危重病監(jiān)測(cè)技術(shù)

的應(yīng)用安徽省第二人民醫(yī)院第一頁(yè)，共三十一頁(yè)。一、概述危重病監(jiān)測(cè)技術(shù)是提高危重病人救治成功率的科學(xué)有效方法之一，并已形成一門(mén)新型學(xué)科——危重病醫(yī)學(xué)〔Criticalcaremedicine〕。第二頁(yè)，共三十一頁(yè)。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房〔IntensiveCareUnit，ICU〕的建立，明顯提高了危重病人的救治成功率。我國(guó)從70年代起步，國(guó)家衛(wèi)生部非常重視，醫(yī)院建立急診科和ICU，作為醫(yī)院等級(jí)評(píng)定的條件之一。目前各臨床學(xué)科專家已認(rèn)識(shí)到不進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)、病情評(píng)估與針對(duì)性救治，就無(wú)法提高救治水平，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)開(kāi)展所必需的。一、概述---危重病監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)展第三頁(yè)，共三十一頁(yè)。二、監(jiān)測(cè)工程及目的及進(jìn)展危重病監(jiān)測(cè)的主要工程是生命器官生理功能的各項(xiàng)指標(biāo)。根據(jù)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合、分析和判斷，以指導(dǎo)臨床救治。第四頁(yè)，共三十一頁(yè)。患者，男，86歲。因“氣喘12小時(shí)，神志冷淡伴四肢濕冷4小時(shí)〞入院。無(wú)發(fā)熱、無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉，近6小時(shí)無(wú)尿。高血壓、冠心病病史，右股骨粗隆間骨折術(shù)后，下床活動(dòng)少。入室時(shí)：?血?dú)釶H7.282,PaCO215.7mmHg,PaO2176.7mmHg,Lac7.9mmol?L.?查體T38.4P119次?min,BP74?46mmHg,R41次?min。?血常規(guī)：WBC2.1x109?L,HB62g?L.，plt207x109?L.腎功能BUN27.58mmol?L.Cr2405.4umol?L。ECG竇性心動(dòng)過(guò)速，全胸片上中隔增寬。二、監(jiān)測(cè)工程及目的及進(jìn)展—病例介紹第五頁(yè)，共三十一頁(yè)。二、監(jiān)測(cè)工程及目的及進(jìn)展—病例介紹06-291、休克原因待查：1〕感染性休克？2〕肺栓塞？2、腎功能衰竭；3、高血壓病；4、冠心病；5、陳舊性右股骨粗隆間骨折。06-30胸腹部CT回報(bào)患者存在腸道積氣、擴(kuò)張，小腸腸腔粘膜廣泛水腫征象，結(jié)腸內(nèi)有大量的糞便。請(qǐng)普外科會(huì)診考慮急性腸梗阻、感染性休克，另CTA未見(jiàn)肺栓塞征象，無(wú)肺栓塞診斷依據(jù)。第六頁(yè)，共三十一頁(yè)。？得的什么病?嚴(yán)重嗎？危險(xiǎn)嗎？〔要緊嗎？〕WhatDisease?Serious?Dangerous?在臨床工作中，明確診斷不一定是最難的事。但對(duì)病情嚴(yán)重程度的評(píng)估及其轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)難度卻很大。二、監(jiān)測(cè)工程及目的及進(jìn)展—病例介紹第七頁(yè)，共三十一頁(yè)。表1檢測(cè)工程-患者病情進(jìn)展？嚴(yán)重嗎〔要緊嗎〕危險(xiǎn)嗎？Serious?Dangerous?這四種病情嚴(yán)重程度一樣嗎？第八頁(yè)，共三十一頁(yè)。急性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)——APACHEⅡ〔acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHEⅡ〕是目前比較廣泛采用的評(píng)估方法。APACHEⅡ由急性生理功能12項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分，加上年齡和慢性健康狀況評(píng)分組成，每項(xiàng)評(píng)分是根據(jù)入住ICU第一個(gè)24小時(shí)測(cè)定值進(jìn)行評(píng)定。

二、監(jiān)測(cè)工程及目的及進(jìn)展--病情嚴(yán)重程度——病情評(píng)估第九頁(yè)，共三十一頁(yè)。生理指標(biāo)正常者為0分，高于或低于正常值都要加分，異常的程度不同，分值也有區(qū)別。因此，積分越高病情越重，預(yù)后也越差。APACHEⅡ評(píng)分大于24者的死亡率在90%以上。APACHEⅡ評(píng)分小于10者的死亡率幾乎接近0。二、監(jiān)測(cè)工程及目的進(jìn)展---APACHEⅡ評(píng)分第十頁(yè)，共三十一頁(yè)。A、總急性生理評(píng)分〔APS〕=12項(xiàng)評(píng)分總和第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)。患者APACHE?評(píng)分分布

第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)。患者APACHE?評(píng)分分布第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)。心血管功能監(jiān)測(cè)

cardiovascularfunction

1、心臟電活動(dòng)2、循環(huán)功能三、監(jiān)測(cè)內(nèi)容—附1病例

第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)。循環(huán)功能監(jiān)測(cè)

〔1〕心率〔2〕血壓〔3〕中心靜脈壓〔4〕血流動(dòng)力學(xué)第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)。中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理原那么低低血容量嚴(yán)重缺乏充分補(bǔ)液低正常血容量缺乏適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或強(qiáng)心、糾酸，血容量相對(duì)過(guò)多舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全補(bǔ)液試驗(yàn)或血容量缺乏第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)—PICCO-附1例采用床旁漂浮導(dǎo)管〔Swan一Ganz導(dǎo)管〕肺動(dòng)脈收縮壓2.4~4.0kPa(18~30mmHg)肺動(dòng)脈舒張壓0.8~1.6kPa(10~12mmHg)正常PAWP0.8~1.6kPa(10~12mmHg)判斷左側(cè)心功能不全，其上下值可鑒別心源性和非心源性肺水腫。革命性變革：從壓力檢測(cè)開(kāi)展到容量檢測(cè)，創(chuàng)傷和危險(xiǎn)性小。CI3.5-5.0L/min.m2，ITBI850-1000ml/m2，EVLWI3.0-7.0ml/kg，SVRI1200-2000dyn.s-5.m2.可重復(fù)。第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)。脈搏指示持續(xù)心排血量〔PiCCO〕監(jiān)測(cè)第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)。脈搏指示持續(xù)心排血量〔PiCCO〕監(jiān)測(cè)

PiCCO監(jiān)測(cè)容量監(jiān)測(cè)。其所采用的方法結(jié)合了經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)和動(dòng)脈脈搏波型曲線下面積分析技術(shù)。該監(jiān)測(cè)儀采用熱稀釋方法測(cè)量單次的心輸出量(CO)，并通過(guò)分析動(dòng)脈壓力波型曲線下面積來(lái)獲得連續(xù)的心輸出量。同時(shí)可計(jì)算胸內(nèi)血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)，ITBV已被許多學(xué)者證明是一項(xiàng)可重復(fù)、敏感、且比肺動(dòng)脈阻塞壓(PAOP)、右心室舒張末期壓(RVEDV)、中心靜脈壓(CVP)更能準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)。它具有以下一些優(yōu)點(diǎn)：損傷更小，只需利用一條中心靜脈導(dǎo)管和一條動(dòng)脈通路，無(wú)需使用右心導(dǎo)管，更適合兒科病人；各類參數(shù)結(jié)果可直觀應(yīng)用于臨床，無(wú)需加以解釋；監(jiān)測(cè)每次心搏測(cè)量，治療更及時(shí)；導(dǎo)管放置過(guò)程更簡(jiǎn)便，無(wú)需做胸部X線定位，不再難以確定血管容積基線，無(wú)需僅憑X線胸片爭(zhēng)論是否存在肺水腫；使用更簡(jiǎn)便，結(jié)果與操作者無(wú)關(guān)。

第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)。患者入院PICCO

監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療

第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)。患者入院PICCO

監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療2022-07-0114:30患者病情極危重，神志不清，循環(huán)障礙無(wú)改善，在多巴胺20ug/kg.min、多巴酚丁胺20ug/kg.min、去甲腎上腺素1.0ug/kg.min,泵入下，血壓僅維持在85/45mm/Hg,心率109次/min,CVP15mmHg,于13：00行picco1，〔C-2.73，S-880，I-1355，E-10.5〕，提示容量、肺水指標(biāo)升高，外周阻力明顯降低，給予去甲腎上腺素1.5ug/kg.min,泵入下，血壓升至120/50mmHg,心率105次/分,picco1，〔C-2.96，S-1215，I-1245，E-10.2〕，考慮容量、肺水指標(biāo)升高，外周阻力明顯好轉(zhuǎn)，給予CVVH每小時(shí)出超100ml。2022-07-0123:00患者于15：00神志轉(zhuǎn)清，給予脫水600ml后晚間19：40picco1，〔C-2.38，S-2287，I-855，E-5.2〕，提示容量、肺水指標(biāo)降至正常，故予以調(diào)整CVVH每小時(shí)出入平衡，夜間心電圖ST-T改變，TNT0.19UG/L,CK-MB28U/L,BNP大于5000pg/Ml,考慮與休克、繼發(fā)心肌缺血損害有關(guān)。第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)。APACHE?評(píng)分:1)時(shí)間？2)比較？PICCO監(jiān)測(cè)注水:1)水溫？2〕校正？

12第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)。ChinaJournalofMedernMedicinevol.14No.9May2004

第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)。ChinaJournalofMedernMedicinevol.14No.9May2004第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)。第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)。Injiury.Int.j.Careinjured40(2022)993-998第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。對(duì)危重病人進(jìn)行CO檢測(cè)是了解其循環(huán)狀態(tài)及心臟功能重要數(shù)據(jù)之一，目前CO檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)是通過(guò)肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的熱稀釋法進(jìn)行的，但該方法不僅操作復(fù)雜、費(fèi)用昂貴，而且操作本身會(huì)使病人產(chǎn)生許多嚴(yán)重的并發(fā)癥。近年研究顯示，應(yīng)用其行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的病人死亡率較未使用組高出39%，PICCO在臨床的研究顯示，它不但創(chuàng)傷小，醫(yī)療本錢(qián)低,而且連續(xù)監(jiān)測(cè)CO、廢水含量等方面都有較好的臨床