血液透析室醫院感染管理制度一、總則（一）目的為加強血液透析室醫院感染管理，有效預防和控制血液透析相關感染，提高醫療質量，保障患者安全，特制定本制度。（二）依據本制度依據《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫療機構血液透析室管理規范》等相關法律法規及規范性文件制定。（三）適用范圍本制度適用于醫院血液透析室的醫院感染管理工作，包括血液透析室的工作人員、患者及陪護人員。（四）基本原則血液透析室醫院感染管理遵循預防為主、分級負責、科學管理、依法監督的原則。嚴格執行各項操作規程，加強環節管理，有效預防和控制醫院感染的發生。二、組織管理（一）醫院感染管理小組1.組成：血液透析室成立醫院感染管理小組，由科室負責人擔任組長，護士長擔任副組長，醫生、護士及技師為成員。2.職責負責制定本科室醫院感染管理規章制度，并組織實施。定期對血液透析室醫院感染管理工作進行檢查、評估和總結，發現問題及時分析原因并提出改進措施。對血液透析室工作人員進行醫院感染相關知識培訓，提高其醫院感染防控意識和技能。負責本科室醫院感染監測工作，及時發現、報告和處理醫院感染病例及疑似病例。協調與醫院其他科室及部門的關系，共同做好醫院感染管理工作。（二）人員職責1.科室負責人職責全面負責血液透析室醫院感染管理工作，是醫院感染管理的第一責任人。組織制定和修訂本科室醫院感染管理規章制度，并督促落實。定期召開醫院感染管理會議，分析解決本科室醫院感染管理工作中存在的問題。負責與醫院感染管理部門溝通協調，及時匯報本科室醫院感染管理工作情況。2.護士長職責負責血液透析室醫院感染管理的具體工作，落實各項感染防控措施。組織護士進行醫院感染相關知識培訓，提高護士的感染防控意識和操作技能。監督檢查護士執行無菌技術操作規程、消毒隔離制度等情況，及時發現并糾正不規范行為。負責血液透析室環境衛生管理，定期組織清潔消毒工作，確保環境整潔衛生。對血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫療器械和用品進行管理，確保其質量合格、使用規范。3.醫生職責嚴格執行無菌技術操作規程和醫院感染防控措施，防止交叉感染。掌握醫院感染診斷標準，及時發現、報告和處理醫院感染病例及疑似病例。合理使用抗菌藥物，避免濫用，減少耐藥菌的產生。協助護士長做好醫院感染管理工作，對患者及家屬進行醫院感染相關知識的宣傳教育。4.護士職責嚴格遵守無菌技術操作規程和消毒隔離制度，認真落實各項感染防控措施。做好患者的生活護理和心理護理，指導患者正確配合治療，預防醫院感染的發生。負責血液透析室物品、設備的清潔消毒工作，確保其處于良好的備用狀態。觀察患者病情變化，及時發現醫院感染跡象，報告醫生并配合處理。對患者及家屬進行醫院感染相關知識的宣傳教育，提高其自我防護意識。5.技師職責負責血液透析設備的日常維護、保養和消毒工作，確保設備正常運行，防止因設備故障導致醫院感染。嚴格遵守操作規程，正確使用和處理透析耗材，避免交叉污染。協助醫生、護士做好醫院感染防控工作，對設備相關的醫院感染問題及時進行分析和處理。三、建筑布局與設施設備（一）建筑布局1.血液透析室應布局合理，嚴格劃分清潔區、半清潔區和污染區。清潔區包括醫護人員辦公室、治療室、配液室、庫房等；半清潔區包括透析準備室、水處理間等；污染區包括透析治療區、候診區、污物處理間等。2.各區域之間應設緩沖區，并有明顯的標識。不同區域的工作人員和患者應嚴格分開，避免交叉。3.透析治療區應配備足夠數量的透析機位，每個透析機位之間應保持一定的距離，以利于空氣流通和操作。（二）設施設備1.水處理系統應具備完善的水處理系統，確保透析用水符合國家規定的質量標準。水處理系統應定期進行維護、保養和消毒，并有記錄。應安裝水質監測設備，定期對透析用水進行水質檢測，包括化學污染物、微生物等指標，檢測結果應符合標準要求。2.透析設備透析機應定期進行維護、保養和校準，確保設備正常運行。透析機的消毒應按照廠家說明書及相關規范進行，每次透析結束后應進行消毒，消毒記錄應完整。應配備必要的備用透析機，以應對突發情況。3.消毒設備應配備足夠數量的消毒設備，如空氣消毒機、紫外線燈等，用于環境和物品的消毒。消毒設備應定期進行維護、保養和檢測，確保其消毒效果可靠。4.醫療廢物處理設施應設置專門的醫療廢物暫存處，并有明顯的標識。醫療廢物應分類收集、存放，按照醫療廢物管理相關規定進行處理，并有記錄。醫療廢物暫存處應定期進行清潔消毒，防止污染環境。四、醫院感染預防與控制措施（一）人員管理1.工作人員應嚴格遵守醫院感染管理相關規定，保持良好的個人衛生習慣，勤洗手、戴口罩、帽子等。2.工作人員每年應進行醫院感染相關知識培訓，培訓內容包括醫院感染防控法律法規、規章制度、操作規程、消毒隔離技術、職業暴露防護等，培訓后應進行考核，考核合格后方可上崗。3.新上崗工作人員應進行醫院感染相關知識崗前培訓，培訓合格后方可獨立從事相關工作。4.工作人員在進行操作時應嚴格遵守無菌技術操作規程，避免交叉感染。如進行中心靜脈置管、動靜脈內瘺穿刺等操作時，應戴無菌手套、口罩、帽子，鋪無菌巾，嚴格執行手衛生。5.工作人員應定期進行健康檢查，患有傳染性疾病的人員不得從事血液透析室工作。如發現工作人員出現發熱、咳嗽、腹瀉等癥狀，應及時進行排查，排除感染性疾病后方可繼續工作。（二）患者管理1.患者進入血液透析室前應進行全面的評估，包括病史、癥狀、體征、實驗室檢查等，了解患者是否存在感染性疾病及潛在感染風險。2.對新入院患者應進行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等傳染病標志物的檢測，了解患者的感染狀況，并做好記錄。3.對存在感染風險的患者應采取相應的隔離措施，如對乙肝、丙肝陽性患者應分區分機進行透析治療，避免交叉感染。4.患者應保持良好的個人衛生習慣，勤換衣服、勤洗澡，保持皮膚清潔。5.患者在透析治療過程中應嚴格遵守操作規程，配合醫護人員做好各項治療工作。如患者出現發熱、寒戰、局部紅腫疼痛等感染癥狀，應及時告知醫護人員。6.對患者及家屬進行醫院感染相關知識的宣傳教育，提高其自我防護意識，指導患者正確配合治療，預防醫院感染的發生。（三）消毒隔離1.環境清潔消毒血液透析室應保持環境整潔衛生，每日進行清潔，定期進行消毒。地面、物體表面應每日用含氯消毒劑擦拭消毒，遇污染時應及時消毒。透析治療區的空氣應每日進行消毒，可采用空氣消毒機或紫外線燈照射消毒。空氣消毒機應定期進行維護、保養和檢測，紫外線燈應每周用酒精棉球擦拭，定期監測紫外線強度，強度低于規定要求時應及時更換。透析設備、物品表面應每日用含氯消毒劑擦拭消毒，透析機的外部表面、操作面板、透析管路等應在每次透析結束后進行消毒。水處理系統的消毒應按照廠家說明書及相關規范進行，定期對反滲透膜、活性炭過濾器等進行消毒和更換。2.醫療器械消毒滅菌透析器、管路等一次性使用醫療器械應使用符合國家標準的產品，使用后應按照醫療廢物管理規定進行處理，不得重復使用。復用透析器應按照《血液透析器復用操作規范》進行復用，復用后的透析器應進行嚴格的消毒滅菌處理，確保消毒滅菌效果可靠。其他醫療器械應根據其材質和使用要求選擇合適的消毒方法，如壓力蒸汽滅菌、環氧乙烷滅菌、過氧化氫低溫等離子體滅菌等，消毒滅菌后應進行效果監測，合格后方可使用。3.隔離措施對感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者應采取隔離措施，分區分機進行透析治療。隔離區域應設置明顯的標識，工作人員進入隔離區域應穿戴相應的防護用品，如隔離衣、手套、口罩等。隔離區域的物品、設備應專用，不得與其他區域混用。使用后的物品、設備應按照消毒隔離要求進行處理。（四）醫療廢物管理1.醫療廢物應分類收集，分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物等五類。2.醫療廢物應使用專用包裝袋或容器進行收集，包裝袋或容器應符合國家規定的標準，并有明顯的標識。3.醫療廢物應及時轉運至醫療廢物暫存處，不得在科室存放時間過長。醫療廢物暫存處應定期進行清潔消毒，防止污染環境。4.醫療廢物應按照醫療廢物管理相關規定進行處理，由具有資質的醫療廢物處置單位進行集中處置，并有記錄。五、醫院感染監測（一）監測內容1.醫院感染病例監測：對血液透析室的患者進行醫院感染病例監測，及時發現、報告和處理醫院感染病例及疑似病例。2.環境衛生學監測：定期對血液透析室的空氣、物體表面、透析用水等進行環境衛生學監測，了解環境微生物污染情況，監測結果應符合相關標準要求。3.消毒滅菌效果監測：對透析設備、復用透析器、醫療器械等的消毒滅菌效果進行監測，確保消毒滅菌效果可靠。4.工作人員手衛生監測：定期對工作人員的手衛生情況進行監測，了解手衛生依從性和手消毒效果，監測結果應符合相關標準要求。（二）監測方法1.醫院感染病例監測：由醫生負責對患者進行日常觀察，發現醫院感染病例或疑似病例時，應及時填寫醫院感染病例報告卡，報告科室負責人和醫院感染管理部門。醫院感染管理部門應定期對醫院感染病例進行匯總分析，查找感染原因，采取相應的防控措施。2.環境衛生學監測：按照國家相關標準和規范，定期對血液透析室的空氣、物體表面、透析用水等進行采樣檢測。空氣采樣采用平板暴露法，物體表面采樣采用棉拭子涂抹法，透析用水采樣采用無菌容器采集后送實驗室檢測。3.消毒滅菌效果監測：對透析設備、復用透析器、醫療器械等的消毒滅菌效果進行監測，采用化學指示卡、生物指示物等方法進行檢測。化學指示卡應放置在消毒滅菌物品包內，生物指示物應按照規定的方法進行培養，觀察結果并記錄。4.工作人員手衛生監測：采用棉拭子涂抹法對工作人員的手進行采樣檢測，采樣后送實驗室進行細菌培養，計算細菌菌落總數，評估手衛生效果。（三）監測頻率1.醫院感染病例監測：每日進行監測，及時發現醫院感染病例及疑似病例。2.環境衛生學監測：空氣每月監測一次，物體表面每周監測一次，透析用水每月監測一次。3.消毒滅菌效果監測：透析設備每季度監測一次，復用透析器每次復用后進行監測，醫療器械根據使用頻率定期監測。4.工作人員手衛生監測：每月監測一次。（四）結果分析與反饋1.醫院感染管理小組應定期對監測結果進行分析，查找醫院感染的危險因素，評估醫院感染防控措施的效果。2.對監測結果不符合標準要求的情況，應及時分析原因，采取針對性的改進措施，并跟蹤整改效果。3.監測結果應及時反饋給科室工作人員，使其了解科室醫院感染管理工作的現狀，提高其醫院感染防控意識和責任感。六、抗菌藥物使用管理（一）基本原則1.嚴格掌握抗菌藥物使用指征，避免濫用。2.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗菌藥物，根據患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結果選用合適的抗菌藥物。3.盡量選用窄譜抗菌藥物，避免使用廣譜抗菌藥物，減少耐藥菌的產生。（二）使用管理1.醫生應根據患者的病情開具抗菌藥物處方，嚴格按照規定的劑量、療程使用。2.抗菌藥物使用前應進行病原菌培養及藥敏試驗，根據藥敏結果調整抗菌藥物使用方案。3.對使用抗菌藥物的患者應密切觀察病情變化，及時評估治療效果，如出現不良反應或治療無效等情況，應及時調整治療方案。4.科室應定期對抗菌藥物使用情況進行統計分析，包括使用品種、劑量、療程、使用率、使用強度等指標，評估抗菌藥物使用的合理性。5.醫院感染管理部門應定期對科室抗菌藥物使用情況進行檢查和督導，對不合理使用抗菌藥物的情況進行通報批評，并督促整改。七、職業暴露防護（一）防護措施1.工作人員在進行操作時應穿戴相應的防護用品，如手套、口罩、帽子、護目鏡、隔離衣等，防止血液、體液等暴露。2.在進行中心靜脈置管、動靜脈內瘺穿刺、抽血等操作時，應戴雙層手套，避免針刺傷。3.如發生職業暴露，應立即采取相應的應急處理措施，如用流動水沖洗傷口、擠壓傷口、消毒傷口等，并及時報告科室負責人和醫院感染管理部門。4.醫院感染管理部門應組織對職業暴露情況進行評估，根據暴露源的種類、暴露程度等決定是否需要進行預防性用藥，并指導工作人員進行后續的隨訪和監測。（二）培訓與教育1.定期對工作人員進行職業暴露防護知識培訓，培訓內容包括職業暴露的危險因素、防護措施、應急處理方法等。2.通過培訓，提高工作人員的職業暴露防護意識和應急處理能力，使其掌握正確的防護方法和應急處理流程。八、監督與考核（一）監督檢查1.醫院感染管理部門定期對血液透析室醫院感染管理工作進行監督檢查，檢查內容包括制度執行情況、消毒隔離措施落實情況、醫院感染監測情況、抗菌藥物使用情況、職業暴露防護情況等。2.對監督檢查中