第九版美國胸科醫師協會抗栓與血栓防止實踐指南匯總非手術患者的VET防止非骨科手術的VET防止骨科手術患者的VET防止房顫的抗栓治療grade分級，1代表強烈推薦，2代表弱推薦，A代表高質量證據，B代表中檔質量證據，C代表低質量或極低質量證據第九版美國胸科醫師協會抗栓與血栓防止實踐指南匯總首先針對非手術患者的VET防止，與大家分享ACCP9在ACCP8基礎上新增和改動部分的摘要，供大家學習和參考。第九版美國胸科醫師協會抗栓與血栓防止實踐指南匯總2.3對于血栓形成風險(Table2)較高的急性住院患者，推薦使用低分子量肝素（LMWH）、低劑量普通肝素（LDUH）（每日2次或3次）或璜達肝癸鈉這些抗凝藥（推薦級別：1B級）進行血栓防止。2.4對于血栓形成風險較低(Table2)的急性住院患者，不推薦使用藥品或器械進行血栓防止（推薦級別：1B級）。ACCP9-非手術患者的VET防止ACCP9-非手術患者的VET防止2.7.1對于有出血或者高出血風險(Table3）的急性住院病人，我們不推薦使用藥品進行血栓防止。）（推薦級別：1B級）2.7.2對于血栓形成風險較高同時伴有出血且有大出血可能的急性住院患者，建議使用分級加壓襪（GCS）（推薦級別：2C級）或間歇充氣加壓裝置（IPC）（推薦級別：2C級）進行器械血栓防止，而不是不進行器械防止。當出血風險減少并且VET風險持續存在，我們建議藥品防止替代器械防止。（推薦級別：2B級）ACCP9-非手術患者的VET防止ACCP9-非手術患者的VET防止2.8對于接受初始血栓防止治療的急性住院患者，我們不建議在患者活動受限期過后或出院后繼續使用抗凝藥進行血栓防止（推薦級別：2B級）.3.2對于重癥患者，我們不建議常規進行DVT的超聲篩查。（推薦級別：2C級）ACCP9-非手術患者的VET防止3.4.3對于重癥患者，建議使用低分子量肝素（LMWH）或低劑量普通肝素（LDUH）進行血栓防止，優于不防止。（推薦級別：2C級）3.4.4對于出血且有大出血可能的（Table4）重癥患者，建議使用分級加壓襪（GCS）或間歇充氣加壓裝置（IPC）進行器械血栓防止，直至出血風險降為最低，（推薦級別：2C級）而不是不進行器械血栓防止。當出血風險減少，我們建議用藥品替代器械進行血栓防止。（推薦級別：2C級）ACCP9-非手術患者的VET防止ACCP9-非手術患者的VET防止4.2.1對于無其它VTE危險因素的門診腫瘤患者，不建議使用低分子量肝素（LMWH）或低劑量普通肝素（LDUH）進行血栓防止（推薦級別：2B級），也不推薦防止性使用維生素K拮抗劑（推薦級別：1B級）。

4.2.2對于有VTE風險但是出血風險較低的門診腫瘤患者，我們建議使用防止劑量的低分子量肝素（LMWH）或低劑量普通肝素（LDUH），優于不防止。（推薦級別：2B級）ACCP9-非手術患者的VET防止4.4對于留置中心靜脈導管的門診腫瘤患者，我們不建議使用低分子量肝素（LMWH）或低劑量普通肝素（LDUH）進行血栓防止（推薦級別：2B級），也不推薦防止性使用維生素K拮抗劑（推薦級別：2C級）。

5.1駐留在家或私人療養院的長久活動受限的患者，我們不建議常規進行血栓防止（推薦級別：2C級）。ACCP9-非手術患者的VET防止6.1.1對血栓形成風險較高的長途旅行者（涉及既往VTE，近期手術或者創傷，活躍的惡性腫瘤，妊娠，雌激素使用，高齡，活動受限，重度肥胖，已知凝血功效障礙），我們建議頻繁的移動，小腿肌肉鍛煉或者盡量坐靠過道的座位（推薦級別：2C級）。

ACCP9-非手術患者的VET防止6.1.2對血栓形成風險較高的長途旅行者（涉及既往VTE，近期手術或者創傷，活躍的惡性腫瘤，妊娠，雌激素使用，高齡，活動受限，重度肥胖，已知凝血功效障礙），我們建議在旅途中使用對的安裝的能在踝部提供15-30mmHg壓力的膝下分級加壓襪（GCS）（推薦級別：2C級）。對于其它長途旅行者我們不建議使用GCS（推薦級別：2C級）。

6.1.3對于長途旅行者，我們不建議使用阿司匹林或抗凝劑防止VTE（推薦級別：2C級）。ACCP9-非手術患者的VET防止7.1對于無癥狀血栓形成者（不涉及既往VTE史）我們不推薦長久每天使用器械或藥品進行血栓防止（推薦級別：1C級）。ACCP9-非手術患者的VET防止下面針對非骨科手術患者的VET防止，與大家分享ACCP9在ACCP8基礎上新增和改動部分的摘要。第九版美國胸科醫師協會抗栓與血栓防止實踐指南匯總3.6.1.對于接受腹腔-盆腔普通外科手術、且VTE發生風險極低（<0.5%；Rogers評分，<7；Caprini評分，0）的患者，除盡早下床活動外，我們不推薦予以特殊的藥品（1B級）或機械（2C級）性防止方法。3.6.2.對于接受腹腔-盆腔普通外科手術、且VTE發生風險較低（～1.5%；Rogers評分，7-10；Caprini評分，1-2）的患者，我們建議予以機械防止方法，首選間歇充氣加壓（IPC），優于不予以防止（2C級）。ACCP9-非骨科手術的VET防止3.6.3.對于接受腹腔-盆腔普通外科手術、且伴VTE中度風險（～3.0%；Rogers評分，10；Caprini評分，3-4）、但沒有大出血高度風險的患者，我們建議低分子肝素（LMWH）（2B級）、低劑量普通肝素（LDUH）（2B級）、或機械防止（首選IPC）（2C級），優于不予以防止。3.6.4.對于接受腹腔-盆腔普通外科手術、且伴VTE中度風險（3.0%；Rogers評分，>10；Caprini評分，3-4）、同時伴大出血高度風險或一旦出血后果十分嚴重的患者，我們建議予以機械防止（首選IPC）優于不予以防止（2C級）。ACCP9-非骨科手術的VET防止3.6.5.對于接受腹腔-盆腔普通外科手術、且伴VTE高度風險（～6.0%；Caprini評分，≥5）、但沒有大出血高度風險的患者，我們推薦LMWH（1B級）或LDUH（1B級）藥品防止優于不予以防止。我們建議在藥品防止的基礎上同時予以彈力襪（ES）或IPS等機械防止方法（2C級）。ACCP9-非骨科手術的VET防止3.6.6.對于VTE高度風險、因癌癥需要接受腹腔-盆腔手術、且沒有其它大出血高度風險的患者，我們建議予以LMWH延期藥品性防止（4周）優于限期防止（1B級）。闡明：對于重視門診醫藥費用的患者，如果延期防止的費用由患者自己負擔，他們可能更樂意接受限期防止，而不是延期防止。ACCP9-非骨科手術的VET防止3.6.7.對于接受腹腔-盆腔普通外科手術、且伴VTE高度風險、同時伴大出血高度風險或一旦出血后果十分嚴重的患者，我們建議予以機械防止（首選IPC）優于不予以防止，直到出血風險減少，再開始予以藥品防止（2C級）。3.6.8.對于接受普腹腔-盆腔普通外科手術、且伴VTE高度風險（6.0%；Caprini評分，≥5）、且有LMWH和普通肝素禁忌癥或沒有藥品供應、且沒有大出血高度風險的患者，我們建議予以低劑量阿司匹林（2C級）、磺達肝癸鈉、或機械防止（首選IPC）（2C級）優于不予以防止。ACCP9-非骨科手術的VET防止3.6.9.對于接受腹腔-盆腔普通外科手術的患者，我們不建議將下腔靜脈（IVC）過濾器作為VTE的初級防止方法（2C級）。3.6.10.對于接受腹腔-盆腔普通外科手術的患者我們不建議進行定時靜脈加壓超聲波檢查（VCU）（2C級）。ACCP9-非骨科手術的VET防止4.4.1.對于接受心臟外科手術、且術后解決不復雜的患者，我們建議予以機械防止（首選最優配備的IPC）優于不予以防止（2C級）或藥品防止（2 C級）。4.4.2.對于接受心臟外科手術、且因一項或多項非出血性手術并發癥延長住院時間的患者，我們建議在機械防止的基礎上增加LDUH或LMWH藥品防止（2C級）。ACCP9-非骨科手術的VET防止5.4.1.對于接受胸腔外科手術、VTE中度風險、手術期間沒有出血高度風險的患者，我們建議予以LDUH（2B級），LMWH（2B級）或機械防止,優選IPC（2C級）優于不予以防止。5.4.2.對于接受胸腔外科手術、VTE高度風險、手術期間沒有出血高度風險的患者，我們建議予以LDUH（1B級）或LMWH（1B級）優于不予以防止。另外，我們建議應在藥品防止的基礎上增加ES或IPC機械防止（2C級）。ACCP9-非骨科手術的VET防止5.4.3對于接受胸腔外科手術、且伴大出血高度風險的患者，我們建議予以機械防止（首選最優配備的IPC）優于不予以防止，直到出血風險減少，再開始予以藥品防止（2C級）。ACCP9-非骨科手術的VET防止6.4.1.對于接受開顱術的患者，我們建議予以機械防止（首選IPC）優于不予以防止（2C級）或藥品防止（2C級）。6.4.2.對于接受開顱術、且伴VTE極高度風險（如，因惡性腫瘤行開顱術）的患者，我們建議，一旦充足止血且出血風險減少，則在機械防止的基礎上增加藥品防止（2C級）。ACCP9-非骨科手術的VET防止7.4.1.對于接受脊柱手術的患者，我們建議予以機械防止（首選IPC）優于不予以防止（2C級），普通肝素（2C級）或LMWH（2C級）。7.4.2.對于接受脊柱手術、且伴VTE高度風險（涉及惡性腫瘤或前后聯合入路手術）的患者，我們建議，一旦充足止血且出血風險減少，則在機械防止的基礎上增加藥品防止（2C級）。ACCP9-非骨科手術的VET防止8.4.1.對于嚴重創傷的患者，我們建議予以LDUH（2C級），LMWH（2C級）或機械防止（首選IPC）（2C級）優于不予以防止。8.4.2.對于嚴重創傷、且伴VTE高度風險（涉及急性脊髓損傷、外傷性腦損傷和脊柱手術治療）的患者，我們建議，如果沒有下肢損傷的禁忌癥，則在藥品防止的基礎上增加機械防止（2C級）。ACCP9-非骨科手術的VET防止8.4.3.對于嚴重創傷、且有LMWH和LDUH禁忌癥的患者，如果沒有下肢損傷的禁忌癥，我們建議機械防止（首選IPC）優于不予以防止（2C級）。如果出血風險減少或肝素用藥的禁忌癥消失，我們建議增加LMWH或LDUH藥品防止（2C級）。8.4.4.對于嚴重創傷的患者，我們不建議將IVC過濾器作為VTE的初級防止方法（2C級）。8.4.5.對于嚴重創傷的患者，我們不建議定時進行VCU檢查（2C級）。ACCP9-非骨科手術的VET防止下面針對骨科手術患者的VET防止，與大家分享ACCP9在ACCP8基礎上新增和改動部分的摘要。第九版美國胸科醫師協會抗栓與血栓防止實踐指南匯總ACCP9-骨科手術患者的VET防止2.1.1.對于接受全髖關節轉置換（THA）或全膝關節矯形（TKA）的患者，我們建議使用下述抗栓藥品中的一種進行防止最少10至14天，：低分子肝素（LMWH）、磺達肝癸鈉、阿哌沙班、達比加群、利伐沙班、低劑量普通肝素（LDUH）、調節劑量維生素K拮抗劑（VKA）、阿司匹林（均為1B級），或間歇充氣加壓器械（IPCD）（1C級）。2.1.2.對于接受髖部骨折手術（HFS）的患者，我們建議使用下述抗栓防止藥品中的一種至少10至14天：LMWH、磺達肝癸鈉、LDUH、調節劑量VKA、阿司匹林（均為1B級）或IPCD（1C級）。2.2對于接受骨科大手術（THA、TKA、HFS）且接受LMWH作為藥品防止方法的患者，我們建議在術前12小時或以上開始用藥，或在術后12小時或以上開始用藥，而不是在術前4小時內或術后4小時內（1B級）。2.3.1.對于接受THA或TKA手術的患者，不管與否同時使用IPCD或治療時間多長，我們建議優先選用LMWH，可選其它替代辦法：磺達肝癸鈉、阿哌沙班、達比加群、利伐沙班、LDUH（均為2B級）、調節劑量VKA或阿司匹林（均為2C級）。ACCP9-骨科手術患者的VET防止2.3.1.對于接受THA或TKA手術的患者，不管與否同時使用IPCD或治療時間多長，我們建議優先選用LMWH，可選其它替代辦法：磺達肝癸鈉、阿哌沙班、達比加群、利伐沙班、LDUH（均為2B級）、調節劑量VKA或阿司匹林（均為2C級）。2.4.對于接受大型骨科手術的患者，我們建議抗栓防止延期至患者出院后，最長至術后35天，而不是僅10至14天（2B級）。ACCP9-骨科手術患者的VET防止2.5.對于接受大型骨科手術的患者，我們建議在住院期間予以抗栓藥品和IPCD的雙重防止（2C級）。闡明：我們建議只使用便攜式、電池供電的IPCD，方便能每天精確統計和報告住院和門診患者的配帶時間。應努力每天使用18小時以上。那些重視藥品防止和IPCD防止方法帶來的不良后果的患者，可能會回絕使用雙重防止方法。ACCP9-骨科手術患者的VET防止2.6.對于接受大型骨科手術且出血風險升高的患者，我們建議使用IPCD或不予以防止，而不是藥品治療（2C級）。闡明：我們建議只使用便攜式、電池供電的IPCD，方便能每天精確統計和報告住院和門診患者的配帶時間。應努力每天使用18小時以上。那些重視IPCD帶來的不便和不適且輕視藥品帶來的出血的小幅度絕對風險的患者，當只有一項出血風險出現（特別是持續使用抗血小板藥品）的狀況下，選擇藥品防止血栓形成優于IPCD。ACCP9-骨科手術患者的VET防止2.7.對于接受大型骨科手術且回絕或不配合藥品注射或使用IPCD的患者，我們建議使用阿哌沙班或達比加群（如果沒有阿哌沙班或達比加群，能夠用利伐沙班或劑量調節VKA替代），而不是其它形式的防止方法（均為1B級）。2.8.對于接受大型骨科手術伴出血風險升高或對于藥品和機械抗栓防止都有禁忌癥的患者，我們不建議植入下腔靜脈過濾器（IVC）作為初級防止（2C級）。。ACCP9-骨科手術患者的VET防止2.9.對于接受骨科大手術后沒有癥狀的患者，我們建議在出院前不要進行多普勒超聲波或復式超聲篩查（DUS）（1B級）3.0.對于需要下肢制動的單純下肢損傷的患者，我們建議不予以防止（2C級）。4.0.對于沒有VTE史的膝關節鏡檢查患者，我們建議不予以抗栓防止（2B級）。ACCP9-骨科手術患者的VET防止最后針對房顫抗栓治療，與大家分ACCP9在ACCP8基礎上新增和改動部分的摘要。第九版美國胸科醫師協會抗栓與血栓防止實踐指南匯總2.1非風濕性房顫（AF）患者2.1.8AF患者，涉及陣發性AF患者，如果他們的卒中風險低（例如，CHADS2=0分），我們建議不進行抗栓治療（2B）。如果患者一定要選擇抗栓治療，建議使用阿司匹林（75mg—325mg，1/日），而不是口服抗凝藥（OAC）或阿司匹林+氯吡格雷（2B）注：CHADS2：

C=Congestive

heart

failure,H=Hypertension,

A=Age

≥

75

years,

D=Diabetes

mellitus,

S=prior

Stroke

or

transient

ischemic

attackACCP9-房顫的抗栓治療2.1.9

AF患者，涉及陣發性AF患者，如果卒中風險中度（CHADS2=1分）的話，推薦口服抗凝藥（OAC)治療(1B）。建議OAC治療，而不是阿司匹林（75-325mg，1/d）或阿司匹林+氯吡格雷聯合治療。（2B）

不耐受或不樂意選擇OAC治療的患者（而不僅僅是考慮出血），建議阿司匹林+氯吡格雷聯合治療，而不是只服用阿司匹林（2B）。ACCP9-房顫的抗栓治療2.1.10

AF患者，涉及陣發性AF患者，如果卒中風險高危（CHADS2≥2分）的話，推薦口服抗凝藥（OAC）治療(1A）。建議OAC治療，而不是阿司匹林（75-325mg，1/d）或阿司匹林+氯吡格雷。（1B）

不耐受或不樂意選擇OAC治療的患者（而不僅僅是考慮出血），建議阿司匹林+氯吡格雷聯合治療，而不是只服用阿司匹林（2B）ACCP9-房顫的抗栓治療2.1.11

AF患者，涉及陣發性AF患者，推薦OAC治療(涉及2.1.9；2.1.10，除外2.2；3.1；3.2；3.3）。建議達吡加群治療，150mg，2/d，而不是調節劑量的VKA治療（INR

2~3）。（2B）

注：達吡加群重要是通過腎臟排出。未進行研究，嚴重腎功效受損（預計的肌酐去除率≤30

ml/min）患者禁用。醫生應當注意達吡加群沒有解毒藥。ACCP9-房顫的抗栓治療2.2

AF+MS(二尖瓣狹窄)患者2.2

AF+MS患者，推薦調節劑量的VKA（目的INR范疇

2.0-3.0）治療，而不是不治療、不是單用阿司匹林（ASA）治療（75-325

mg，1/日），也不是ASA+氯吡格雷（1B）。不適合或選擇不用調節劑量的VKA治療（不只是考慮大出血問題），推薦聯合ASA+氯吡格雷，而不是單用ASA（75-325

mg,1/日）（1B）ACCP9-房顫的抗栓治療3.1

AF+穩定冠心病CAD患者3.1

AF+穩定CAD患者（例如，先前沒患過急性冠脈綜合征ACS），患者選擇口服抗凝藥OAC，我們推薦劑量調節的VKA單獨治療（目的INR范疇

2.0-3.0），而不是聯合應用劑量調節的VKA+ASA（2C）ACCP9-房顫的抗栓治療3.2

AF及放置冠脈支架患者3.2

AF患者，卒中高危（例如，CHADS2≥2分），金屬裸支架（BMS）植入后1個月或藥品洗脫支架（DES）后3-6個月，建議三聯治療（例如，VKA+ASA+氯吡格雷），而不是雙重抗血小板治療（例如，ASA+氯吡格雷）（2C）。

三聯治療一段時間后，建議VKA（目的INR范疇

2.0-3.0）+一種抗血小板藥，而不是單用VKA（2C）。

支架后12個月，抗栓治療建議同AF+穩定CAD患者（見3.1）。

ACCP9-房顫的抗栓治療3.2AF患者，卒中低-中度風險（CHADS2=0，或1），支架（BMS或DES）后12個月內，建議雙聯抗血小板治療，而不是三聯治療（2C）。12個月后，建議同AF+穩定CAD患者（見3.1）

注：

患者如果患者卒中風險非常高，且出血風險低，可能選擇三重治療，而不是雙重抗血小板治療。其它因素，也可能影響治療的選擇，要考慮出現風險，以及額外的non-CHADS2卒中危險因素(見2.1.12)。ACCP9-房顫的抗栓治療3.3AF并未進行冠脈內支架置入的ACS患者3.3AF患者，卒中中到高危（即CHADS2評分≥1），發生了急性冠脈綜合征而未進行冠脈內支架置入的，建議在頭12個月用劑量調節的VKA治療(INR2.0-3.0)+一種抗血小板治療，而不用雙聯抗血小板治療（即阿司匹林和氯吡格雷）或三聯治療（即華法林、阿司匹林和氯吡格雷）（2C）。12個月后，抗栓治療建議同AF+穩定CAD患者（見3.1）。ACCP9-房顫的抗栓治療3.3AF患者，卒中低危（即CHADS2評分=0）建議雙聯抗血小板治療（如阿司匹林+氯吡格雷）而不用劑量調節的VKA(INR2.0～3.0)加一種抗血小板治療或三聯治療（即華法林、阿司匹林和氯吡格雷）（2C）。在頭12月后，抗栓治療建議同AF+穩定CA