河北醫院感染管理制度一、總則1.目的為有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全，根據國家相關法律法規及醫院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于河北醫院全體工作人員、患者及探視人員。3.基本原則醫院感染管理遵循預防為主、分級負責、科學管理、依法監督的原則。采取綜合性措施，加強醫院感染的監測、預防與控制工作。二、組織管理1.醫院感染管理委員會成立醫院感染管理委員會，由醫院主要領導擔任主任，相關職能部門負責人、臨床科室主任等為成員。負責制定醫院感染管理工作計劃，研究解決醫院感染管理工作中的重大問題，定期召開會議，對醫院感染管理工作進行決策和指導。2.醫院感染管理部門設立獨立的醫院感染管理部門，配備專職人員，負責具體實施醫院感染管理工作。其主要職責包括：制定和完善醫院感染管理制度、操作規程，并組織實施。負責醫院感染監測工作，定期對醫院感染情況進行分析、評估，及時發現問題并提出改進措施。對醫院感染病例進行調查、分析、報告和控制，指導臨床科室做好醫院感染防控工作。開展醫院感染防控知識培訓，提高全體工作人員的醫院感染防控意識和技能。對醫院環境衛生、消毒滅菌、醫療廢物處理等工作進行監督檢查，確保各項防控措施落實到位。3.科室醫院感染管理小組各臨床科室、醫技科室成立醫院感染管理小組，由科室主任擔任組長，護士長及本科室兼職監控醫師、護士為成員。負責本科室醫院感染管理工作的具體落實，包括組織本科室人員學習醫院感染管理相關知識，督促本科室人員嚴格執行醫院感染防控措施，及時發現和報告本科室醫院感染病例等。三、醫院感染監測1.監測類型綜合性監測：對醫院感染病例進行全面、系統的監測，了解醫院感染的發病率、感染部位、病原體種類等情況。目標性監測：針對醫院感染的重點環節、重點人群、重點部位開展監測，如重癥監護病房、新生兒病房、手術部位感染等，以便及時發現問題并采取針對性措施。2.監測方法病例監測：臨床醫師按照醫院感染診斷標準，及時發現和報告醫院感染病例。醫院感染管理部門定期對上報的病例進行核實、分析和總結。環境衛生學監測：定期對醫院環境、物體表面、空氣、醫療器械等進行微生物學檢測，了解醫院環境的清潔消毒質量。消毒滅菌效果監測：對消毒、滅菌后的物品進行監測，確保消毒滅菌效果符合要求。抗菌藥物使用監測：監測抗菌藥物的使用情況，包括使用品種、劑量、療程、聯合用藥等，分析抗菌藥物使用的合理性，防止濫用。3.監測資料收集與分析醫院感染管理部門負責收集、整理和分析監測資料，每月對監測數據進行匯總、統計和分析，每季度撰寫醫院感染監測報告，向醫院感染管理委員會匯報。對監測中發現的異常情況或趨勢，及時進行深入調查分析，查找原因，采取有效的干預措施，并跟蹤評估措施的效果。四、預防與控制措施1.消毒滅菌與隔離消毒滅菌原則根據物品的性能及病原體的特性，選擇合適的消毒滅菌方法。嚴格遵守消毒滅菌操作規程，確保消毒滅菌效果。重復使用的醫療器械、器具和物品，應先清潔，再進行消毒或滅菌。消毒滅菌方法物理消毒滅菌法：包括熱力消毒滅菌（如壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌等）、輻射消毒（如紫外線消毒、微波消毒等）、過濾除菌等。化學消毒滅菌法：根據消毒對象和目的，選擇合適的化學消毒劑，如含氯消毒劑、過氧乙酸、戊二醛等。嚴格按照消毒劑的使用說明進行配制、使用和監測。隔離措施根據感染性疾病的傳播途徑，采取相應的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等。隔離病房應嚴格分區管理，設置清潔區、潛在污染區和污染區，配備必要的防護用品和消毒設備。醫護人員在接觸隔離患者時，應嚴格遵守隔離技術規范，做好個人防護，防止交叉感染。2.無菌技術操作醫務人員在進行各種診療操作時，應嚴格遵守無菌技術操作規程，確保操作過程的無菌環境。進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平。手術、介入等有創操作時，應嚴格執行手術安全核查制度，保證手術部位正確、操作規范，預防手術部位感染。3.醫療廢物管理醫療廢物分類收集，按照感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物進行分類，分別置于不同的專用包裝物或容器內。醫療廢物的暫存時間不得超過2天，應及時交由有資質的醫療廢物處置單位進行集中處置。醫療廢物的收集、運送、貯存、處置過程應嚴格遵守相關法律法規和操作規程，防止醫療廢物流失、泄漏、擴散，避免對環境和人體健康造成危害。4.手衛生醫務人員應嚴格執行手衛生制度，在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸患者體液、分泌物后等情況下，均應洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。配備合格的洗手設施，包括流動水、洗手液、干手用品等，方便醫務人員洗手。加強對手衛生的培訓和監督，提高醫務人員的手衛生依從性。5.抗菌藥物合理使用建立健全抗菌藥物合理使用管理制度，明確抗菌藥物使用的指征、劑量、療程等。臨床醫師應根據患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結果，合理選用抗菌藥物，避免盲目用藥。嚴格控制抗菌藥物的預防性使用，減少不必要的使用。加強對抗菌藥物使用情況的監測和分析，定期公布抗菌藥物使用排名，對不合理使用抗菌藥物的行為進行干預和糾正。五、重點部門醫院感染管理1.重癥監護病房（ICU）嚴格執行消毒隔離制度，加強空氣、物體表面和醫療器械的消毒滅菌。實行封閉式管理，限制人員出入，進入ICU的人員應更換工作服、鞋、帽，戴口罩。加強對患者的基礎護理，做好口腔、呼吸道、泌尿道等部位的護理，預防感染。定期對ICU患者進行醫院感染監測，及時發現和處理感染病例。2.新生兒病房保持室內空氣清新，溫度、濕度適宜。嚴格執行無菌技術操作和消毒隔離制度，加強對新生兒的皮膚、臍部、口腔等部位的護理。工作人員進入新生兒病房應嚴格洗手、消毒，更換工作服、鞋、帽，戴口罩。加強對新生兒病房的環境衛生監測，定期對物體表面、空氣等進行消毒效果監測。3.手術室嚴格遵守手術室消毒隔離制度，手術間應定期進行清潔、消毒，保持清潔衛生。手術器械、物品應嚴格按照消毒滅菌規范進行處理，確保無菌。手術人員應嚴格遵守無菌操作規程，戴無菌手套、口罩、帽子，穿無菌手術衣。加強對手術切口的管理，預防手術部位感染。4.產房產房應保持清潔、整齊，定期進行消毒。接生人員應嚴格遵守無菌技術操作規程，做好接生過程中的消毒隔離工作。對產婦和新生兒進行必要的護理和觀察，預防產后感染和新生兒感染。5.血液透析室嚴格執行醫院感染管理規范，加強透析液、透析用水的質量管理。透析機、水處理設備等應定期進行消毒、維護，確保設備正常運行。工作人員在操作過程中應嚴格遵守無菌技術操作規程，做好個人防護。加強對血液透析患者的感染監測，及時發現和處理感染病例。六、醫院感染暴發的報告與處置1.報告程序當出現醫院感染暴發跡象時，臨床科室應立即報告醫院感染管理部門。醫院感染管理部門接到報告后，應在1小時內報告醫院主管領導和相關部門，并立即組織調查。確診為醫院感染暴發后，醫院應在12小時內向當地衛生行政部門和疾病預防控制機構報告。2.調查處置醫院感染管理部門組織相關人員對醫院感染暴發事件進行調查，查找感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。對感染患者進行積極治療，隔離感染源，防止感染進一步擴散。對醫院環境、醫療器械、物品等進行全面消毒，加強通風換氣。對密切接觸者進行醫學觀察，必要時采取預防措施。及時總結經驗教訓，制定改進措施，防止類似事件再次發生。七、培訓與教育1.培訓計劃醫院感染管理部門制定年度培訓計劃，根據不同崗位人員的需求，確定培訓內容和方式。培訓內容包括醫院感染管理相關法律法規、醫院感染防控知識、消毒滅菌技術、無菌操作規范、手衛生等。2.培訓方式集中培訓：定期組織全體工作人員進行集中培訓，邀請專家授課，系統講解醫院感染管理知識。科室培訓：各科室根據本科室的實際情況，開展針對性的培訓，由科室醫院感染管理小組組長負責組織實施。網絡培訓：利用醫院內部網絡平臺，發布醫院感染管理相關知識和培訓資料，供工作人員自主學習。現場培訓：針對重點部門、重點環節，進行現場操作示范和培訓，提高工作人員的實際操作能力。3.教育對象對新入職人員進行崗前醫院感染防控知識培訓，使其了解醫院感染管理的基本要求和防控措施。對全體在職工作人員進行定期培訓，不斷更新知識，提高醫院感染防控意識和技能。對實習、進修人員進行醫院感染管理相關知識培訓，經考核合格后方可進入臨床實習或進修。八、監督與考核1.監督檢查醫院感染管理部門定期對醫院各科室的醫院感染防控工作進行監督檢查，檢查內容包括消毒隔離措施執行情況、無菌技術操作、手衛生、醫療廢物管理等。對監督檢查中發現的問題，及時下達整改通知書，要求相關科室限期整改，并跟蹤整改效果。2.考核評價建立醫院感染管理考核評價制度，將醫院感染管理工作納入科室