轉(zhuǎn)及維修手冊相關(guān)程序予人員；?未明訂注意運(yùn)轉(zhuǎn)定義及限速標(biāo)

志須有呼喚應(yīng)答規(guī)范

。

風(fēng)險(xiǎn)控管機(jī)制/risk

control例舉組織運(yùn)作機(jī)制用以控管作業(yè)時(shí)人、運(yùn)具、設(shè)施及環(huán)境之安全風(fēng)險(xiǎn)。

正常程序

異常程序

緊急程序

檢查表

工作單

其它作業(yè)人員工作使用之文件?

人員訓(xùn)練未標(biāo)準(zhǔn)化；?

人員檢定制度未完善。

訓(xùn)練

與

檢

定/training

&

assessment作業(yè)人員訓(xùn)練與評量設(shè)計(jì)與提供：

程序文件/procedure作業(yè)人員工作所需之程序文件：

人員管理/people

management

對作業(yè)人員之督導(dǎo)

輪班與排班

人員配對或組成

人員選用

資格評估

健康管理

工作設(shè)計(jì)

風(fēng)險(xiǎn)控管機(jī)制/risk

control例舉組織運(yùn)作機(jī)制用以控管作業(yè)時(shí)人、運(yùn)具、設(shè)施及環(huán)境之安全風(fēng)險(xiǎn)。?未采用原廠手冊要求3年定期更換

濾心

原件之設(shè)計(jì)

原件之制造

原件之維護(hù)

原件之運(yùn)作環(huán)境

技

術(shù)

管

理

/technical

failure

management：

29

組織的影響/organizational

influences對風(fēng)險(xiǎn)控管機(jī)制有效性有負(fù)面影響之組織因素，含

組織內(nèi)部條

件及組織外部影響。監(jiān)理作業(yè)其他外部

影響安全管理組織特性30

組織的影響/organizational

influences例舉對風(fēng)險(xiǎn)控管機(jī)制有效性有負(fù)面影響之組織因素，含組織內(nèi)部條件及組織外部影響。?

員工訓(xùn)練中心未發(fā)揮功能；?司機(jī)員及檢查員編制同一單位

管理；?以營運(yùn)調(diào)度為由簡化維修項(xiàng)目

及更換進(jìn)場排程

組織架構(gòu)與編制

關(guān)鍵管理人員之責(zé)任、執(zhí)掌與

權(quán)限設(shè)計(jì)、經(jīng)驗(yàn)、與能力

資源分配

內(nèi)部溝通與咨詢

組織學(xué)習(xí)與標(biāo)竿之相關(guān)政策

安全政策

危害識(shí)別

風(fēng)險(xiǎn)評估

變動(dòng)管理

訓(xùn)練需求分析

設(shè)備選擇與測試

自我督察

安全信息搜集與分析?安全管理系統(tǒng)仍不完整

安

全

管

理

/safety

management

processes：

組織

特

性

/organizational

characteristics：

31

其他外部影響/otherexternal

influences

產(chǎn)業(yè)組織

政府機(jī)關(guān)

工會(huì)

利害團(tuán)體

標(biāo)準(zhǔn)訂定者

設(shè)備制造商相關(guān)議題應(yīng)歸類于

風(fēng)險(xiǎn)控管機(jī)制相關(guān)分類

組織的影響/organizational

influences例舉對風(fēng)險(xiǎn)控管機(jī)制有效性有負(fù)面影響之組織因素，含組織內(nèi)部條件及組織外部影響。?監(jiān)理機(jī)關(guān)未檢定某鐵司機(jī)員；?法規(guī)未要求建置SMS；?

監(jiān)理職權(quán)不完整

監(jiān)

理

作

業(yè)/regulatory

influences：

監(jiān)理法規(guī)

技術(shù)指引

監(jiān)理查核32

異常事件

破裂

破壞

電路

中斷磨耗腐蝕變形中斷軟韌體異常

知覺錯(cuò)誤

技術(shù)的錯(cuò)誤違規(guī)安全管理組織特性監(jiān)理作業(yè)技術(shù)

性

失效組織的

影響風(fēng)險(xiǎn)控

管機(jī)制決策錯(cuò)誤其他外部

影響個(gè)人

作為局部條件設(shè)備或

裝備訓(xùn)練與

檢定內(nèi)部作

業(yè)環(huán)境外部實(shí)

體環(huán)境知識(shí)

技術(shù)

經(jīng)驗(yàn)任務(wù)

需求天氣

環(huán)境社交

環(huán)境個(gè)人

狀態(tài)技術(shù)

管理程序

文件人員

管理機(jī)械設(shè)施33鐵道調(diào)查組組長3402040305普悠瑪列車設(shè)備說明事故經(jīng)過分析及結(jié)論改善建議緣起0135

18年4月2日某法院三讀通過「我省運(yùn)輸

安全調(diào)查委員會(huì)組織法」、「運(yùn)輸事故調(diào)

查法」，

并作成附帶決議要求運(yùn)安會(huì)成立

后，依法重新評估

。

08年9月6日運(yùn)安會(huì)第三次委員會(huì)會(huì)議結(jié)

論：建議針對6432事故行政院調(diào)查報(bào)告

（

07年12月21日公告），

依「運(yùn)輸事故

調(diào)查法」

第3及6條之調(diào)查權(quán)責(zé)，

提供必要

之補(bǔ)強(qiáng)

。第6432次車普悠瑪號1450時(shí)自樹林站出

發(fā)開往某東站

。

約1649

時(shí)

，

列車于里程約K89+251處，車速約140公里/時(shí)，第8車廂向左（海）側(cè)傾斜翻覆。造成車載死亡18人、重

傷17人、輕傷274人、無傷61人，

8節(jié)車廂全

數(shù)出軌，4節(jié)車廂傾覆

。

1.

緣起

36時(shí)間17年10月21日地點(diǎn)新馬站營運(yùn)單位某灣鐵路管理局事故類型正線出軌事故調(diào)查

依據(jù)事故概述2.普悠瑪列車設(shè)備說明(1/5)

37主風(fēng)泵及主風(fēng)缸

列車傾斜機(jī)制

2.

普悠瑪列車設(shè)備說明(2/5)

38列車控制監(jiān)視系統(tǒng)(TCMS)2.

普悠瑪列車設(shè)備說明(3/5)

39列車自動(dòng)防護(hù)系統(tǒng)(ATP)

2.

普悠瑪列車設(shè)備說明(4/5)

40ATPTCMS2.普悠瑪列車設(shè)備說明(5/5)

41車外影像監(jiān)視系統(tǒng)、行車

影像紀(jì)錄器、集電弓監(jiān)視影像紀(jì)

錄器，做動(dòng)態(tài)影像分析使用。(設(shè)備商-馥鴻科技、日本車輛)提供列車車速、電門把

手位、煞車段位、電車線電壓、

牽引馬達(dá)狀態(tài)等各項(xiàng)設(shè)備運(yùn)作

情形。(設(shè)備商-東芝電子)可提供列車車速、傾斜角度、傾斜狀態(tài)、曲線種類、備援狀況等信息。

(設(shè)備商-日本車輛)提供列車車速、累計(jì)行駛里程、駕駛模式、ATP車上設(shè)備運(yùn)作情形。

(設(shè)備商-龐巴迪)來源不同，趨勢一致采指針式顯示，當(dāng)MR小于5.5bar

時(shí)，被記錄于TCMS事件紀(jì)錄中紀(jì)錄器信息車速來源其他相關(guān)設(shè)備補(bǔ)充TC/MC駕駛顯示器

單元(DDU)CCTVATPTCMSMR壓力顯示TC人機(jī)界面

(MMI)3.事故經(jīng)過(1/8)

南港~樹林調(diào)車場423.事故經(jīng)過(2/8)

樹林調(diào)車場~七堵433.事故經(jīng)過(3/8)

七堵~猴硐443.事故經(jīng)過(4/8)

猴硐~貢寮453.事故經(jīng)過(5/8)

貢寮~大里

463.事故經(jīng)過(6/8)

大溪~礁溪473.事故經(jīng)過(7/8)

宜蘭~羅東483.事故經(jīng)過(8/8)

羅東~新馬羅東新馬

模擬動(dòng)畫

49(4)車速140公里/時(shí)進(jìn)入新馬站前介曲線路段傾覆(2)13次主風(fēng)缸壓力不足致列車動(dòng)力切斷(3)羅東站后車速超過130公里/時(shí)(1)樹林調(diào)車場1、8車主風(fēng)泵強(qiáng)制停機(jī)4.分析及結(jié)論(1/7)×異常事件

50羅東站

維修管理分析及調(diào)查發(fā)現(xiàn)(1)

4.

分析及結(jié)論(2/7)

51

維修管理分析及調(diào)查發(fā)現(xiàn)(2)

4.

分析及結(jié)論(3/7)

524.分析及結(jié)論(4/7)人員管理未落實(shí)及出車標(biāo)準(zhǔn)不一

運(yùn)轉(zhuǎn)管理分析及調(diào)查發(fā)現(xiàn)(1)534.分析及結(jié)論(5/7)程序、人員訓(xùn)練及檢定制度未完善

運(yùn)轉(zhuǎn)管理分析及調(diào)查發(fā)現(xiàn)(2)544.分析及結(jié)論(6/7)安全機(jī)制及規(guī)范不足

運(yùn)轉(zhuǎn)管理分析及調(diào)查發(fā)現(xiàn)(3)554.分析及結(jié)論(7/7)司機(jī)員運(yùn)轉(zhuǎn)壓力及分心造成超速

運(yùn)轉(zhuǎn)管理分析及調(diào)查發(fā)現(xiàn)(4)

56運(yùn)轉(zhuǎn)管理落實(shí)司機(jī)員遵守列車故障實(shí)時(shí)通報(bào)、列車自動(dòng)防護(hù)系統(tǒng)隔離前通報(bào)及運(yùn)轉(zhuǎn)速限之規(guī)定。明訂各車型最低設(shè)備清單及注意運(yùn)轉(zhuǎn)定義；強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)呼喚應(yīng)答項(xiàng)目、各車型出車檢查程序及故障通報(bào)項(xiàng)目之規(guī)定，并修正車載列車自動(dòng)防護(hù)系統(tǒng)速限設(shè)定。建立列車自動(dòng)防護(hù)系統(tǒng)隔離之遠(yuǎn)端監(jiān)視功能、司機(jī)員單一窗口通訊機(jī)制，并授予綜合調(diào)度所調(diào)度員督導(dǎo)司機(jī)員于列車自動(dòng)防護(hù)系統(tǒng)隔離后，執(zhí)行相關(guān)安全配套措施之職權(quán)。維修管理建立入庫列車檢查員臨時(shí)檢查機(jī)制；明訂

及落實(shí)車輛故障信息來源之登錄規(guī)定，如

動(dòng)力車交接簿、司機(jī)員通報(bào)、列車控制監(jiān)

視系統(tǒng)（TCMS）故障訊息、各級定期檢

修發(fā)現(xiàn)等；建立零部件項(xiàng)目異動(dòng)及維修周

期修訂之程序，避免營運(yùn)需求影響安全。建立維修管理之工單機(jī)制，強(qiáng)化施作程

序及歷程追蹤；并檢討零件管理制度，

強(qiáng)化與檢修單位之橫向溝通機(jī)制。強(qiáng)化軌道路線巡查作業(yè)程序，特別著重

于增訂故障樣態(tài)說明及等級判定范例；

提供適當(dāng)量測工具及適量軌檢車等輔助

設(shè)備；并落實(shí)防脫護(hù)軌設(shè)置規(guī)范要求。致交通局某灣鐵路管理局(18項(xiàng))

5.

改善建議(1/6)

57因應(yīng)某灣使用環(huán)境，與原廠合作，重新考量主風(fēng)泵進(jìn)氣方向、過濾方式及冷卻

器清潔周期。05060704030102致交通局某灣鐵路管理局(18項(xiàng))

5.

改善建議(2/6)

58組織管理08

車，

、、

11

規(guī)、

冊、

化、配，

等、

、。檢查員及調(diào)度員作業(yè)依據(jù)。09

立各車型司機(jī)員、檢查員及機(jī)車調(diào)度12員基本程序性且非技術(shù)性之作業(yè)手冊。員之標(biāo)準(zhǔn)訓(xùn)練手冊、訓(xùn)練教材、訓(xùn)練師資等管理機(jī)制，特別著重于司機(jī)員及，

13

冊。，明訂通訊用語、發(fā)話分離制度。10

位，階，

14

事、