老年人健康管理記錄核查表

被考核基層機構名稱：____________區___________七區衛生服務中心/鄉鎮衛生院

序號回答

1是否建立有效健康檔案

1.1是否有健康檔案封面①是②否（視為無效）

再民健次檔案封面編號是否符合國家規范要求①是②

1.2

否（視為無效）

健展檔案相應表以及內容是否符合《國家堪本公共衛生服務

1.3

現孤（第二版）?的要求：①是②否（被為無效）

居民城康檔案H面填寫空頂、洞頂或錯項的有：（可多選，

空項、源項或借項在2項及以上為無效檔案）

1.4①姓名②現住址③戶籍住址④聯系電話⑤R（街道）名

稱⑥村（居）委會名稱

⑦建檔單位⑧建檔人⑨貴任醫生⑩建檔日期

居民“個人基本信息表”填寫空項、漏項或借頂的有：（可多

選，空項、漏項或錯項在2項及以上為無效檔案）

錯誤!性別錯誤!出'M1期錯誤!身份證號錯誤！I.作單位

錯誤!本人電訊錯誤!聯系人姓名錯誤!聯系人電話錯誤！

1.5

戶籍或常住戶（錯誤限砍錯誤!血型（ABO血里）錯誤!血

型（RH）錯誤!文化程度錯誤!職業錯諛!雄嫻錯暝!醫療

費用方式錯誤!藥物過敏史錯誤！U露史錯誤!疾場史

錯誤！手術出錯誤！外傷史錯誤!輸血51!錯誤！京旗史

錯誤!遺傳史錯誤!殘疾情況

“個人堪本信息衣”中既往史的填寫,與“健康體檢表”中的

1.6現存主要健康同邂

①一致②不一?強（視為天效）③非用點人群

1.7是否有效健康檔案①有效健康檔案②無效健康檔案

2訪談記錄

聯系結果

①聯系上，接受訪決（不失訪，繼續問卷）②聯

系E.不接受訪談（失訪.跳傳到2.7）③未聯系上（失訪.

2.1

跌轉到2.7）④未聯系上，電話tfii如電話不存在（失

訪，跳轉到2.7）⑤未聯系上,地址錯誤（失訪,趺轉

到2.7）

請問也是（被訪者名字）本人嗎？（加家屬廟線.需逸問

家M.思有?出生年份）

2.2

①本人②家屬（含保姆）③家屬，但答錯或不知道,也者出

生年份（失訪，跳轉到2.7）④其他（失訪，跳轉到2.7）

去年一年中，社區衛生服務中心/鄉鋌1!生院給您做過健康

體檢嗎？

（啟發：句沒有聽心肺、檢查口腔稅力等.有元鴻助檢查、

2.3

詢問健康狀況自我評估、生活自現能力自我評估等）

&冰檢過②沒有體檢（跳轉到2.7）③記不清（失訪.

跳轉到2.7）

沒有體檢的原因是：

2.4

①不知道才體檢.漢仃通知②知道打體檢.似沒時間或

覺得沒必要③已遷出④已死亡⑤其他原因

<）

您還記汨體檢的時候，給您做了卜冽哪兒項檢交？（除⑥以

外.其他選項可多選）

2.5①測量血壓②測量體市③抽血④測心電圖⑤做

腹部B超（肝、膽、牌、映）處記不清（失訪，跳轉

到2.7）

去年的體檢珞果通知你了嗎？

2.6①沒通知②通知了.是口頭告知③通融了.有體檢

報告（電子報告或紙版報告）

2.7訪談基礎情況①不失訪②失訪（結束問卷）

3人實性核查（不克實同時判定為不規范〉

站否存在提前進行應時性拒備,如提前灑知被訪談人員、濟

導被訪者提供與小實不符的信息、冒充被訪談人員等情況？

3.1（在我們來之前.您知道我們找您訪談嗎?誰逋知的?和你怎

么說的”

①有（為不真實，跳轉到33）②沒有

根據訪談記錄，與健旗檔案記錄進行比較（訪該情況與健康

檔案不符，為不真實）

①訪談情況與ft!康檔案栩符：方吉體（血壓.體重）和輔

3.2助檢表記錄

②訪談情況與健康檔案不符：否認查體（血壓、體!R）,不

能當場提供相陶的佐證材料?但有自體記錄

③訪談情況與健掂檔案不符；否認抽血檢衣，彳的當場提供

相應的佐證材料，但有抽血檢表記錄

⑥訪談情況與健康檔案不符：否認心電圖檢查?不能當場提

供相應的佐證材料，（H盯心電圖記錄

⑤）訪談情況與健康檔案不符：否認腹部B超松衣，不能當

場提供相應的佐證材料,但.有腹部B超依杳記錄

⑥訪談情況與健康檔案不符：否認做了健康體格,不能當場

提供相應的佐證材料，但有體檢記錄

3.3是否真實①真實②不真實（跳轉到S6）

4規范性核資

根據訪談記錄.未按服務規位要求提供的累務盯

（除⑦以外，其他選項可多選；有一項服務未提供，為不規

范，跳轉到4.4）

4.1①Jk壓②體電③抽血（包括體檢近期在其他醫院抽過

血）④心電圖⑤腹部B超⑥告知體檢結果，根據體檢記

錄，如體檢結果為無異常，可不告知體檢結果，不判斷為不

規范）⑦上述服務均提供

健艱體檢記錄中，填寫空項、弱項或鑄項的欄目

（除（20）以外，其他選項可多選，每檢查大項中的小項目

累計出現3項及以上,老年人輔助檢查必做的8大項中任一

項或血壓、空腹血涌、健康評價、健康指導、危險因素控制

5項中任一項未填或未評價、評價錯誤均為不知范，跳轉到

4.2

4.4）①標狀②雙例血壓③身而體鑿④老年人生

活自理能力評估（有評估我）⑤生活方式⑥視力、聽力

⑦運動功能⑧血常規⑨尿常規何空腹血制錯誤!心

電圖錯誤沏功能（血清谷草牯斌曲、血清行不轉氨版.總

膽紅東）錯謖!仔功能（值滔肌血血尿案鼠＞錯誤!此

脂四項錯誤!腹例B超錯誤!生活自理能力評估為“輕度

依籟、中度依賴和不能自理”未誨價錯誤!超*、肥胖、中

心到肥胖、輔助檢直異常結果木評價錯諛:健原指導空項或

錯誤錯誤!危險因素控制（危險因素控制指導空項或與體質

指效、生活方式不符的為錯項）錯誤!無空項、漏項或錯項

他糜體檢記錄中,是否有尿常規、曲常規、空腹而地'腎功

能、肝功能、血脂、心電圖、眼部B超（肝、網，睥.聯）

等松笠結果的報告單（原件、乂卬件或電子化盤單均可）

（除①以外，其他選項可多選：昧少任意一項輔助檢查結

4.3

果報告單，為不規范）

①有②尿常規報告單③血常規報告單④空股血糖報

告單⑤仔功能報告單⑥肝功能報告維

⑦業的報告單③心電圖報告單⑨腹郃B超損等單

4.4是否規范①規范②不境范

5基礎資料

5.1檔案編號:

5.2檔案類型；①紙旗檔案②電子檔案

5.3姓名：

5.4性別：①男②女

居住地：①縣：__________②區：__________

5.5

③④街道＜社區），________________________

謂查方式：①面對面核查②電話核查

5.6

（電出）

5.7實足年齡（歲）：

5.8戶n是否在本縣區①是②否

考核人（簽字）:考核時間：年月H機構負責人簽字:

老年人健康管理評價記錄表?1

評價機構:

是否有是否接是否體是否有備注

序老年人檔案性是否真健康檔受健康檢表填健康指是否有效健

號編號姓名別年齡聯系電話實案體檢寫完整導康管理

1

2

3

■1

5

被評價方負費人簽字（或蓋章）:評價人:評價時間：年月日

注：有效健康管理是指建立了健康檔案，接受了健康體檢、健康指導，健康體檢衣填寫完整共4個內容，缺任何一個均為無效管理

老年人健康管理評價記錄表-2

評價縣區:

真實性核查版量核查

備，:三

不失訪檔案失訪檔案不失訪的真實性檔案中

序號評價機構其中：其中：其中：

抽查總數

電話錯號有效健康

總數總數無效使康管理

真實數不真實數/電話不管理

存在

1

總計

被評價方負貢人簽字（或蓋章）：評價人：評價時間：年月日

注：有效健康管理是指建立了健康檔案，接受了健康體檢、健康指導，健康體檢表填寫完整，共4個內容，缺任何一個均為無奴管理

老年人健康管理評價記錄表-3

評價縣區:

縣區系統記錄的全

校正系數=有效使康

縣區老年人管理檔其中：全縣區

核查范國抽查真實檔案數售理數/抽查真實檔

案數量有效縫質管理數現場核實管理總數

案數

全縣區

無效檔案編號

裱評價方負責人整字（或釜章）:評價人:評價時間:年月日

老年人健康管理率評分表

指標說明：65歲及以上常住居民，按■國家基本公共衛生服務規范要求,年度內接受規范健康管理服務的人數比例，反映老年人健康管理的數量和質量。

1、現場評價：核實的縣區老年人健康管理人數=縣區系統記錄的全縣區老年人管理檔案數*X（抽查發現的有效檔案數/抽查檔案數）.

老年人健康管理率=核實的縣區老年人健康管理人數/縣區年內轄區內65歲及以上常住居民數XIOO%

2、復核1：縣區2018年度自評價被查機構“老年人健康管理率”，與上級現場評價結果的符合情況，計算誤差，反映縣級績效評價的質量。誤差1=1縣

區自評價結果-上級現場評價結果I

3、復核2：縣區上報的“基本公衛老年人健康管理報表”中被查機構的老年人健康管理人數，與上級現場考核結果的符合情況，計算誤差，反映縣級報

表管理質量。誤差2=1縣區上報的被查機構管理人數?上級現場考核校正后的該機構管理人數|

數據資料來源：格區內人口蛻計數據，65歲及以上常住居民數，老年人健康管理檔案，縣區、基層機構上報報表。

指標最終得分計算：以縣區為單位計算現場評價與復核得分；全省得分=縣區總得分的平均分。

評價縣區評價機構

評價評分工具表

評價對象數據費料評分標準評價記錄分項分

總分

數

衛生健康1,縣區2019年度項目報表統1、現場評價：①抽查檔案技

部門，項計上報結果（包括全縣、各基徉分=在55%-70%之間按照核

②不失訪數

目執行機層機構數據）查老年人健康管理率

構2.其區棉供2019年度老年人-55%?7O%-55%X3計分.在③真實敷

自考核得到的金縣.各基層機40%-55%＜向按原核查老年人④有效健康管理人數（指滿足4個條件者）

構老年人復康管理人數加老年（更辰管理率-40%,'55%-40%X3

⑤校正系數［有效健康管理人數/真實數）

人健康管理率；提供統計年鎏計分①老年人篋康管理率》

中65歲及以上常住居民數。70%,現場評價得滿分⑥機構系統記錄的老年人管理檔案數量

3、縣區、基層機構提供老年人②老年人健康管理率W40%,現

⑦現場校正該機構老年人接受健康管理數

使康管理記錄、老年人健康管場律價得。分.

（滿足4條步）

理檔案。核對"各基層機構檔案2、不真實檔案：

數量，進行匯總統計.不真實檔案每發現1份，0分⑧機構轄區常住老年人口數

4,通過信息系統，在被查機構

⑨現場評價諛機構老年人健康管理率（%）

隨機抽查10份不失訪的老年人

⑩縣區系統記錄的全縣區老年人管理檔案

健康檔案，通過電話訪淡或面

數量

對面訪談，評價服務真實性、錯誤!現場校正后該縣區老年人有效健康

規范性。管理數（滿用4條件）

錯誤!縣區轄區老年人口數

錯誤!現場評價該縣區老年人健康管理率

（%）