鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護理文書書寫規(guī)范管理制度?

一、目的為加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護理文書書寫管理，規(guī)范護理人員文書書寫行為，保證護理文書的真實性、完整性、準確性和及時性，提高護理質量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體護理人員所書寫的各類護理文書。三、管理職責1.護理部-負責制定和修訂護理文書書寫規(guī)范及相關管理制度。-定期組織護理人員進行護理文書書寫規(guī)范的培訓與考核。-對全院護理文書書寫質量進行定期檢查和不定期抽查，對存在的問題及時反饋并督促整改。-協(xié)調解決護理文書書寫過程中出現(xiàn)的爭議和問題。2.護士長-組織本科室護理人員學習護理文書書寫規(guī)范，確保每位護士熟練掌握并嚴格執(zhí)行。-每日檢查本科室護理文書書寫質量，對存在的問題及時指導糾正，并做好記錄。-定期對本科室護理文書書寫情況進行總結分析，針對存在的共性問題制定改進措施。3.責任護士-嚴格按照護理文書書寫規(guī)范要求，及時、準確、完整地書寫所負責患者的護理文書。-在書寫過程中如遇疑問，及時向護士長或上級護士請教。-對自己書寫的護理文書負責，接受護士長和護理部的檢查和指導。四、護理文書書寫規(guī)范要求1.一般要求-護理文書應使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，需復寫的病歷資料用藍或黑色油水的圓珠筆。-文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。-書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應當用雙線劃在錯別字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。-各項記錄應注明日期和時間，采用24小時制記錄。日期用年-月-日，時間精確到分鐘。2.體溫單-眉欄項目填寫齊全，無漏項。-體溫、脈搏、呼吸、血壓等數(shù)據(jù)繪制準確，符號符合規(guī)定，連線清晰。-大便次數(shù)、出入量、體重等記錄準確，數(shù)據(jù)有異常時應在相應欄內注明原因。3.醫(yī)囑單-醫(yī)囑錄入準確、及時，醫(yī)囑項目完整，包括日期、時間、床號、姓名、護理級別、飲食、藥物（名稱、劑量、用法）、各種檢查及治療等。-護士執(zhí)行醫(yī)囑后，應在相應的醫(yī)囑欄內簽全名及執(zhí)行時間。-臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，應在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間；長期醫(yī)囑停止后，應注明停止時間。4.護理記錄單-根據(jù)患者實際情況，客觀、真實、準確、及時、動態(tài)地記錄患者的病情觀察、護理措施及效果等內容。-首次護理記錄應在患者入院后2小時內完成，急診患者應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記。-記錄內容應重點突出，層次分明，使用醫(yī)學術語，避免使用模糊不清、含義不確切的詞匯。-病情變化記錄應及時，詳細記錄病情變化的時間、癥狀、體征及處理措施和效果。-護理措施記錄應具體、可操作，包括基礎護理、專科護理、用藥護理、心理護理等方面。5.手術護理記錄單-手術患者應填寫手術護理記錄單，內容包括患者基本信息、手術名稱、手術起止時間、手術室護士及巡回護士簽名等。-詳細記錄術中患者的體位、皮膚情況、使用的器械和敷料數(shù)量等。-手術中輸血、用藥等情況應準確記錄，輸血記錄應包括血型、血量、輸血時間等。五、護理文書的審核與歸檔1.審核流程-責任護士書寫完成護理文書后，首先進行自我檢查，確認無誤后提交給護士長。-護士長對本科室護理文書進行全面審核，重點檢查文書書寫的規(guī)范性、準確性和完整性，對存在的問題及時通知責任護士修改。-護理部定期對全院護理文書進行抽查審核，對發(fā)現(xiàn)的問題在護士長會議上進行反饋，并下達整改通知。2.歸檔要求-患者出院后，護理文書應在規(guī)定時間內整理完畢，與病歷其他資料一起歸檔保存。-歸檔的護理文書應保持完整、清潔，不得隨意涂改、撕毀或丟失。-按照病歷管理相關規(guī)定，妥善保管護理文書檔案，便于查閱和追溯。六、培訓與考核1.培訓計劃-護理部制定年度護理文書書寫規(guī)范培訓計劃，定期組織全院護理人員進行培訓。培訓內容包括護理文書書寫的相關法律法規(guī)、行業(yè)標準、書寫規(guī)范及技巧等。-各科室護士長根據(jù)本科室實際情況，每月組織至少1次本科室護理文書書寫規(guī)范的學習和討論。2.考核方式-護理部每季度對護理人員進行一次護理文書書寫規(guī)范的理論考核，考核內容涵蓋護理文書書寫的各項要求和知識點。-同時，結合平時護理文書質量檢查情況，對護理人員進行綜合考核評分。考核結果與績效掛鉤，對于考核優(yōu)秀的護理人員給予表彰和獎勵，對考核不合格的人員進行補考和針對性培訓。七、監(jiān)督與持續(xù)改進1.監(jiān)督機制-護理部定期檢查和不定期抽查相結合，對全院護理文書書寫質量進行監(jiān)督。檢查結果以書面形式反饋給各科室，對存在問題較多的科室進行重點跟蹤。-設立護理文書書寫質量投訴渠道，接受患者及家屬的監(jiān)督，對于投訴的問題及時進行調查處理。2.持續(xù)改進-各科室針對護理文書書寫過程