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文檔簡介
會計實操文庫3/3醫療器械經營備案憑證注銷申請表-模板一、企業基本信息企業名稱：[填寫企業全稱，務必與營業執照一致]統一社會信用代碼：[準確填寫18位統一社會信用代碼]法定代表人/負責人姓名：[填寫對應人員姓名]聯系電話：[填寫可隨時聯系到的電話號碼]注冊地址：[詳細填寫企業注冊地址，與營業執照地址一致]經營地址：[填寫實際開展醫療器械經營活動的地址]二、原備案憑證信息備案憑證編號：[填寫原醫療器械經營備案憑證編號]備案日期：[格式為XXXX年XX月XX日]有效期至：[格式為XXXX年XX月XX日]經營范圍：[按照原備案憑證上的經營范圍準確填寫，如：[具體醫療器械分類編碼及描述]]經營方式：[填寫零售、批發或批零兼營等經營方式]三、注銷原因（請勾選）企業終止經營醫療器械業務：[]企業依法被吊銷營業執照或其他許可證件：[]企業依法宣告破產：[]其他原因（請注明）：[在下方空白處簡要說明具體原因]四、聲明本企業鄭重聲明：本次申請注銷醫療器械經營備案憑證所提交的所有材料均真實、準確、完整，如有虛假，本企業愿意承擔相應的法律責任。法定代表人/負責人（簽字）：[簽字]企業蓋章：[加蓋企業公章]申請日期：XXXX年XX月XX日五、審批機關意見受理意見：經審查，申請材料[齊全/不齊全]，符合/不符合法定形式，本機關決定予以[受理/不予受理]。受理人（簽字）：[簽字]受理日期：XXXX年XX月XX日審核意見：經審核，[同意/不同意]注銷該醫療器械經營備案憑證。審核人（簽字）：[簽字]審核日期：XXXX年XX月XX日審批意見：[同意/不同意]注銷，準予/不準予注銷該醫療器械經營備案憑證。審批人（簽字）：[簽字
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