外科病人的體液平衡蚌醫(yī)附院胃腸外科孔令尚第一頁，共一百一十五頁。第一節(jié)概述

第二頁，共一百一十五頁。一體液的含量和分布

體液占體重：男60%女55%細(xì)胞內(nèi)液占體重:男40%女35%組織間液占體重：男15%女15%血液占體重:男5%女5%第三頁，共一百一十五頁。小兒體液占體重比例較高，14Y以后和成人相仿。

功能性細(xì)胞外液：非功能性細(xì)胞外液：占體重1—2%。第四頁，共一百一十五頁。二、電解質(zhì)含量和分布

血液中電解質(zhì)含量：Na+〔135—150mmol/L〕.Cl-〔103mmol/L〕.HCO3-(24mmol/L).Ca++(2.25—2.75mmol/L)第五頁，共一百一十五頁。K+(3.5-5.5mmol/L).HPO4--(0.96-1.62mmol/L).MG++(0.7-1.1mmol/L).

……第六頁，共一百一十五頁。細(xì)胞外主要電解質(zhì)：

Na+Cl-Hco3-

蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)主要電解質(zhì)：

K+Mg++Hpo4--

蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)外滲透壓相等為290～

310mmol/L.第七頁，共一百一十五頁。三體液的平衡調(diào)節(jié)

下丘腦→垂體后葉→ADH

→調(diào)節(jié)滲透壓腎素→腎上腺皮質(zhì)→ADS

→調(diào)節(jié)血容量第八頁，共一百一十五頁。血ADHADS尿量

πQ滲透壓↑↑↓↓

↓↓↑↑

血容量↑↓↑↓↓↑↓↑第九頁，共一百一十五頁。四、酸堿平衡的維持〔PH7.35—7.45〕第十頁，共一百一十五頁。〔一〕血液緩沖系統(tǒng)：HCO3￣/H2CO3=20：1_………〔二〕肺的呼吸作用：正常成人每天呼出CO2約1KG。主要調(diào)節(jié)血中H2CO3含量。第十一頁，共一百一十五頁。〔三〕腎的調(diào)節(jié)作用：最重要調(diào)節(jié)器官

1、H+和Na+的交換。2、HCO3-的重吸收。3分泌NH3與H+結(jié)合為NH4+4、尿液的酸化；正常尿液PH=6

最低可達(dá)PH=4.4

(四)、H+細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移第十二頁，共一百一十五頁。五體液平衡在外科的重要性

〔一〕許多疾病均可導(dǎo)致不同種類、程度的體液失調(diào)，每種失調(diào)嚴(yán)重均可致命。〔二〕臨床上一種疾病可引起多種體液失調(diào)。〔三〕病人的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是手術(shù)成功的根本保證。第十三頁，共一百一十五頁。第二節(jié)水、電解質(zhì)代謝失調(diào)

體液的失調(diào)可分為：容量失調(diào)濃度失調(diào)成分失調(diào)

第十四頁，共一百一十五頁。一、水和鈉的代謝失調(diào)

根據(jù)體液中水、鈉喪失比例不同可分為：等滲脫水低滲脫水高滲脫水第十五頁，共一百一十五頁。〔一〕、等滲脫水1、病理生理：〔1〕水鈉按比例喪失，滲透壓不變〔2〕血容量↓—ADS↑—鈉、水吸收↑-血容量↑。<尿少>第十六頁，共一百一十五頁。〔3〕初期細(xì)胞外液↓，細(xì)胞內(nèi)液不減少，如體液續(xù)喪失，為了保持一定的血容量，細(xì)胞內(nèi)液外移導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水。第十七頁，共一百一十五頁。2病因：〔1〕消化液的急性喪失：大量嘔吐、腸瘺、腹瀉等。〔2〕體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)：腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等。第十八頁，共一百一十五頁。3、臨床表現(xiàn)：〔1〕缺水的病癥：口干、尿少、眼窩凹陷、皮膚粘膜枯燥、松馳。〔2〕缺鈉的病癥：厭食、惡心、乏力、肌肉抽搐等。第十九頁，共一百一十五頁。〔3〕體液喪失達(dá)體重5%→血容量缺乏，可出現(xiàn)：P細(xì)速、肢體濕冷、BP不穩(wěn)或下降。體液喪失達(dá)體重6-7%時，休克情況加重。〔4〕常伴有嚴(yán)重的酸中毒。如喪失大量的胃液可致低CI-性鹼中毒。第二十頁，共一百一十五頁。4、診斷：〔1〕病史、臨床表現(xiàn)。第二十一頁，共一百一十五頁。〔2〕實驗室檢查：RBC、Hb、VRBC明顯高。血Na+、CI-無明顯變化。尿比重增高。血氣分析、CO2-CP幫助判斷否酸鹼中毒。第二十二頁，共一百一十五頁。5治療：〔1〕病因治療。〔2〕補(bǔ)平衡液或等滲液。第二十三頁，共一百一十五頁。估計：如有血容量缺乏表現(xiàn)那么喪失體液占體重5%。血容量缺乏表現(xiàn)不明顯者可補(bǔ)上述量的1／2－1／3。此外還應(yīng)補(bǔ)日需量：水量2000ml和NaCl4.5g。第二十四頁，共一百一十五頁。公式：補(bǔ)N.S〔L〕=測RBC壓積-正常RBC壓積／正常RBC壓積×Kg×0.25加生理需要量2000毫升水及4.5g鈉.第二十五頁，共一百一十五頁。注意：大量輸入N.S，易致高Cl性酸中毒，為防止上述情況，可改用平衡液：A乳酸林格氏液。B碳酸氫鈉等滲鹽水溶液。第二十六頁，共一百一十五頁。常用的兩種：11.86%乳酸鈉+復(fù)方氯化鈉21.25%碳酸氫鈉+等滲鹽水〔前〕1：〔后〕2第二十七頁，共一百一十五頁。

糾正脫水后，易產(chǎn)生低血K+，尿量大于40ml/h，要補(bǔ)KCl，糾正酸鹼中毒。第二十八頁，共一百一十五頁。二、低滲性脫水

1、病理生理：血鈉小于135mmol/L〔1〕早細(xì)胞外液滲透壓↓→ADH↓→尿多→滲透壓↑〔2〕晚期血容量↓→ADS↑→尿少↓→血容量↑〔3〕細(xì)胞外液↓尤其是組織間液↓第二十九頁，共一百一十五頁。2病因：〔1〕胃腸道消化液持續(xù)性的喪失：反復(fù)嘔吐，慢性腸瘺，長期胃腸減壓。〔2〕大創(chuàng)面慢性滲液。〔3〕腎排水鈉過多，如使用氯噻酮、利尿酸等排鈉利尿劑只補(bǔ)水。第三十頁，共一百一十五頁。

3、臨床表現(xiàn)：

程度

mmol/Lg/kg

輕度缺鈉

〈1350.5

中度缺鈉

〈1300.51-0.75

重度缺鈉

〈1200.76-1.25第三十一頁，共一百一十五頁。

輕度：疲乏、頭暈、手足麻木、口渴不明顯、尿量不少、尿鈉下降。第三十二頁，共一百一十五頁。中度：上述病癥+惡心、嘔吐、P細(xì)速、BP不穩(wěn)或下降、脈壓下降、淺靜脈委陷、視力模胡、直立性眩暈、尿中不含鈉，尿少。第三十三頁，共一百一十五頁。重度：神志不清、肌肉抽搐、腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵、昏迷、休克〔缺鈉性休克〕。第三十四頁，共一百一十五頁。4診斷：〔1〕病史和臨床表現(xiàn)〔2〕實驗室檢查：尿Na+、Cl–明顯減少。血清鈉測定-判定缺鈉程度。RBC、Hb、VRBC、BUN、NPN增高。

第三十五頁，共一百一十五頁。5治療：〔1〕病因治療：〔2〕輕、中度缺鈉可估計補(bǔ)給：如：60kg血鈉133mmol/L可補(bǔ)Nacl〔g〕=0.5g/kgx60=30g補(bǔ)一半15g+4.5g=19.5g，加日需水量2000ml。第三十六頁，共一百一十五頁。〔3〕重度缺鈉：如有休克可先補(bǔ)充血容量,晶體用量是膠體2—3倍。補(bǔ)充高滲3—5%Nacl200—300ml。

第三十七頁，共一百一十五頁。公式：補(bǔ)鈉鹽〔mmol〕=〔正常血鈉－測得血鈉〕xkgx0.6(0.5)A計算值換算成(Nacl)克。B補(bǔ)計算值的1/2+4.5g第三十八頁，共一百一十五頁。〔4〕糾正酸中毒。〔5〕尿量大于40ml/L，補(bǔ)10%kcl。第三十九頁，共一百一十五頁。三、高滲脫水

1、病理生理：〔1〕血鈉>150mmol/L〔2〕滲透壓↑→ADH↑→尿少→滲透壓↓。進(jìn)一步脫水導(dǎo)致血容量↓→ADS↑→尿量更少。〔3〕細(xì)胞內(nèi)水→細(xì)胞外→細(xì)胞內(nèi)脫水。第四十頁，共一百一十五頁。2、病因：〔1〕攝水缺乏，長期進(jìn)食，消化道梗阻，重危病人給水缺乏等。〔2〕排水過多，高熱出汗，燒傷暴露療法，糖尿病等。第四十一頁，共一百一十五頁。

3、臨床表現(xiàn)：〔1〕輕度缺水〔體重2—3%〕，口渴，無其它病癥。〔2〕中度缺水〔體重4—6%〕，極度口渴，乏力、尿少、尿比重增高、唇舌枯燥、皮膚彈性差、眼窩凹陷、煩躁。

第四十二頁，共一百一十五頁。〔3〕重度缺水〔>體重6%〕上述病癥+狂燥幻覺、譫妄甚至昏迷。第四十三頁，共一百一十五頁。4、診斷：〔1〕病因和臨床表現(xiàn)〔2〕實驗室檢查血鈉>150mmol/L尿比重增高。RBC、Hb、VRBC輕度高。

第四十四頁，共一百一十五頁。5、治療：〔1〕病因治療。〔2〕補(bǔ)5%GS或0.45%Nacl按缺水程度補(bǔ)：每缺水占體重1%補(bǔ)水400—500ml。公式：補(bǔ)水〔ml〕=〔測得血鈉－正常血鈉〕xkgx4

第四十五頁，共一百一十五頁。注意:補(bǔ)計算量的1/2+2000ml〔日需量〕適當(dāng)補(bǔ)鈉鹽。尿量〉40ml/L，補(bǔ)鉀鹽。第四十六頁，共一百一十五頁。四、水中毒

1、病因和病理：〔1〕僅在應(yīng)激狀態(tài)下ADH分泌增加或腎功能不全情況下，靜脈補(bǔ)充大量液體所致。

第四十七頁，共一百一十五頁。〔2〕細(xì)胞內(nèi)外液均增多，血鈉下降，滲透壓下降。〔3〕血容量增高→ADS↓→鈉、水排出增多→血鈉進(jìn)一步下降。第四十八頁，共一百一十五頁。2、臨床表現(xiàn)〔1〕急性水中毒：①頭疼、失語、精神錯亂、定向力喪失。②嗜睡、躁動、驚厥、譫妄甚至昏迷。③有時會發(fā)生腦疝。第四十九頁，共一百一十五頁。〔2〕慢性水中毒：①惡心、嘔吐、軟弱無力、嗜睡等。②病人體重增加、皮膚蒼白而濕潤、唾液和淚液增多。無凹陷性水腫。第五十頁，共一百一十五頁。3、實驗室檢查：〔1〕RBC、Hb、Vrbc、血漿蛋白降低。〔2〕血漿滲透壓下降。〔3〕RBC平均容積增加，RBC平均Hb降低。第五十一頁，共一百一十五頁。4、治療：〔1〕著重于予防：大手術(shù)、創(chuàng)傷、失血、休克〔ADH升高〕，腎功能不全、慢性心功能不全—嚴(yán)格控制水份攝入。第五十二頁，共一百一十五頁。〔2〕治療：①停止水分?jǐn)z入。②利尿使用。③5%Nacl靜脈迅速滴入。第五十三頁，共一百一十五頁。二、鉀代謝失調(diào)

第五十四頁，共一百一十五頁。〔一〕、低血鉀

1病因：(1)攝入缺乏：長期進(jìn)食缺乏或禁食人。補(bǔ)液的病人長期使用不含鉀的液體。靜脈營養(yǎng)中補(bǔ)鉀缺乏。

第五十五頁，共一百一十五頁。

(2)排出過多：

使用排鉀的利尿藥，鹽皮質(zhì)激素使用過多。腎小管酸中毒。消化液喪失過多，惡心、嘔吐、腸瘺等。結(jié)腸絨毛狀腺瘤，輸尿管乙狀結(jié)腸吻合。

第五十六頁，共一百一十五頁。2、臨床表現(xiàn)

〔1〕肌肉無力-最早病癥.可發(fā)生軟癱。〔2〕消化道病癥：口苦、惡心、嘔吐、腸麻痹等。第五十七頁，共一百一十五頁。3〕心臟傳導(dǎo)和節(jié)律異常：心動過速、心律不齊、纖顫、停搏。EKG；T波低平、ST降低、QT延長、U波出現(xiàn)。第五十八頁，共一百一十五頁。〔4〕伴有嚴(yán)重脫水。〔5〕低鉀：AADH作用↓→多尿。B堿中毒和反常尿。細(xì)胞內(nèi)外：(3k+→←2Na+和H+)腎小管中：(K+H+→←Na+)第五十九頁，共一百一十五頁。3診斷：病史臨床表現(xiàn)血鉀測定EKG。第六十頁，共一百一十五頁。4治療：〔1〕測定血鉀：<3mmol/L補(bǔ)200--400mmol，血鉀上升1mmol/L.3-4mmol/L補(bǔ)100-200mmol，血鉀上升1mmol/L.第六十一頁，共一百一十五頁。2〕補(bǔ)鉀本卷須知：〔1〕尿量〉40ml/h，可補(bǔ)鉀。〔2〕盡量口服。第六十二頁，共一百一十五頁。〔3〕靜脈補(bǔ)鉀：每日補(bǔ)鉀：40-80mmol(3－6g)。最高可達(dá)：100-200mmol〔7-14g〕。補(bǔ)鉀速度<20mmol/h〔1.5g)補(bǔ)鉀濃度<0.3%，3g/1000ml。第六十三頁，共一百一十五頁。〔4〕KCl中的Cl-可減輕堿中毒，增強(qiáng)腎的保鉀功能。酸中毒時，可補(bǔ)谷氨酸鉀〔堿性〕。糾正低鉀需要較長時間(3—5天)。第六十四頁，共一百一十五頁。〔二〕高血鉀1病因：〔1〕進(jìn)入體內(nèi)鉀過多：口服或靜脈補(bǔ)鉀過多、過多輸入庫血，組織損傷破壞。〔2〕腎排鉀功能減退：急性腎衰、服保鉀利尿藥〔安體舒通〕、鹽皮質(zhì)激素缺乏。〔3〕細(xì)胞內(nèi)外分布異常：如酸中毒。第六十五頁，共一百一十五頁。2臨床表現(xiàn)：一般無特異病癥〔1〕有輕度的神志模胡或冷淡，感覺異常。〔2〕四肢軟弱無力。〔3〕嚴(yán)重有微循環(huán)障礙，表現(xiàn)皮膚濕冷、蒼白、低血壓等。第六十六頁，共一百一十五頁。〔4〕心跳緩慢、心律不齊、心跳騶停、EKG：T高尖、QT延長、QRS增寬、PR間期延長。第六十七頁，共一百一十五頁。

3診斷：

病因+臨床表現(xiàn)血鉀EKG出現(xiàn)不能用原發(fā)病解釋的癥狀。第六十八頁，共一百一十五頁。4治療：〔1〕去除病因，改善腎功能。〔2〕停止含鉀的食物、藥物攝入。第六十九頁，共一百一十五頁。〔3〕降低血鉀濃度：A使K+轉(zhuǎn)如細(xì)胞內(nèi)：輸5%SB；葡萄糖+胰島素糖(RI=5g:1U)。腎功能不全：10%葡萄糖100ml+11.2%乳酸鈉50ml+25%G.S400ml+RI20U。靜滴，6滴/分，持續(xù)24h。第七十頁，共一百一十五頁。B陽離子交換樹脂；口服或灌腸。C透析療法：血液透析腹膜透析第七十一頁，共一百一十五頁。(4〕對抗心律失常：10%葡萄糖酸鈣20ml，靜注。10%葡萄糖酸鈣30ml－40ml＋5%G·S500ml靜滴。

第七十二頁，共一百一十五頁。

三、體內(nèi)鈣的異常

人體鈣大局部〔99%〕存在骨骼中，細(xì)胞外液的鈣僅為總鈣的0.1%，其中半數(shù)與蛋白結(jié)合，5%與有機(jī)酸結(jié)合，稱非離子化鈣；其余45%為離子化鈣。PH↓[ca++]↑、PH↑[ca++]↓第七十三頁，共一百一十五頁。〔一〕、低血鈣1病因：

胰腺炎壞死性竟筋膜炎腎衰小腸瘺甲狀旁腺受損。第七十四頁，共一百一十五頁。2臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增高：易沖動，口周指〔趾〕尖麻木、針刺感，手足抽搐，肌肉疼痛，腱反射亢進(jìn)，Chvostek和Trousseau氏征陽性。血清鈣〈2mmol/L。第七十五頁，共一百一十五頁。3治療：1〕原發(fā)病的治療。2〕10%葡萄糖酸鈣20ml或5%Cacl2靜注。必要時8h后重復(fù)。3〕糾正酸中毒。4〕需長期治療的病人口服鈣劑和維生素D，以減少靜脈鈣劑用量第七十六頁，共一百一十五頁。〔二〕、高鈣血癥1病因：甲旁亢、骨轉(zhuǎn)移性癌、2臨床表現(xiàn)：1〕早期有疲乏、厭食、惡心、嘔吐、體下降。2〕嚴(yán)重頭疼、背、四肢疼、口渴、尿少、多發(fā)性骨折。3〕血鈣〉4-5mmol/L，有生命危險。第七十七頁，共一百一十五頁。3治療：1〕甲旁亢可以手術(shù)。2〕骨轉(zhuǎn)移性癌-低鈣飲食，補(bǔ)充水分。3〕靜脈補(bǔ)充N.S或硫酸鈉，加速鈣的排泄。第七十八頁，共一百一十五頁。第三節(jié)酸鹼平衡失調(diào)

正常PH7.35-7.45原發(fā)性酸鹼平衡失調(diào)：

代謝性酸中毒代謝性鹼中毒呼吸性酸中毒

呼吸性鹼中毒第七十九頁，共一百一十五頁。混合型酸鹼平衡失調(diào)：有兩種或兩種以上原發(fā)性酸鹼平衡失調(diào)同時存在。機(jī)體代償分為：局部代償、代償、過渡代償。正常動脈PH=6.1+log〔HCO3-/0.03xPaCO2〕=7.40第八十頁，共一百一十五頁。

一、代謝性酸中毒

一〕病因1、堿性物質(zhì)(HCO-3)喪失過多：〔1〕腹瀉、膽瘺、腸瘺、胰瘺等。(2)應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑。(3)回腸代膀胱、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。

第八十一頁，共一百一十五頁。2、酸性物質(zhì)過多〔1〕體內(nèi)有機(jī)酸增多：a組織缺血缺氧、休克、抽搐、感染、心跳騶停。b糖尿病或長期不能進(jìn)食者。〔2〕體內(nèi)參加過多鹽酸、氯化銨、精氨酸等。第八十二頁，共一百一十五頁。3腎功能不全H+不能排出,或HCO3-吸收減少。其中，腎遠(yuǎn)曲小管中毒系泌H+功能障礙所致，近曲小管中毒那么HCO3-吸收功能障礙所致。第八十三頁，共一百一十五頁。二〕臨床表現(xiàn)：1最突出病癥-呼吸深快，酮味。2N.S-眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁，神志不清、或昏迷。3M.S-乏力、肌張力對稱性減退，腱反射減弱或消失。第八十四頁，共一百一十五頁。4心、血管：降低周圍血管對兒茶酚胺的反響、抑制心肌活動，出現(xiàn)：面色潮紅、心律加快、血壓偏低、心肌收縮能力降低、心律不齊、心功能不全、急性腎功能不全、休克。5嚴(yán)重缺水病癥、尿液一般呈酸性。第八十五頁，共一百一十五頁。三)診斷:病因+臨床表現(xiàn)+血氣分析PH↓HCO3-↓PaCO2￣↓CO2-CP↓Na+k+Cl-測定,有助判斷病情.第八十六頁，共一百一十五頁。四〕治療：1病因治療：2糾正酸中毒：輕度〔HCO3-16mmol-18mmol〕，消除病因，糾正缺水，補(bǔ)充電解質(zhì)，機(jī)體可以代嘗。第八十七頁，共一百一十五頁。重度〔HCO3￣<10mmol〕根據(jù)公式：需補(bǔ)HCO-3mmol=〔HCO3-正常-HCO3-測得〕xkgx0.4第八十八頁，共一百一十五頁。注意：1〕5%SB20ml，含Na＋、HCO3￣各12mmol。2〕補(bǔ)計算值的1/2，在2-4h輸完，余1/2視情況補(bǔ)。第八十九頁，共一百一十五頁。3〕不宜過速使血漿HCO3-超過14-16mmol，過速可致低血鉀和低血鈣。〔K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，離子化鈣減少。〕第九十頁，共一百一十五頁。二、代謝性鹼中毒

一〕病因：1酸性胃液喪失過多：常期嘔吐、胃腸減壓等。2堿性物質(zhì)攝入過多。第九十一頁，共一百一十五頁。3缺鉀可致堿重毒，腎排氫增加致反常尿。4某些利尿藥〔速尿、利尿酸等〕，使Cl-排除過多，可發(fā)生低Cl-性堿中毒。第九十二頁，共一百一十五頁。二〕臨床表現(xiàn)：1呼吸減慢，變淺。2神經(jīng)、精神異常-譫妄、嗜睡、精神錯亂、昏迷。3氧合血紅蛋白解離曲線左移，氧不易釋放，產(chǎn)生缺氧。第九十三頁，共一百一十五頁。三〕診斷：1、病史和臨床表現(xiàn)。2、血氣分析：PH↑HCO3-↑PaCO2￣3、K+、Na+、Cl-均減少。第九十四頁，共一百一十五頁。四〕治療：1、原發(fā)病的治療：缺鉀、胃液喪失過多等。2、糾正堿中毒：輕度通過補(bǔ)液機(jī)體可以代償。第九十五頁，共一百一十五頁。嚴(yán)重堿中毒〔HCO3-45-50mmol/L、PH＞7.65〕，補(bǔ)HCl。公式HCl〔mmol〕=〔測得HCO3--希望到達(dá)HCO3-〕xkgx0.4第九十六頁，共一百一十五頁。3注意：〔1〕第一個24h補(bǔ)計算量的1/2。〔2〕配成0.1-0.2mol/LHCl，(1mol/L150ml+N.S1000ml或5%G.S1000ml濃度為0.15mol/L,滴速25-50ml/h)從中心靜脈輸入。〔3〕不宜過速糾正，不要求完全糾正，治療中測定尿氯。第九十七頁，共一百一十五頁。三、呼吸性酸中毒

一〕病因：1、疾病：支氣管痙攣、壓迫、異物。肺氣腫、水腫，氣胸、肺廣泛纖維化。心跳騶停等。2、治療不當(dāng)：麻醉過深、鉦靜劑用量過大、呼吸機(jī)使用不當(dāng)。第九十八頁，共一百一十五頁。二〕臨床表現(xiàn)：1、呼吸困難、頭疼、胸悶、乏力、紫紺。2、嚴(yán)重-血壓下降、譫妄、昏迷。第九十九頁，共一百一十五頁。三〕診斷：1、病史和臨床表現(xiàn)。2、血氣分析：PH↓Paco2↑HCO3-￣第一百頁，共一百一十五頁。四〕治療：1、盡快治療原發(fā)病、改善通氣