護理病歷電子化管理制度一、總則（一）目的為規范護理病歷電子化管理，提高護理工作效率和質量，保障患者醫療安全，依據國家相關法律法規及醫院管理要求，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院全體護理人員在護理病歷電子化過程中的操作、管理及使用。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家法律法規，確保護理病歷電子化管理符合相關法律要求。2.準確性原則：保證護理病歷電子信息的真實、準確、完整，與紙質病歷一致。3.保密性原則：加強護理病歷電子信息的安全保密措施，防止信息泄露。4.便捷性原則：優化護理病歷電子化流程，提高工作效率，方便醫護人員使用。二、護理病歷電子化管理職責分工（一）護理部1.負責制定和完善護理病歷電子化管理制度、流程及標準。2.組織護理人員進行護理病歷電子化相關培訓。3.定期對護理病歷電子化管理工作進行監督、檢查和評估。4.協調解決護理病歷電子化管理過程中出現的問題。（二）信息科1.提供護理病歷電子化系統的技術支持和維護，確保系統穩定運行。2.負責護理病歷電子數據的存儲、備份和安全管理。3.協助護理部進行護理病歷電子化相關培訓，提供技術指導。（三）臨床科室1.負責本科室護理病歷的電子化錄入、審核、修改及歸檔等工作。2.組織本科室護理人員學習護理病歷電子化管理制度和操作規范。3.對本科室護理病歷電子化管理工作進行自查自糾，及時發現和解決問題。（四）護理人員1.嚴格按照護理病歷電子化管理制度和操作規范，認真完成護理病歷的電子化錄入工作。2.確保護理病歷電子信息的準確性、完整性和及時性，對錄入信息負責。3.妥善保管個人賬號和密碼，防止信息泄露。4.積極參加護理病歷電子化相關培訓，不斷提高自身業務水平。三、護理病歷電子化錄入管理（一）錄入要求1.護理人員應在患者護理過程中及時、準確地錄入護理病歷信息，不得拖延或漏錄。2.錄入內容應客觀、真實、完整，與紙質病歷一致，不得隨意篡改。3.使用規范的醫學術語和護理專業詞匯，避免錯別字和模糊不清的表述。4.錄入的時間應精確到分鐘，確保護理記錄的時效性。（二）錄入流程1.護理人員登錄護理病歷電子化系統，選擇相應的患者病歷。2.根據護理評估和實施情況，在系統中逐項錄入護理病歷內容，包括護理記錄、醫囑執行情況、病情觀察等。3.錄入完成后，認真核對錄入信息，確認無誤后提交保存。4.對于需要多人協作完成的護理病歷錄入，應明確各人員的職責和錄入順序，確保信息的連貫性和準確性。（三）特殊情況處理1.如遇緊急搶救等特殊情況，護理人員可先口頭報告醫生，并在事后及時補錄護理病歷信息。補錄時間不得超過規定時限，一般為搶救結束后6小時內。2.對于因系統故障等原因無法正常錄入護理病歷的情況，護理人員應及時報告信息科進行處理，并做好紙質記錄。待系統恢復正常后，盡快完成電子化錄入。四、護理病歷電子化審核管理（一）審核職責1.科室護士長負責本科室護理病歷電子化審核工作，確保病歷質量。2.審核人員應具備豐富的護理專業知識和臨床經驗，熟悉護理病歷書寫規范和電子化管理要求。（二）審核內容1.檢查護理病歷電子信息的完整性，包括各項護理記錄、醫囑執行情況等是否齊全。2.審核護理病歷內容的準確性，如病情觀察記錄是否真實、護理措施是否合理、醫囑執行是否準確等。3.查看護理病歷的書寫格式是否符合規范要求，醫學術語和護理專業詞匯使用是否正確。4.檢查護理病歷的時效性，錄入時間是否及時、準確。（三）審核流程1.護士長定期對本科室護理病歷進行抽查審核，每周至少[X]份。2.審核人員登錄護理病歷電子化系統，打開待審核的護理病歷，按照審核內容進行仔細檢查。3.對于審核中發現的問題，審核人員應及時與責任護士溝通，要求其進行修改完善。4.責任護士修改完成后，審核人員再次進行審核，直至病歷符合要求。審核通過的護理病歷予以歸檔保存，審核不通過的病歷應注明原因，退回責任護士重新修改。五、護理病歷電子化修改管理（一）修改權限1.護理病歷電子化信息錄入后，如需修改，應由原錄入人員提出申請，并說明修改原因。2.護士長根據修改申請進行審核，對于合理的修改申請予以批準。3.信息科負責對經過護士長審核批準的修改申請進行技術處理，確保修改后的電子病歷信息安全、準確。（二）修改原則1.確需修改的護理病歷信息，應在原記錄上進行修改，保留修改痕跡，并注明修改時間和修改人。2.修改后的護理病歷內容應符合客觀事實和護理病歷書寫規范要求，不得掩蓋或篡改重要信息。3.嚴禁非授權人員擅自修改護理病歷電子信息。（三）修改流程1.原錄入人員填寫護理病歷電子化修改申請表，詳細說明修改原因、修改內容及修改范圍。2.將申請表提交給護士長審核，護士長應認真審核申請內容，簽署審核意見。3.審核通過后，申請表提交至信息科。信息科根據申請內容進行電子病歷的修改操作，并做好修改記錄。4.修改完成后，信息科通知護士長再次審核修改后的護理病歷，確保病歷質量。六、護理病歷電子化歸檔管理（一）歸檔時間1.護理病歷應在患者出院或轉出后[X]個工作日內完成電子化歸檔。2.對于死亡患者的護理病歷，應在死亡后[X]個工作日內完成歸檔。（二）歸檔要求1.歸檔的護理病歷應確保信息完整、準確、規范，經過審核無誤。2.按照醫院規定的病歷分類和編號規則，對護理病歷進行分類歸檔，便于查詢和管理。3.護理病歷電子化歸檔后，應進行定期備份，備份數據應存儲在安全可靠的介質上，并異地存放，防止數據丟失。（三）歸檔流程1.科室護士將審核通過的護理病歷按照歸檔要求進行整理，確認無誤后提交至科室護士長。2.護士長對提交的護理病歷進行再次審核，審核通過后提交至信息科。3.信息科接收科室提交的護理病歷，進行電子化歸檔操作，并生成歸檔記錄。4.歸檔完成后，信息科定期對歸檔的護理病歷進行檢查，確保歸檔質量。七、護理病歷電子化安全管理（一）系統安全1.信息科負責護理病歷電子化系統的安全防護，安裝防火墻、殺毒軟件等安全防護措施，防止網絡攻擊和病毒入侵。2.定期對護理病歷電子化系統進行安全評估和漏洞掃描，及時發現并修復系統安全隱患。3.制定系統應急預案，確保在系統出現故障或遭受攻擊時能夠及時恢復，保障護理病歷電子信息的安全。（二）數據安全1.護理病歷電子數據應進行加密存儲，防止數據在傳輸和存儲過程中被竊取或篡改。2.嚴格限制對護理病歷電子數據的訪問權限，只有經過授權的人員才能訪問和操作相關數據。3.定期對護理病歷電子數據進行備份，備份數據應存儲在不同的物理位置，并進行異地存放。同時，要定期對備份數據進行恢復測試，確保數據的可用性。（三）人員安全1.加強對護理人員的安全意識教育，提高其對護理病歷電子化信息安全的重視程度。2.要求護理人員妥善保管個人賬號和密碼，不得將賬號轉借他人使用。如發現賬號異常，應及時報告信息科進行處理。3.對于涉及護理病歷電子化管理的工作人員，應簽訂保密協議，明確其在信息安全方面的責任和義務。八、護理病歷電子化培訓與考核（一）培訓計劃1.護理部根據醫院護理工作實際情況和護理病歷電子化管理要求，制定年度護理病歷電子化培訓計劃。2.培訓計劃應包括培訓目標、培訓內容、培訓方式、培訓時間安排及培訓對象等。（二）培訓內容1.護理病歷電子化管理制度、流程及操作規范。2.護理病歷電子化系統的功能及使用方法。3.護理病歷書寫規范及電子化錄入要求。4.護理病歷電子化安全管理知識。（三）培訓方式1.集中授課：定期組織護理人員進行集中培訓，由護理部或信息科專業人員進行授課。2.現場演示：在臨床科室進行現場操作演示，讓護理人員直觀了解護理病歷電子化系統的使用方法。3.在線學習：利用醫院內部網絡平臺提供在線學習資源，方便護理人員隨時進行學習。4.案例分析：通過實際案例分析，加深護理人員對護理病歷電子化管理的理解和應用。（四）考核評估1.護理部定期對護理人員進行護理病歷電子化知識和技能考核，考核方式可采用理論