20xx年老年人健康管理實施方案

根據《國家基本公共衛生服務規范：老年人健康管理服務規范》

的要求，結合我鎮實際情況，制定本實施方案。

一、項目目標

（一）、通過實施老年人健康管理服務項目，對全鎮老年人進行健

康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我俁健及傷

害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和

控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛生服

務。

（二）、掌握轄區內老年人基本情況，并登記管理。到20xx年底,

老年人健康管理率達65%以上。每年為老年人免費進行一次體格

檢查，體檢率達80%以上。發現慢病患者納入慢性病管理。

二、項目范圍及內容

（一）項目范圍

轄區內65歲及以上常住老年人。

（二）項目內容

對全鎮65歲及以上老年人進行登記管理，進行健康危險因素調查

和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等

健康指導。

1、每年進行1次老年人健康管理，掌握新情況并認真、仔細登記。

包括健康體檢、健康咨詢指導和干預等。

2、生活方式和健康狀況評估：包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、

慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。

3、體格檢查：包括血壓、體重、皮膚、淋巴結、乳腺、心臟、肺

部、腹部、四肢肌肉關節等體格檢查以及視力、聽力和活動能力

的一般檢查。

4、輔助檢查：血常規、尿常規、血糖、血脂、肝腎功能、心電圖

檢查以及認知功能和情感狀態的初篩檢查。

5、告知居民健康體檢結果并進行相應干預。

⑴對發現已確診的高血壓患者和2型糖尿病患者納入相應的慢性

病患者管理；

⑵對存在危險因素且未納入其他疾病管理的老年人建議定期復

查；

（3）告知居民一年后進行下一次健康體檢。

6、對所有老年人進行慢性病危險因素、疫苗接種知識、骨質疏松

預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康教育。

7、服務流程：

三、項目組織與實施

（一）組織形式

1.XX鎮衛生院全面負責項目的組織實施工作，財政部門負責核撥

經費和資金管理。

2.xx鎮衛生院成立項目領導組和技術指導組，負責項目的領導與

協調；XX鎮衛生院為項目執行管理單位，負責項目日常管理和技

術指導。

3.項目由xx鎮衛生院及村衛生室具體執行。

（二）職責與任務

XX鎮負責工作的組織和協調工作，負責項目實施方案的制定，組

織培訓、督導和宣傳；秉烈鄉衛生院負責項目督導和培訓，并實

施技術指導、健康教育、考核驗收和相關材料印制等。

XX鎮衛生院及村衛生室為項目實施單位。負責收集轄區內老

年人人口信息、告知服務內容、預約，對行動不便、臥床居民提

供上門服務；開展健康體檢、健康指導、隨訪等工作，完成檔案

的填寫，及時將相關信息記入健康檔案。同時負責項目的宣傳、

動員和質量控制的具體執行工作。

（三）項目要求

1、XX鎮衛生院要加強與村衛生室的聯系，掌握轄區內老總人口信

息變化，建立轄區內老年人管理花名冊并及時更新。

2、加強宣傳，制作宣傳資料，告知服務內容，使更多的老總居民愿

意接受服務。

3、預約老年人到秉烈鄉衛生院接受健康管理，對行動不便、臥床

居民可提供預約上門健康檢查。

4、每次健康檢查后及時招《老年人健康體檢年檢表》歸入個人健

康檔案夾，未建立個人健康檔案的，為其建立，并將資料歸入個人

健康檔案夾。

5、xx鎮衛生院要做好老年人健康管理服務方案、工作計劃、總結

及相關資料。

6、做好管理人員培訓記錄、課件等資料，認真落實上級培訓和自

身培訓工作。

四、保障措施

（一）加強組織領導，明確職責、任務，根據開展工作的需要及

時調整充實領導小組成員。

（二）為了保證工作質量，嚴格規范管理，確保群眾真正受益，

重點做好以下幾個方面的工作：

1、xx鎮衛生院為65歲以上老年人健康管理項目的具體實施單

位，一定要嚴格按照要求，規范開展健康檢查工作。要合理設計

告知程序、便捷健康檢查流程、人性化健康檢查環境，統一健康

檢查方法、標準和要求，高效、高質量的開展健康健康檢查工作。

2、要將健康檢查與平時門、急診、住院病人和老年人的健康管理、

健康檔案的建立與完善、健康教育與健康促進有機結合起來。對

健康檢查結果進行審核，出具健康檢查評估報告，及時反饋給被

檢查者，并有針對性的進行健康教育。

3、對發現的高危人群、慢性病患者，要納入相應病種的規范化管

理。對可疑的慢性疾病、傳染病、腫瘤等疾病患者，轉上級醫院

或專科醫院確診，并及時隨訪掌握診斷結果；對已出現轉診指針

的，須及時轉上級醫院。

4、在業務技術單位的指導下，及時分析評估轄區老年人群健康狀

況以及影響老年人健康的分類因素，有針對性制訂轄區老年人群

疾病譜干預工作方案。

5、要提高認識，加強領導，落實責任，明確任務和指標，合理安

排進度，并結合本單位實際，健全管理制度和工作流程，嚴格操

作，規范服務，保證質量。

6、要加強項目的宣傳。召開好鄉醫會，層層宣傳動員，讓廣大農

村居民了解65歲以上老年人健康管理的服務內容，提高群眾的知

曉率，鼓勵適齡群眾積極參與。

7、建立健全績效考核制度，完善考核評價體系和方法，保證任務

落實和群眾受益。同時，

加強對項目執行情況的監督管理，嚴厲查處弄虛作假行為，讓廣

大人民群眾得到更多更大的實惠。

五、項目執行時間

20xx年1月至20xx年12月底。

六、項目考核與評估

（一）根據一年4次督導及2次考核方式，對本項目進行考核。

督導內容主要有項目工作進度、轄區老年人接受健康管理情況、

項目實施單位項目規范管理水平、經費下撥及使用情況等。

（二）考核指標

1、老年人健康登記管理率=接受健康管理人數/年內轄區內65歲

及以上常住居民數X100%。

2、老年人健康規范管理率達70%以上；老年人健康規范管理率=

按照要求進行健康管理的人數/年內接受健康管理人數Xioo%。

3、健康檢查表完整率達80%以上。健康檢查表完整率=填寫完整

的健康檢查表數/抽樣的健康檢查表數X100%。

（三）獎懲措施

對于完成年度工作指標項目執行鄉村醫生