中耳炎手術(shù)中面神經(jīng)定位和辨認(rèn)的臨床研究摘要本研究旨在探討中耳炎手術(shù)中面神經(jīng)定位和辨認(rèn)的方法及影響因素。回顧性分析[X]例化膿性及膽脂瘤中耳炎患者的手術(shù)資料，對(duì)術(shù)中面神經(jīng)探查定位及辨認(rèn)方法進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果顯示，面神經(jīng)變異情況多樣，面神經(jīng)裸露[X]例，面神經(jīng)骨管呈駝峰樣突出等情況亦有發(fā)生。面神經(jīng)鼓室段和乳突段的定位標(biāo)志存在不同程度的破壞或變異。鼓索神經(jīng)變異較大，且與肉芽組織關(guān)系復(fù)雜。在中耳手術(shù)中，應(yīng)根據(jù)固定解剖學(xué)標(biāo)志，如水平半規(guī)管、鼓索神經(jīng)、砧骨短突等，并結(jié)合面神經(jīng)微血管等輔助標(biāo)志，綜合判斷面神經(jīng)位置，以提高手術(shù)安全性，減少面神經(jīng)損傷。關(guān)鍵詞中耳炎手術(shù)；面神經(jīng)定位；面神經(jīng)辨認(rèn)一、引言面神經(jīng)是面部肌肉主要的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，許多因素可導(dǎo)致其損傷，引起面肌癱瘓等嚴(yán)重后果。中耳炎手術(shù)是治療中耳炎的常見方法，但手術(shù)過程中面神經(jīng)損傷是較為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。準(zhǔn)確快速地定位和辨認(rèn)面神經(jīng)，對(duì)于縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)并發(fā)癥、提高手術(shù)療效具有至關(guān)重要的意義。因此，深入研究中耳炎手術(shù)中面神經(jīng)定位和辨認(rèn)的方法及影響因素，具有重要的臨床價(jià)值。二、資料與方法2.1一般資料選取[具體時(shí)間段]內(nèi)收治的[X]例化膿性及膽脂瘤中耳炎患者，所有患者術(shù)前均行64排中耳CT及純音聽閾檢查，術(shù)前均無面癱。2.2手術(shù)方法所有病例均于全麻下行開放式乳突根治或加鼓室成形術(shù)。耳后切口，于骨膜下鈍性分離外耳道后壁、上壁至鼓環(huán)，探到上鼓室、鼓竇入口，充分暴露外耳道乳突及上鼓室、鼓竇外側(cè)壁，在低倍顯微鏡下行乳突輪廓化，磨低外耳道后壁，開放上鼓室外壁，斷橋，開放后鼓室，在高倍顯微鏡下徹底清除病變組織，用小刮匙和鉤針剝除面神經(jīng)正常走行途中的肉芽或膽脂瘤上皮，術(shù)中根據(jù)存在的面神經(jīng)解剖定位標(biāo)志如匙突、水平半規(guī)管、錐隆起等進(jìn)行面神經(jīng)定位及鑒別，并注意保護(hù)面神經(jīng)。抗生素沖洗術(shù)腔，對(duì)能夠進(jìn)行聽力重建者，取顳肌筋膜和自體骨一期修復(fù)鼓膜與聽小骨，術(shù)腔內(nèi)放置含有抗生素的明膠海綿，成形外耳道并將皮瓣翻于乳突腔內(nèi)，填塞碘仿紗條，逐層縫合切口。三、結(jié)果3.1面神經(jīng)變異情況面神經(jīng)裸露[X]例(其中經(jīng)術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)[X]例)，其中面神經(jīng)水平段和錐段裸露最多，分別有[X]例和[X]例，[X]例在匙突和膝狀神經(jīng)節(jié)處，垂直段最少僅[X]例。[X]例面神經(jīng)骨管呈駝峰樣，突出于外半規(guī)管凸，其中[X]例在其之前轉(zhuǎn)向下行。3.2面神經(jīng)探查定位標(biāo)志3.2.1面神經(jīng)鼓室段定位標(biāo)志本組病例中發(fā)現(xiàn)[X]例匙突消失，[X]例齒突遭到破壞，[X]例砧骨短突遭到破壞缺失或移位。3.2.2面神經(jīng)乳突段定位標(biāo)志本組病例中除[X]例面神經(jīng)錐段位于水平半規(guī)管稍外側(cè)外，其余均與水平半規(guī)管在同一垂直面，與面神經(jīng)關(guān)系恒定；另有[X]例水平半規(guī)管遭破壞或骨質(zhì)增生。[X]例硬化型乳突患者二腹肌脊不明顯，[X]例大膽脂瘤患者的二腹肌脊被破壞。3.2.3鼓索神經(jīng)本組患者鼓索神經(jīng)從垂直段處發(fā)出變異較大，有[X]例發(fā)生變異，距離莖乳孔遠(yuǎn)端1～11mm不等。[X]例鼓索神經(jīng)被肉芽組織或膽脂瘤包裹，需完整清除病變組織后才能暴露鼓索神經(jīng)。3.3面神經(jīng)與肉芽組織的關(guān)系本組[X]例面神經(jīng)與肉芽組織的關(guān)系主要有下列三種情況：①[X]例肉芽組織覆蓋于神經(jīng)表面，肉芽易于辨認(rèn)、分離；[X]例面神經(jīng)表面可見血管紋；②[X]例肉芽包裹神經(jīng)；③[X]例肉芽組織來自于面神經(jīng)本身。四、討論4.1面神經(jīng)定位的重要性及難點(diǎn)在中耳手術(shù)中，準(zhǔn)確快速地定位面神經(jīng)可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥。然而，手術(shù)中面神經(jīng)的定位面臨諸多困難。例如，術(shù)腔充滿鱗狀上皮或肉芽、膽脂瘤侵犯鐙骨板上結(jié)構(gòu)、破壞了匙突或形成水平半規(guī)管瘺等病變，都可能妨礙術(shù)中面神經(jīng)的快速定位，從而影響手術(shù)進(jìn)程。4.2面神經(jīng)定位標(biāo)志手術(shù)中面神經(jīng)的定位主要依靠固定的解剖學(xué)標(biāo)志，如水平半規(guī)管、鼓索神經(jīng)、砧骨短突、二腹肌嵴、匙突等。在面神經(jīng)鼓室段，可借助殘余的齒突與匙突和膝狀神經(jīng)節(jié)構(gòu)成的三角，其內(nèi)走形面神經(jīng)，從而定位面神經(jīng)。面神經(jīng)位于匙突上方，可以先定位匙突，在其前上方即可找到面神經(jīng)水平段。面神經(jīng)錐段位于水平半規(guī)管中后1/3交點(diǎn)的下方1～2mm，可依靠水平半規(guī)管這個(gè)比較恒定的解剖標(biāo)志定位面神經(jīng)。當(dāng)水平半規(guī)管遭破壞或骨質(zhì)增生時(shí)，可以先定位二腹肌嵴，面神經(jīng)錐段向下與二腹肌嵴前端連線可以定位面神經(jīng)垂直段，從而再定位面神經(jīng)，面神經(jīng)位于二腹肌前方。4.3面神經(jīng)解剖變異對(duì)定位的影響影響面神經(jīng)定位及辨認(rèn)的另一個(gè)重要因素是面神經(jīng)解剖變異發(fā)生率高。最常見的面神經(jīng)畸形是面神經(jīng)骨管有不同程度的缺損(骨裂)。文獻(xiàn)報(bào)道顳骨標(biāo)本觀察顯示面神經(jīng)管骨裂的發(fā)生率為55%，其中91%位于鼓室段，9%位于乳突段，乳突段的所有骨裂中79%開口到面神經(jīng)隱窩，21%開口到鼓室竇面神經(jīng)后。本組病例中面神經(jīng)管骨裂[X]例，其中水平段和錐段最多，其次是在匙突和膝狀神經(jīng)節(jié)處，垂直段最少，這可能與本組手術(shù)從后向前的觀察角度以及后鼓室開放的程度(即面神經(jīng)骨管暴露的程度)有關(guān)。4.4面神經(jīng)與肉芽組織關(guān)系及處理當(dāng)乳突、鼓室充滿肉芽或膽脂瘤時(shí)，往往會(huì)給面神經(jīng)與肉芽的辨認(rèn)造成困難。國內(nèi)外有學(xué)者提出面神經(jīng)微血管也可作為術(shù)中快速定位面神經(jīng)的標(biāo)志。本組病例亦發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)水平段骨管內(nèi)的微血管，可直接定位面神經(jīng)，也可作為其他方法難以定位面神經(jīng)時(shí)的補(bǔ)充。此法定位面神經(jīng)、判斷有無骨管裂隙或神經(jīng)裸露簡單易行，無需借助其他特殊的儀器和設(shè)備，在手術(shù)顯微鏡下即可觀察到面神經(jīng)骨管顏色改變，有利于避免醫(yī)源性面癱的發(fā)生，適用于砧骨短突、二腹肌嵴、匙突等標(biāo)志已經(jīng)難以找到時(shí)。本組病例中肉芽包裹面神經(jīng)的情況多見于垂直段，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，分離肉芽組織時(shí)應(yīng)從病灶下端開始向上沿神經(jīng)走行進(jìn)行，同時(shí)注意神經(jīng)內(nèi)側(cè)病灶的清除。肉芽組織來自于面神經(jīng)本身時(shí)應(yīng)暴露上端或下端的正常神經(jīng)后再向病灶方向探查，同時(shí)注意區(qū)分是部分還是全部神經(jīng)受累。五、結(jié)論面神經(jīng)的解剖學(xué)特點(diǎn)決定了中耳手術(shù)的難度和復(fù)雜性，因中耳炎患者往往有骨質(zhì)破壞及肉芽增生，造成部分標(biāo)志的缺失或變異，所以應(yīng)盡可能參照術(shù)野內(nèi)的多個(gè)可見解剖標(biāo)志綜合判斷，從而提高面神經(jīng)定位和辨認(rèn)的成功率。在臨床實(shí)踐